中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）2023/12/101前言2012年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，成人血清總膽固醇平均4.5mmol/l，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯平均1.38mmol/l，高TG血癥的患病率13.1%；高密度脂蛋白膽固醇平均1.19%，低HDL-C血癥的患病率33.9%。中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率到達(dá)40.4%，較2002年呈大幅度上升。以LDL-C或TC升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素；降低LDL-C水平可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。鼓勵(lì)民眾采取健康的生活方式，是防治血脂異常和ASCVD的基本策略；對(duì)血脂異?；颊?，防治工作重點(diǎn)是提高血脂異常的知曉率、治療率和控制率。2023/12/102目錄血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)項(xiàng)目血脂合適水平和異常切點(diǎn)血脂異常分類(lèi)血脂異常篩查總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常治療原則治療性生活方式改變調(diào)脂藥物治療血脂異常治療的其他措施特殊人群血脂異常的管理2023/12/1031血脂與脂蛋白血脂是血清中的膽固醇、TG和類(lèi)脂（如磷脂）等的總稱(chēng)，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG.在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在；TG是甘油分子中的3個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必須與特殊的脂蛋白即載脂蛋白（apolipoprotein,Apo）結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。2023/12/1042023/12/1052023/12/106LDLLDL由VLDL和IDL轉(zhuǎn)化而來(lái)（其中的TG經(jīng)酯酶水解后形成LDL），LDL顆粒中含膽固醇約50%，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱(chēng)為富含膽固醇的脂蛋白。單純性高膽固醇血癥時(shí)，膽固醇濃度的升高與血清LDL-C水平呈平行關(guān)系。LDL中的載脂蛋白95%以上為ApoB100.LDL將膽固醇運(yùn)送到外周組織，大多數(shù)LDL是由肝細(xì)胞和肝外的LDL受體進(jìn)行分解代謝。2023/12/107HDLHDL主要由肝臟和小腸合成。HDL是顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的載脂蛋白以ApoA1為主。HDL將膽固醇從周?chē)M織（包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過(guò)程稱(chēng)為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。2023/12/108非-HDL-C非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的膽固醇綜合，計(jì)算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C作為ASCVD及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療的次要目標(biāo)，適用于TG水平在2.3-5.6mmol/L時(shí)，LDL-C不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體。國(guó)際上有血脂指南建議將非-HDL-C列為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)。2023/12/1092血脂檢測(cè)項(xiàng)目臨床上血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為T(mén)C、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂項(xiàng)目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注。2023/12/1010LDL-C膽固醇占LDL比重的50%左右，故LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL被修飾成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷增多、融合，構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。動(dòng)脈粥樣硬化病理雖表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)特征，但LDL很可能是這種慢性炎癥始動(dòng)和維持的基本要素。2023/12/1011HDL-C與ApoA1HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。運(yùn)動(dòng)和少量飲酒會(huì)升高HDL-C。HDL-C顆粒的蛋白質(zhì)成分即載脂蛋白約占50%，蛋白質(zhì)中ApoA1約占65-75%，所以血清Apo-A1可反映HDL水平。2023/12/10123血脂合適水平和異常切點(diǎn)強(qiáng)調(diào)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)人群。2023/12/10134血脂異常的分類(lèi)病因分類(lèi)

繼發(fā)性高脂血癥

肥胖、糖尿病、腎病、甲減

原發(fā)性高脂血癥

不良生活方式、基因突變臨床分類(lèi)

高膽固醇血癥

高TG血癥

混合型高脂血癥

低HDL-C血癥2023/12/10145血脂異常的篩查建議20-40歲成年人至少每5年測(cè)量1次血脂；建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年監(jiān)測(cè)血脂；ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定一次血脂。因ASCVD住院患者，應(yīng)在入住時(shí)或入院內(nèi)24h內(nèi)檢測(cè)血脂。2023/12/10156總體心血危險(xiǎn)評(píng)估已診斷ASCVD患者直接列為極高危人群：符合以下條件之一者直接列為極高危人群：

①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）

②1.8mmol/L(70mg/dl)≤LDL-C≤4.9mmol/L且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。對(duì)10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡＜55歲的人群，本指南增加了進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)評(píng)估的建議。2023/12/10162023/12/10177血脂異常的治療原則1.臨床上應(yīng)根據(jù)特體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療。2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值。4.LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線值在目標(biāo)值以?xún)?nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。5.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類(lèi)藥物。起始宜用中等強(qiáng)度他汀。2023/12/10182023/12/1019他汀療效6%效應(yīng)

每種他汀的起始劑量均有良好的調(diào)脂療效，而將他汀劑量增倍時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%。建議起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，如膽固醇不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)用。2023/12/1020TG＞1.7mmol/L，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。若TG輕中度升高（2.3-5.6mmol/L），可在他汀基礎(chǔ)上加用貝特類(lèi)、高純度魚(yú)油制劑。TG＞5.8mmol/L，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物（貝特類(lèi)、高純度魚(yú)油制劑或煙酸）。HDL-C＜1mmol/L者，主張控制飲食和改善生活方式。2023/12/1021飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。良好的生活方式包括堅(jiān)持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。2023/12/10228治療性生活方式改變?cè)跐M(mǎn)足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量；合理選擇各營(yíng)養(yǎng)要素的構(gòu)成比例；控制體重，戒煙，限酒；堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)。2023/12/10232023/12/10249調(diào)脂藥物治療他汀類(lèi)藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦中等強(qiáng)度的他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。2023/12/1025降膽固醇藥物

他汀類(lèi)

膽固醇吸收抑制劑

普羅布考

膽酸螯合劑

其他調(diào)脂藥降TG藥物

貝特類(lèi)

煙酸類(lèi)

高純度魚(yú)油制劑新型調(diào)脂藥物

微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑

載脂蛋白B100合成抑制劑

PCSK9抑制劑2023/12/1026他汀類(lèi)3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外還可抑制VLDL合成。他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。2023/12/1027他汀類(lèi)藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD患者。他汀類(lèi)可使TG水平降低7%-30%，HDL-C水平升高5%-15%。2023/12/1028膽固醇治療研究者協(xié)作組（CTT）分析結(jié)果表明，在心血管危險(xiǎn)分層不同的人群中，他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)減少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見(jiàn)增加。2023/12/1029不同種類(lèi)與劑量的他汀降低LDL-C幅度2023/12/1030他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率0.5-3%，呈劑量依賴(lài)性。

ALT和/或AST升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以?xún)?nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)次處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類(lèi)藥物應(yīng)用禁忌證。2023/12/1031他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)肌肉相關(guān)不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約10-12%，屬他汀類(lèi)效應(yīng)。他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過(guò)性，發(fā)生概率不高。其他不良反應(yīng)包括頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。2023/12/1032膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVE-IT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布能夠進(jìn)一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對(duì)改善慢性腎臟疾?。⊿KD）患者的心血管疾病預(yù)后均有良好作用。2023/12/1033普羅布考普羅布考通過(guò)滲入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過(guò)非受體途徑被清楚。常用劑量0.5g，2次/日。主要適用于高膽固醇血癥，尤其是HoFH及黃色素瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。室性心律失常、QT間期延長(zhǎng)、血鉀過(guò)低禁用。2023/12/1034膽酸螯合劑堿性陰離子交換樹(shù)脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸膽固醇的重吸收?？紒?lái)烯胺考來(lái)維綸絕對(duì)禁忌：異常β脂蛋白血癥和血清TG>4.5mmol/l。2023/12/1035脂必泰一種紅曲與中藥的復(fù)合制劑。多廿烷醇甘蔗中提純的一種含有8種高級(jí)脂肪伯醇的混合物。2023/12/1036貝特類(lèi)通激活過(guò)氧化物酶體增值物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。煙酸類(lèi)維生素B3高純度魚(yú)油制劑ω-3脂肪酸