常用血液成分慢性貧血的輸血輸血不良反應背景急性失血的輸血自體輸血目錄24935>輸血是產(chǎn)科治療的重要組成部分。>

妊娠合并慢性貧血和急性失血是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦患病和死亡的主要原因。與輸血相關(guān)的產(chǎn)科死亡案例中，絕大多數(shù)通過早

發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是可以避免的。背景▲目前，在產(chǎn)科輸血治療中，關(guān)于備血時機、血液制

品選擇、輸注指征和劑量、特殊情況的輸血以及輸

血反應的識別防治等存在認知不清楚、應用不規(guī)范

的問題?！竟沧R參考了國內(nèi)外最新的指南和臨床研究，并

通過三輪德爾菲法(Delphi

法)專家意見調(diào)查及多

次討論制訂。采用目前國際上廣泛使用的推薦分級

的評估、制訂與評價(GRADE)

劃分推薦等級。為讀者服務為作者服務為全國圍產(chǎn)醫(yī)學工作者服務背景血液制品制備及特點紅細胞成分全血與體內(nèi)循環(huán)血液成分基本一致，采集后隨保存期延長，血小板及不穩(wěn)定凝血因子逐漸失去生物學活性懸浮紅細胞400ml全血制備為2U,含血紅蛋白約45g,紅細胞壓積0.50~0.65去白細胞懸浮紅細胞去除幾乎所有白細胞，降低非溶血性發(fā)熱反應和病毒(巨細胞病毒、人類T淋巴細胞白血病病毒I型/Ⅱ型等)感染風險洗滌紅細胞去除了全血中98%以上的血漿和部分非紅細胞成分，可降低過敏、非溶血性發(fā)熱反應等輸血不良反應風險血漿成分新鮮冰凍血漿全血采集后18h以內(nèi)(最好6~8h內(nèi))分離制備，

-20℃以下保存，含全部的凝血因子，纖維蛋白原2~4g/L普通冰凍血漿新鮮冰凍血漿保存1年后或全血采集18h后分離的血漿，缺乏不穩(wěn)定的凝血因子(V、VⅢ因子)去冷沉淀血漿/冷上清新鮮冰凍血漿提取過冷沉淀后的剩余血漿，缺乏I、Ⅲ、XⅢ因子及血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白冷沉淀新鮮冰凍血漿1~6℃融化后，提取冷不溶解物質(zhì)，主要含Ⅲ及XⅢ因子、血管性血友病因子、纖維蛋白原、纖維結(jié)合

蛋白血小板成分單采血小板采用血細胞分離機從單個獻血者循環(huán)血液中采集，血小板含量≥2.5×101/治療量，輸注1個治療量通常提升血小板

(20~30)×10°/L濃縮血小板由全血分離制備，200ml全血制備為1U,含血小板2.0×101?/袋。12U濃縮血小板的血小板含量相當于1個治療量單采血小板的血小板含量▲常用血液成分的制備及特點見表1?！扑]意見1:產(chǎn)科輸血時，紅細胞類優(yōu)選去白細胞制劑，血漿優(yōu)選新鮮冰凍血漿。(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)表

1

常用血液成分的制備及特點-7二、常用血液成分1.紅細胞成分：紅細胞成分用于提高血紅蛋白(Hb)

水平，增加血液攜氧能力，緩解組織缺氧引起的臨床癥狀。產(chǎn)科輸血優(yōu)先選擇去白細胞懸浮紅細胞，以減少非溶血性發(fā)熱反應、血小板輸注無效和白細

胞帶來的病毒感染風險。2.血漿成分：血漿成分用于補充凝血因子，常見血漿成分見表

1。產(chǎn)科輸血建議選擇新鮮冰凍血漿，因其含全部的凝血因子及纖維蛋白原。每100毫升新鮮冰凍血漿能使成年人凝血因子增加2%~3%,

通常成人輸注劑量為10~20ml/kg

,建議根據(jù)臨床情況和實驗室凝血功能檢測結(jié)果綜合決定?！涑恋碇饕w維蛋白原、血管性血友病因子(vWF)、纖維結(jié)合蛋白、VⅢ及XⅢ因子，主要用于纖維蛋白原缺乏和無特異性濃縮制劑時相應凝血因子缺乏。二、常用血液成分血液成分紅細胞血漿、血小板常規(guī)輸注速度取血后盡快開始輸注，最初15min:1~2ml/min,隨后以患者能承受的最快速度，約4ml/min(240ml/h),并于4h內(nèi)完成取血后盡快開始輸注，最初15min:2~5ml/min,隨后以患者能耐受的最快速度或300ml/h4.血液成分的輸注速度：血液成分的常規(guī)輸注速度見表2。但需要注意，發(fā)生產(chǎn)科出血時，血液成分應根據(jù)患者失血的情況加快輸注，不應拘泥于常規(guī)輸注速度。3.血小板成分：血小板成分主要用于糾正血小板數(shù)量或功能不足導致的出血。二、常用血液成分表

2

血液成分的常規(guī)輸注速度I4-6l▲推薦意見2:剖宮產(chǎn)術(shù)前、有出血高危因素、不規(guī)則抗體陽性或稀有血型的產(chǎn)婦應提前備血。

(強推薦，證據(jù)質(zhì)量低)▲推薦意見3:急性失血的紅細胞輸注指征：根據(jù)出血及止血情況綜合考慮，Hb>100g/L

時通

常不需要輸血；出血已控制且排除后續(xù)出血風險時目標設(shè)為Hb<70g/L

;出血尚未控制、不能排除后續(xù)出血風險等情況下，可維持更高的Hb

水平。(強推薦，來自指南)▲推薦意見4:急性失血的血漿輸注指征：凝血酶原時間、部分凝血活酶時間>1.5倍正常值且持續(xù)出血；血栓黏彈性試驗結(jié)果中CT

值延長；血栓彈力圖顯示R值延長；輸注紅細胞6~8U

后仍

繼續(xù)出血；出血超過血容量的40%;胎盤早剝、羊水栓塞、臨床懷疑彌散性血管內(nèi)凝血的患者應

考慮盡早輸注。通常輸注劑量為10~20ml/kg

。(強推薦，來自指南)三、急性失血的輸血▲推薦意見5:急性失血的冷沉淀輸注指征：持續(xù)出血且纖維蛋白原小于2g/L;血栓彈力圖顯示K值延長、α角縮小并伴有明顯出血。(強推薦，來自指南)▲推薦意見6:急性失血的血小板輸注指征：產(chǎn)后出血未控制時血小板計數(shù)<75×109/L或床邊快速檢測結(jié)果表明血小板功能受損時；對于出血已控制且后續(xù)出

血風險小的患者在血小板計數(shù)<50×109/L時可考慮輸注。(強推薦，來自指南)▲產(chǎn)科急性失血的高危因素主要包括異位妊娠、胎盤異常、產(chǎn)道異常、產(chǎn)后宮縮乏力和凝血功能障礙等。鑒于產(chǎn)科患者的特殊性，對孕期血型抗體管理、備血建議、產(chǎn)科急

性失血的輸血指征、劑量，以及大量出血的輸血管理推薦如下。三、急性失血的輸血1.孕期血型抗體管理：建議在孕12、28和36周左右分別進行血型特殊抗體篩查。對血型特殊抗體篩查陽性者，需進行抗體鑒定并定期監(jiān)測抗體效價(孕28周前1次/月，孕28周后根據(jù)血型抗體的性質(zhì)和效價高低1~4次/月)。2.備血建議：對于剖宮產(chǎn)術(shù)前及有其他出血高危因素孕產(chǎn)婦的備血建議見表3。3.輸血指征、劑量：結(jié)合國內(nèi)行業(yè)標準及規(guī)范，參考國內(nèi)外相關(guān)指南，對產(chǎn)科輸血的指征和劑量建議見表4。臨床情況備血建議剖宮產(chǎn)術(shù)前有出血高危因素(如胎死宮內(nèi)、胎盤植入性病變、妊娠合并血小板減少等)

預計出血超過1個自身血容量或合并血小板減少不規(guī)則抗體陽性或稀有血型者紅細胞懸液2U增加紅細胞懸液備血劑量4~6U,同時備血漿制劑增加備單采血小板1個治療量分娩前或手術(shù)前提前1~3d備血，建議積極采用自體輸血等血液保護技術(shù)三、急性失血的輸血表3

出血高危孕產(chǎn)婦備血建議血液成分輸注指征輸注劑量紅細胞成分①血壓穩(wěn)定、休克已糾正或出血已控制但不能排除后續(xù)出血風險，2U懸浮紅細胞可使60kg成人Hb提升約10g/L;患者未出輸注的臨界值可設(shè)為Hb<80g/L;現(xiàn)活動性出血時，可參考該方式計算用量，但當出現(xiàn)活動②對出血已控制且排除后續(xù)出血風險時輸注的臨界值設(shè)為Hb<

性出血時，應綜合考慮失血量、失血速度及組織缺氧情況70

g/L;③對于出血尚未控制或有持續(xù)出血風險者，可根據(jù)出血情況及止血效果，維持更高的Hb水平；④術(shù)前貧血、低蛋白血癥、術(shù)前心肺功能不全者，需將Hb維持在更高水平血漿①凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間>1.5倍正常值且持續(xù)出血；建議輸注新鮮冰凍血漿10~20mlkg直至臨床止血或獲得凝②血栓黏彈性試驗結(jié)果中CT值延長；血試驗結(jié)果以助后續(xù)判斷③血栓彈力圖顯示R值延長；④輸注紅細胞6~8U后仍繼續(xù)出血；⑤出血超過血容量的40%;⑥胎盤早剝、羊水栓塞、臨床懷疑彌散性血管內(nèi)凝血的患者應考慮盡早輸注冷沉淀

①如果持續(xù)出血且纖維蛋白原<2g/L;冷沉淀凝血因子通常成人每5~10千克體重輸注2U,按實際②血栓彈力圖顯示K值延長、α角縮小并伴有明顯出血時

體重及預期增加的纖維蛋白原計算用量血小板成分①產(chǎn)后出血未控制時血小板計數(shù)<75×10°L或床邊快速檢測結(jié)果1個治療量預計可提升血小板計數(shù)(20~30)×10°/L;建議輸

表明血小板功能受損時；注1個治療量后，根據(jù)后續(xù)的出血情況及試驗結(jié)果再評估

②對于出血已控制且后續(xù)出血風險小的患者可在血小板計數(shù)<50×10°/L時考慮輸注注：評估產(chǎn)科患者血容量的丟失不應僅限于實驗室指標，需綜合考慮孕期血液生理性稀釋及失血過程的特點，如評估紅細胞的輸注需注

意

Hb在血容量丟失早期為等容性丟失，血液濃縮可能導致

Hb

假性偏高，而大量失血補液后需考慮凝血因子消耗、稀釋導致的凝血功能障

礙；Hb:血紅蛋白(hemoglobin)三、急性失血的輸血表

4

各種血液成分的輸注指征和劑量4.大量出血的輸血管理：目前大量出血的管理分為大量出血標準化方案(MTP)和目標導向

的輸血方案(TTP)。目前，MTP大都借鑒創(chuàng)傷

領(lǐng)域的研究成果，產(chǎn)后大出血的循證醫(yī)學證據(jù)較少。臨床資料，紅細胞、血漿、血小板輸注的比例為1:1:0.5,血小板輸注比例偏低。不同國家、地區(qū)、醫(yī)院MTP

不同，三、急性失血的輸血>目前大多數(shù)方案推薦紅細胞、血漿、血小板

達到類似全血的比例(1:1:1),如按國內(nèi)

血液成分劑量，則為紅細胞10U、新鮮冰凍

血漿1000ml、血小板1個治療量的比例輸注。隨著實驗室和床旁檢測技術(shù)的發(fā)展和

應用，目前更推薦TTP(即“缺什么補什么”),根據(jù)患者具體情況和實驗室檢測結(jié)

果補充相應血液制品。三、急性失血的輸血▲因孕產(chǎn)婦血液生理性稀釋，以及分娩和手術(shù)的出血風險等因素，國際上孕期貧血的診斷標準為：早孕期Hb<110g/L,

中、晚孕期Hb<105g/L,產(chǎn)后Hb<100g/L

。

為維持胎兒的生長發(fā)育，慢性貧血的孕婦應盡量維持相對較高的Hb

水平?！鴮τ诤喜⑷辫F性貧血者，應在孕前適當補充鐵劑、葉酸，如Hb<60g/L建議輸血，Hb在60~70g/L

時應根據(jù)孕婦的心臟功能、手術(shù)與否做出輸血決策。▲對于合并缺鐵性貧血者，應在孕前適當補充鐵劑、葉酸，如Hb<60g/L建議輸血，Hb

在60~70g/L▲時應根據(jù)孕婦的心臟功能、手術(shù)與否做出輸血決策。對于合并地中海貧血者，加強營養(yǎng)，積極避免妊娠

并發(fā)癥，孕期可適當補鐵，但需監(jiān)測Hb

、血清鐵、血清鐵蛋白并適時調(diào)整劑量，必要時輸血，治療目標

為維持Hb>80g/L

。

重型地中海貧血患者孕期Hb

多低于60g/L,需少量多次輸血治療，中間型地中海貧

血患者孕期Hb多為60~80g/L,可根據(jù)患者臨床情況評估是否需要輸血。四、慢性貧血的輸血四、特殊情況的輸血?！扑]意見7:需即刻輸血挽救患者生命時，通常選用ABO

同型或O

型RhD陽性/陰性紅細胞成分、ABO同型或AB型RhD陽性/陰性血漿，需注意異型輸血有發(fā)生溶血性輸血反應的風險。(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)▲推薦意見8:RhD陰性孕產(chǎn)婦輸紅細胞首選ABO

同型、次選ABO

主側(cè)相合的RhD陰性成分，輸血漿和血小板首選RhD陰性成分、次選RhD陽性成分。危及生命但血液緊缺的情況下，可采取相容性輸血方案

。(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)▲推薦意見9:血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦應選擇輸注相應抗原陰性的紅細胞成分。如在緊急情況下，抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時，可采取交叉配血相合性輸注。(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)四、慢性貧血的輸血1.急診搶救：世界衛(wèi)生組織推薦急診輸血分為三類：普通急診(3h)、非常緊急(1h)、異常緊急(15min),均以輸血實驗室收到標本開始計時。各醫(yī)院可根據(jù)自己不同的臨床情況制定自己的方案并定期演練。輸血

嚴重危害(SHOT)報告了2021年179例供血延遲導致9例患者死亡和7例患者傷害事件。對于危及生命

的出血，不應延誤輸血。異常緊急輸血方案適用于需即刻輸血挽救患者生命的情況，通常選用ABO

同型或O

型RhD陽性/陰性紅細胞成分、ABO

同型或AB

型RhD陽性/陰性血漿。需注意異型輸血有發(fā)生溶血

性輸血反應的風險。2.RhD陰性孕產(chǎn)婦：首選ABO

同型、次選ABO

主側(cè)相合的RhD陰性紅細胞成分。輸血漿和血小板首選RhD陰性成分、次選RhD陽性成分。相容性輸血方案(適用于危及生命但血液緊缺的情況)如下：四、慢性貧血的輸血(1)紅細胞成分：RhD抗原陰性紅細胞不能滿足供應，且輸注紅細胞是唯一選擇時，在緊急挽救生命時，可考慮輸注ABO

同型或相容性的RhD

陽性紅細胞。輸注時應注意短期足量，避免反復多次。(2)血漿、血小板成分：血漿和冷沉淀可選擇ABO

同型或配合型血液(RhD

血型不限)。血小板在ABO

同型或配合的情況下，首選RhD陰性(通常情況下很難獲得)、次選RhD陽性成分。不同ABO血型受血者各

血液成分選擇的基本原則見表5。受血者血型紅細胞血漿/血小板A型首選A型，次選O型首選A型，次選AB型B型首選B型，次選O型首選B型，次選AB型O型O型首選O型，次選AB型AB型首選AB型，次選O型AB型表5

不同ABO血型受血者各血液成分選擇的基本原則四、慢性貧血的輸血3.血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦：應進行抗體鑒定明確不規(guī)則血型抗體的性質(zhì)，并選擇輸注相應抗原陰性的紅細胞成分。如在緊急情況下，抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時，可采取交叉配血相合輸注。4.不相合輸血方案：孕產(chǎn)婦因大出血危及生命需緊急輸血，且輸注紅細胞是唯一選擇時，為挽救生命，可考慮情況輸注不規(guī)則抗體對應抗原陽性紅細胞成分。輸注過程應密切觀察，知情同意及處理同RhD

陰性孕婦的相容性輸血方案。四、慢性貧血的輸血▲推薦意見10:推薦預期出血量較大(可能超過自身血容量20%或>1000ml)

或存在出血危險因素的孕產(chǎn)婦、術(shù)前Hb水平低、血型罕見、存在多種抗體、拒絕輸注異體血

液的孕婦，可使用回收式自體輸血。(強推薦，證據(jù)質(zhì)量低)目前大量研究證明產(chǎn)科患者

使用回收式自體輸血是安全有效的。該技術(shù)被多個指南推薦用于產(chǎn)科出血的高危產(chǎn)婦。自體輸血分為以下3種。1.回收式自體輸血：國內(nèi)外剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血實際應用已近萬例，寧波市一

家醫(yī)院2011年5月至2019年12月已經(jīng)實施超過2000例，未見直接相關(guān)的并發(fā)癥報道。北京市一家醫(yī)院一項對116例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的隨機對照研究也證實了回收式自體

輸血的安全性和有效性。回收式自體輸血通常推薦用于預期出血量較大(可能超過自身血容量20%或>1000ml)或存在出血危險因素的孕產(chǎn)婦、術(shù)前Hb

水平低、血型罕見、存在多種抗體、拒絕輸注異體血液的孕婦。五、自體輸血▲對于RhD陰性的孕產(chǎn)婦，無抗-D

抗體，若胎兒臍帶血為RhD

陽性(或未知),在自體血回輸后，建議注射不低于1500IU的抗RhD免疫球蛋白。2.儲存式自體輸血：適用于血液供應緊張時或為稀有血型患者(如RhD

陰性等)或存在不規(guī)則抗體患者供血。3.稀釋式自體輸血：因孕婦存在高血容量和稀釋性貧血，不推薦該技術(shù)在產(chǎn)科應用?！枰⒁獾氖牵泽w血在室溫保存下時間不能超過4h。預計不能在4h內(nèi)完成回輸，應將血液保存在專用的紅細胞儲存箱內(nèi)，并在24h內(nèi)完成輸注。五、自體輸血▲輸血既可挽救患者的生命，但又可能因輸血反應致患者損傷甚至死亡。醫(yī)務

人員應能正確識別輸血不良反應類型并

及時處理。常見輸血不良反應的識別及

防治見表6。六、輸血不良反應類型急性輸血不良反應(<24h):免疫性病因臨床表現(xiàn)預防/治療方法急性溶血性輸血反應紅細胞不相容

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血紅蛋白尿、低血壓、停止輸血；補液及應用利尿劑，維持患者伴少尿的腎功能衰竭、出血尿流率>1ml/(kg·h);鎮(zhèn)痛藥；低血壓患者(彌散性血管內(nèi)凝血表現(xiàn))、

應用升壓藥背部疼痛、沿輸注靜脈走行的局部疼痛、焦慮非溶血性發(fā)熱反應血液儲存過程中白細胞釋放的可溶性細胞因子或針對獻血者白細胞的抗體發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐輸注少白細胞血液；曾多次發(fā)生發(fā)熱反應者，

輸血前可使用退熱劑(對乙酰氨基酚，不用阿司匹林)過敏性輸血不良反應針對獻血者血漿蛋白的抗體(極少見，低血壓、蕁麻疹、血管性水腫、停止輸血；靜脈補液，腎上腺素，抗組胺藥包括IgA、結(jié)合珠蛋白、C4)

支氣管痙攣、哮鳴音、腹痛糖皮質(zhì)激素，β,受體激動劑；對于有輸血過敏史患者，輸血前半小時可使用抗組胺