麻醉解剖學麻醉解剖學(上下肢)境界與分區(qū)表面解剖：體表標志、體表投影具體解剖：神經、血管麻醉解剖學(上下肢)上肢麻醉解剖學(上下肢)

體表標志：肩部:肩部的最高骨點為肩峰，沿肩峰向前內可摸到鎖骨全長，向后內可觸及肩胛岡。在鎖骨中、外1/3交界處的下方2.5cm處，向后外可觸及喙突。臂部:臂前面的縱行隆起為肱二頭肌，其內外側分別為肱二頭肌內、外側溝。自內上向外下呈螺旋形走行的淺溝即橈神經溝，有橈神經及其伴行的血管通過。麻醉解剖學(上下肢)肘部：內、外側最突出的骨性突起為肱骨內、外上髁，肘后最顯著的骨性突起為尺骨鷹嘴。屈肘時，在肘前方可捫到肱二頭肌腱。手部：腕的橈側可摸到橈骨莖突，尺側偏后方可見尺骨頭，其遠側的突起為尺骨莖突。腕前面可見三條縱行腱隆起：近中線者為掌長肌腱，其橈側為橈側腕曲肌腱，尺側者為尺側腕屈肌腱。當拇指充分伸展時，在腕后區(qū)外側部可見一淺凹，即解剖學“鼻煙壺”，其橈側界為拇長展肌腱和拇短伸展肌腱，尺側界為拇長伸肌腱。近側為橈骨莖突，窩底為手舟骨。窩內為橈動脈通過，可觸及其搏動。麻醉解剖學(上下肢)上肢動脈干的體表投影：上肢外展90度，掌心向上，從鎖骨中點至肘前橫紋中點遠側2cm處的連線為腋動脈和肱動脈的體表投影，大圓肌下緣為兩動脈的分界。從肘前橫紋中點遠側2cm處，分別到橈骨莖突前方和豌豆骨橈側的連線，為橈、尺動脈的投影。麻醉解剖學(上下肢)正中神經：在臂部與肱動脈一致，在前臂為從肱骨內上髁與肱二頭肌腱連線的中點，至腕前遠側橫紋中點稍外側的連線尺神經：從腋窩頂，經肱骨內上髁至尺骨鷹嘴間，至豌豆骨橈側緣的連線橈神經：自腋后襞下緣外端與臂交點處，斜過肱骨后方，至肱骨外上髁所連線。麻醉解剖學(上下肢)腋區(qū)1、腋腔的構成2、腋腔內容：腋動脈腋靜脈臂叢鎖骨下部腋鞘麻醉解剖學(上下肢)腋腔的構成：腋腔由一頂、一底和四壁圍成。后壁由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌和肩胛骨構成。后壁上有三邊孔及四邊孔，腋區(qū)是指肩關節(jié)下方，臂與胸上部之間的區(qū)域。當上肢外展時，肩下方呈穹窿狀的皮膚凹陷稱為腋窩，其深部呈四棱錐體形的腔隙稱為腋腔，是分布到上肢的血管和神經經過的通道。麻醉解剖學(上下肢)三邊孔的外側界為肱三頭肌長頭，上界為小圓肌和肩胛下肌，下界為大圓肌，孔內有旋肩胛血管通過。四邊孔的內側界為肱三頭肌長頭，外側界為肱骨外科頸，上、下界同三邊孔，孔內有腋神經和旋肱后血管通過。三邊孔與四邊孔麻醉解剖學(上下肢)腋腔內容：主要有臂叢鎖骨下部及其分支、腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、淋巴結及疏松結締組織等腋動脈腋動脈于第1肋外緣處續(xù)鎖骨下動脈，經腋窩至背闊肌下緣移行為肱動脈。在腋窩深部，腋動脈位于胸大、小肌深面;腋靜脈位于其內側;腋動脈周圍有臂叢包繞。腋動脈管徑較粗，搏動明顯，有利于動脈穿刺插管。以胸小肌為標志可將腋動脈分為三段：麻醉解剖學(上下肢)（1）第一段：位于第1肋外緣與胸小肌上緣之間。此段發(fā)出胸上動脈走向內側，分布于第1、2肋間隙前部。（2）第二段：位于胸小肌深面。此段發(fā)出胸肩峰動脈和胸外側動脈。（3）第三段：位于胸小肌下緣至大圓肌下緣之間。此段發(fā)出肩胛下動脈和旋肱前、后動脈。麻醉解剖學(上下肢)腋靜脈

位于腋動脈內側，被腋鞘緊密包繞，故外傷時易發(fā)生動靜脈瘺。腋靜脈壁薄壓力低，管壁與纖維鞘膜愈著，內腔常處于擴張狀態(tài)，損傷時易發(fā)生空氣栓塞。

麻醉解剖學(上下肢)臂叢：上、中、下三干；干（鎖骨上方）：前、后兩股胸外側N

肌皮N

正中N

尺N

胸內側N

前臂內側N

臂內側皮N

肩胛下N

胸背N

橈N

腋N

上中干前股外側束下干前股內側束各干后股后束麻醉解剖學(上下肢)腋N：在腋窩發(fā)自臂叢后束穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，肌支：三角肌、小圓肌。皮支（臂外側上皮N）：由三角肌后緣穿出，分布于肩部和臂后部皮膚。麻醉解剖學(上下肢)腋路臂叢阻滯途徑：又稱腋血管旁阻滯法?；颊哐雠P，臂處于外展、旋外、屈肘位。在腋窩最高點摸到腋動脈搏動，用左手示指壓住動脈，在指尖前方向腋腔頂刺入，刺破腋鞘時有較明顯的落空感，此時放開針體可見穿刺針隨動脈搏動而搖擺。經腋動脈上方注藥，可麻醉肌皮神經、正中神經；經腋動脈下方注藥，可麻醉尺神經、橈神經、前臂內側皮神經等。麻醉解剖學(上下肢)正中N:以內、外側根起自臂叢內、外側束，兩根夾持腋動脈，在腋動脈前方合成正中神經，沿肱二頭肌內側溝下行至肘窩，向下穿旋前圓肌進入前臂，在指淺、深屈肌之間垂直下行至腕前區(qū)。皮支：掌心、魚際、橈側三個半指的掌面及其中節(jié)和遠節(jié)背面的皮膚。麻醉解剖學(上下肢)神經阻滯1、正中N阻滯：肘部阻滯：肘關節(jié)伸直，平肱骨內外上髁之間取肱動脈搏動稍內側垂直刺入3－5cm，出現異感后注藥。麻醉解剖學(上下肢)腕部阻滯：握拳腕關節(jié)微曲可看到掌長肌腱和橈側腕曲肌腱，經橈骨莖突，橫過腕關節(jié)畫一橫線，與上述兩肌腱間的交點為進針點，垂直刺入數毫米，出現異感后注藥。麻醉解剖學(上下肢)尺神經起自臂叢內側束，沿肱二頭肌內側溝下行，至臂中份，穿過臂內側肌間隔至臂后區(qū)，并沿肌間隔后方下行至尺神經溝，再向下穿尺側腕屈肌腱弓的深面入前臂，在尺側腕屈肌和指深屈肌之間下行。經腕部豌豆骨橈側入手掌。尺神經在肘關節(jié)附近發(fā)肌支至尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半，于橈腕關節(jié)近側5cm處發(fā)手背支分布于手背尺側半皮膚。

麻醉解剖學(上下肢)2、尺神經阻滯:肘部阻滯：前臂屈曲90度，在肱骨內上髁及尺骨鷹嘴之間觸及尺神經，與尺神經平行進針或稍內側進針出現異感后注藥。麻醉解剖學(上下肢)腕部阻滯：腕關節(jié)屈曲，握拳，顯露尺側腕曲肌腱，在其橈側可觸及尺動脈，在肌腱與動脈間垂直進針，有異感后注藥。麻醉解剖學(上下肢)橈神經：橈神經是臂叢后束最大的分支，自后束發(fā)出，沿肱骨橈神經溝行向外下，穿臂外側肌間隔轉向前面，在肱肌與肱橈肌之間分為淺、深兩終支。深支穿旋后肌至前臂后區(qū)。淺支沿肱橈肌深面下行于橈動脈外側，約在腕上7cm處，離開動脈，經肱橈肌腱深面轉至前臂后區(qū)，下行至手背。橈神經深支發(fā)出后，先發(fā)肌支至橈側腕短伸肌和旋后肌。然后穿入旋后肌并在肌內繞橈骨上端外側面，行向外下后方，至前臂后區(qū)深部，再從旋后肌穿出，改名為骨間后神經，下行于前臂肌后群淺伸之間，分支至前臂后群諸肌。麻醉解剖學(上下肢)3.橈神經阻滯：肱部阻滯：肘關節(jié)伸直，于肱骨外上髁上方10cm處稍外側，壓迫橈神經時出現異感，在該處刺入皮膚致骨，出現異感后注藥。肘部阻滯：肘關節(jié)伸直，在肘窩前面肱二頭肌腱外側一橫指半處，垂直進針指向肱骨前面，有異感后注藥。腕部阻滯：麻醉解剖學(上下肢)肩胛上神經：起自臂叢鎖骨上部走向外下后方，和肩胛上血管經斜方肌深面一起穿肩胛切跡入岡上窩，再下至岡下窩，分布于岡上、下肌。肩胛上神經阻滯Moore法：由肩峰至肩胛骨內緣在肩胛岡上緣畫一橫線，再經此橫線中點作一與脊柱平行的縱線，在其外上角等分角線上距交點2.5cm處為進針點，與皮膚垂直方向略向內刺入4～5cm即達肩胛骨切跡，有異感后注入局麻藥。三角肌區(qū)和肩胛區(qū)肩胛區(qū)麻醉解剖學(上下肢)臂、肘、前臂前區(qū)皮神經：臂外側上部為臂外側上皮神經（腋神經的分支），下部為臂外側下皮神經（橈神經的分支）；臂內側下部為臂內側皮神經，上部為肋間臂神經（來自第2肋間神經）；前臂外側部為前臂外側皮神經（肌皮神經的終支），內側部為前臂內側皮神經。淺層結構麻醉解剖學(上下肢)淺靜脈1、頭靜脈由于頭靜脈以銳角匯入腋靜脈，且匯入處常有瓣膜，因而經頭靜脈向腋靜脈、鎖骨下靜脈插管較困難。基于上述解剖特點，故頭靜脈不適于作中心靜脈及肺動脈插管。2、貴要靜脈貴要靜脈是上肢最粗大的淺靜脈，位置淺表且恒定.其入口處與肱靜脈或腋靜脈的方向相延續(xù)，故經上肢靜脈插管多選用此靜脈。3、肘正中靜脈前臂正中靜脈由于不受肘關節(jié)屈曲的影響，故靜脈輸液時亦常選用此靜脈。麻醉解剖學(上下肢)肘窩結構境界：上界為肱骨內、外上髁的連線，下外側界為肱橈肌，下內側界為旋前圓肌。肘窩淺面由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、深筋膜和肱二頭肌腱膜；深面由肱肌和旋后肌組成，再后方為肘關節(jié)囊。

深層結構麻醉解剖學(上下肢)肘窩內容：肱二頭肌腱是肘窩內的中心標志。其內側有肱動脈及兩條伴行靜脈，再內側為正中神經。肱動脈在肘窩中點遠側2cm處分為橈、尺動脈。在肱二頭肌腱外側有前臂外側皮神經和橈神經。前臂外側皮神經于肱肌和肱二頭肌腱之間穿出深筋膜；橈神經位于肱肌和肱橈肌之間，在平肱骨外上髁處分為淺、深兩支麻醉解剖學(上下肢)血管：肱動脈橈動脈尺動脈神經：肌皮神經正中神經尺神經橈神經麻醉解剖學(上下肢)肱動脈臂部分支：（1）肱深動脈（2）尺側上副動脈（3）尺側下副動脈肱動脈在臂上份－肱骨內側，中份－肱骨前內方，下份－肱骨前方：壓迫止血時，在臂上份、下份和下份應分別壓向外側、后外和后方。肱動脈在肘窩處是間接測量血壓時的聽診部位。麻醉解剖學(上下肢)橈動脈：在碗部掌側時，表面僅覆有皮膚和筋膜，易觸摸到脈搏，是中醫(yī)切、脈或穿刺插管的良好部位。橈動脈插管的并發(fā)癥較少，即使動脈栓塞，多有良好的側支循環(huán)以維持手的血運.改良Allen實驗法實驗側支循環(huán)是否完全尺動脈：當Allen試驗證明手部供血以橈動脈為主時，用尺動脈代替橈動脈進行穿刺或切開插管可提高安全性。麻醉解剖學(上下肢)手部手掌和手指掌面：淺面：淺血管、皮神經深面：血管-----掌淺弓、掌深弓手掌神經：尺神經、正中神經

麻醉解剖學(上下肢)手的血液來自橈動脈和尺動脈的分支，彼此吻合成掌淺弓和掌深弓。1）掌淺弓由尺動脈終支和橈動脈的掌淺支吻合而成，與靜脈伴行于掌腱膜和指屈肌腱及其部腱鞘、蚓狀肌之間。掌淺弓的體表投影：當拇指充分外展時，掌淺弓約與拇指根部遠側緣平行，其最凸側一般不超過掌中紋。麻醉解剖學(上下肢)掌深弓由橈動脈終支和尺動脈掌深支吻合而成，位于骨間掌側筋膜與骨間掌側肌之間，有靜脈及尺神經深支伴行。掌深弓的體表投影：約在掌淺弓投影的近側1～2cm處。麻醉解剖學(上下肢)手掌和手指背面淺層：皮神經深層：指神經阻滯每指有2條掌側固有N及指背神經，因此4條N需同時阻滯。進針點在掌指關節(jié)遠側1cm的指背外側，與皮膚呈45度刺入皮下注藥1ml,針沿指骨根部側面滑至掌側，在離開指骨時再注1cm，對側相同，每指注藥<5ml。麻醉解剖學(上下肢)麻醉解剖學(上下肢)上肢神經的節(jié)段分布上肢肌神經的節(jié)段分布麻醉解剖學(上下肢)麻醉解剖學(上下肢)麻醉解剖學(上下肢)頸神經根性圖麻醉解剖學(上下肢)麻醉解剖學(上下肢)麻醉解剖學(上下肢)下肢麻醉解剖學(上下肢)1、髂嵴全長均可觸及。其前端為髂前上棘，后端為髂后上棘。髂嵴最高點向后平對第4腰椎棘突。2、坐骨結節(jié)屈髖時在臀大肌下緣可觸及。3、腹股溝為下肢股前區(qū)與腹前外連接處的皮膚斜溝，其深面有腹股溝韌帶。腹股溝內側端可摸到恥骨結節(jié)，距恥骨聯(lián)合外側約2.5cm。恥骨聯(lián)合在左右恥骨結節(jié)連線中點處。麻醉解剖學(上下肢)4、股骨大轉子于髂前上棘與坐骨結節(jié)連線的中點可觸及。股骨大轉子是否移位，是臨床診斷髖關節(jié)脫位和股骨頸骨折的指征之一。5、股骨內、外側髁是膝部上方兩側隆起最突出的部分。股骨內上髁上方還有一個小骨性隆起稱收肌結節(jié)。6、髕骨與脛骨粗隆7、內、外髁及跟腱、跟骨結節(jié)麻醉解剖學(上下肢)體表投影：1、股動脈活體在腹股溝韌帶中點稍下方可摸到股脈搏動。2、坐骨神經

自髂后上棘與坐骨結節(jié)連線的中點起，至其股骨大轉子尖連線的中、內1/3交點，再至坐骨結節(jié)與股骨大轉子連線的中點，連結這三點的弧線即為坐骨神經在臀部行徑的投影。當坐骨神經疼痛時，其投影線上常有壓痛。麻醉解剖學(上下肢)3、足背動脈內、外踝經足背連線的中點至第1、2跖骨底之間的連線，即為足背動脈的投影。活體可在足背拇長伸肌腱的外側觸及其搏動，此處穿刺插管較易成功。插管前應先了解脛后動脈的供血情況：壓迫阻斷足背動脈后，再壓拇趾甲使之變蒼白，解除對拇趾甲的壓迫（仍繼續(xù)壓迫足背動脈）后，觀察其顏色轉紅的時間，如迅速恢復常色，說明脛后動脈供血良好。麻醉解剖學(上下肢)股前區(qū)、膝前區(qū)與小腿前區(qū)

于股骨內、外上髁各作一向上的縱行線，將股部分為股前區(qū)與股后區(qū)。1、大隱靜脈及其屬支：大隱靜脈是全身最長的淺靜脈。起自足背靜脈弓內側端，經內踝前方約1cm處上行，沿小腿內側至大腿內側并漸轉向前方，至恥骨結節(jié)外下方3～4cm處，穿闊筋膜形成的隱靜脈裂孔注入股靜脈。麻醉解剖學(上下肢)在隱靜脈裂孔附近接受五條屬去：腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股內側淺靜脈、股外側淺靜脈。大隱靜脈有9～10瓣膜麻醉和手術過程中，靜脈滴入多采用足背靜脈網或大隱靜脈穿刺或切開，也可在隱靜脈裂孔處行高位大隱靜脈切開或穿刺插管，作為輸液、輸血途徑，或測定中心靜脈壓。其缺點為：難以確定下腔靜脈的位置，且易形成血栓等。麻醉解剖學(上下肢)皮神經及其阻滯位股外側皮神經由第2、3、4腰神經發(fā)出。經腹股溝韌帶深面到股部，穿闊筋膜至淺筋膜，分支分布于股前區(qū)外側部直到膝關節(jié)外側的皮膚。股外側皮神經的阻滯定位在髂前上棘向內側及向下2cm處。麻醉解剖學(上下肢)深層：肌腔隙和血管腔隙

股三角：境界內容：股鞘股管股環(huán)股動靜脈股神經隱神經麻醉解剖學(上下肢)股腔隙和血管腔隙位于腹股溝韌帶與髖骨前面之間，由髂恥弓分隔為外側份的股腔隙與內側份的血管腔隙，是腹、盆部與股前區(qū)之間的重要通道。（1）股腔隙前界為腹股溝韌帶，后界為髂骨，內側界為髂恥弓。內有髂腰肌、股外側皮神經及股神經通過。（2）血管腔隙前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，內側界為腔隙韌帶（陷窩韌帶），外側界為髂恥弓。內有股血管、股環(huán)及腹股溝深淋巴結等。麻醉解剖學(上下肢)股三角境界：上界，腹股溝韌帶；內側界，長收股內側緣；外側界，縫匠肌內側緣；前壁，闊筋膜；后壁，由肌組成，從外側到內側為髂腰肌、恥骨肌及長收肌。股三角的尖于縫匠肌與長收肌相交處，向下與收肌管相通。腰椎核時，膿液可沿腰大肌下行，通向股三角。麻醉解剖學(上下肢)內容：外側向內側有股神經、股動脈、股靜脈、股管，還有上述血管、神經的分支及屬支，腹股溝深淋巴結及結締組織等。1）股鞘2）股管3）股環(huán)腹腔內臟器連同腹膜壁層經股環(huán)、股管而自隱靜脈裂孔（卵圓窩）突出所形成的疝，稱股疝。股疝多見于中年以上的經產婦女。股疝在股管內垂直向下，但出隱靜脈裂孔后折轉向前，形成一銳角，加上股環(huán)狹小，周圍韌帶堅韌，極易發(fā)生嵌頓。麻醉解剖學(上下肢)4）股動脈在股部的分支除肌支外，還分出腹壁淺動脈、旋髂淺動脈、陰部外動脈、腹股溝支、股深動脈以及膝降動脈等。5）股靜脈在腹股溝韌帶中點政方股靜脈位置恒定，位于股動脈內側。,因此，可在觸及股動脈搏動的內側行股靜脈穿刺或作插管操作。麻醉解剖學(上下肢)6）股神經股神經阻滯定位：常用腹股溝血管旁阻滯，即在腹股溝韌帶中點下緣、股動脈搏動的外側1cm自進針，垂直刺入可找到異感。股神經損傷后，股四頭肌癱瘓，小腿不能自伸，膝反射消失，股前區(qū)感覺障礙。7）隱神經涉及小腿內側手術，僅骶偷了事常有阻滯不全，需加行隱神經（L2－L4）阻滯。隱神經阻滯定位：平髕骨上緣、脛骨內側髁內側面直刺或在些骨面扇形穿刺找異感，再注藥。麻醉解剖學(上下肢)（一）梨狀肌上、下孔及穿經孔內的血管與神經1、穿經梨狀肌上孔的結構由外側至內側依次為：臀上神經、臀上動脈及臀上靜脈2、穿經梨狀肌下孔的結構及坐骨神經阻滯定位由外側至內側依次為：坐骨神經、股后皮神經、臀下神經、臀下動脈、臀下靜脈、陰部內動脈、陰部內靜脈和陰部神經。臀部麻醉解剖學(上下肢)坐骨神經與梨狀肌的關系類型包括以下幾種：1)坐骨神經以單股經梨狀肌下孔出盆，占66.3％;2)坐骨神經分成二股，一股穿經梨狀肌，一股經下孔出盆，占27.3％;3)其余類型占6.4％。由于坐骨神經的行程、位置與梨狀肌關系密切，故梨狀肌的猛烈收縮及損傷等，可壓迫坐骨神經致臀、腿疼痛，稱梨狀肌綜合癥。麻醉解剖學(上下肢)2)臀部坐骨神經遠端阻滯定位：側臥位，髖、膝關節(jié)屈曲，從股骨大轉子至坐骨結節(jié)連線的中點或稍內側垂直進針，直到出現異感。臀部坐骨神經阻滯定位：1)臀部坐骨神經近端阻滯定位：側臥位，髖、膝關節(jié)略屈曲，從股骨大轉子上緣至髂后上棘連線中點作一與該線垂直的線，此