孤獨癥兒童個人檔案兒童姓名:性別:出生日期:年月日入學(xué)時間：康復(fù)機(jī)構(gòu):年月日廣東省殘疾人康復(fù)中心二○一六年九月使用說明為規(guī)范孤獨癥兒童康復(fù)教學(xué)的組織實施和檔案管理，本部門制定了和歸檔。現(xiàn)將《孤獨癥兒童個人檔案》使用相關(guān)事宜作如下說明：一、使用及填寫（一《孤獨癥兒童入學(xué)登記表》發(fā)展史、發(fā)育史、醫(yī)藥史、學(xué)習(xí)特點、興趣愛好、行為觀察記錄及家庭情享受國家資助的孤獨癥兒童，須附相關(guān)申請審批材料。（二《孤獨癥兒童入學(xué)協(xié)議書》為營造良好的康復(fù)教育環(huán)境和氛圍，同時保障機(jī)構(gòu)和孤獨癥家庭雙方的責(zé)任和義務(wù)，建議可在入學(xué)安排前由該兒童法定監(jiān)護(hù)人簽署。（三《孤獨癥兒童家長訪談表》成訪談。（四）戶籍資料：《常住人口登記》、《監(jiān)護(hù)人身份證》《常住人口登記》為戶口簿中戶主頁復(fù)印件和孤獨癥兒童本人戶口頁復(fù)印件?！侗O(jiān)護(hù)人身份證》為孤獨癥兒童法定監(jiān)護(hù)人（顧者（接送人）本人身份證正反面復(fù)印件（1A4。（五）醫(yī)學(xué)資料：《孤獨癥醫(yī)學(xué)診斷書》、《入?健康體檢表》《孤獨癥醫(yī)學(xué)診斷書》必須是由經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的診斷機(jī)構(gòu)確診出具。到區(qū)以上婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行入?健康體檢。（六）為保障孤獨癥兒童個別化教學(xué)質(zhì)量，孤獨癥兒童的入學(xué)首次評估、學(xué)年評估、學(xué)期中評估及學(xué)習(xí)進(jìn)度報告由任教老師負(fù)責(zé)。（七《孤獨癥兒童家訪記錄表》為更好促進(jìn)家校合作，提高家庭參與康復(fù)教育的積極性，每位入學(xué)孤獨癥兒童定期由任教老師（班主任、副班主任、親子老師、社工）上門進(jìn)行家訪，家訪結(jié)束后須填寫家訪記錄表。（八《孤獨癥兒童請假條》在訓(xùn)孤獨癥兒童如因個人原因請假須按要求填寫請假條。（九《孤獨癥兒童離?申請表》中途及到期離?的孤獨癥兒童都須在離?前填寫離?申請表，同時辦理好相關(guān)離?手續(xù)。（十《孤獨癥兒童后續(xù)教育跟蹤表》孤獨癥兒童離?后，可以家訪、面談、電話、問卷等訪問形式進(jìn)行后續(xù)教育跟蹤，原則上要求每學(xué)期1次，連續(xù)跟蹤2年。二、檔案使用的注意事項（一）檔案填寫要求及時、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。（二應(yīng)注意其保密性和隱私性。個人檔案目錄序號內(nèi)容份數(shù)是否齊全備注1孤獨癥兒童入學(xué)登記表2孤獨癥兒童入學(xué)協(xié)議書3孤獨癥兒童家長訪談表4常住人口登記5監(jiān)護(hù)人身份證6孤獨癥兒童醫(yī)學(xué)診斷書7孤獨癥兒童入?健康體檢表8孤獨癥兒童入學(xué)首次評估報告9孤獨癥兒童學(xué)年評估報告10孤獨癥兒童學(xué)期中評估報告11孤獨癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報告12孤獨癥兒童家訪記錄表13孤獨癥兒童請假條14孤獨癥兒童離?申請表15孤獨癥兒童后續(xù)教育跟蹤表整理（任教老師：督導(dǎo)（教研組長）：年 月 日孤獨癥兒童入學(xué)登記表檔案編號：姓名性別出生日期年月日兒臨床診斷診斷時間年月日童信診斷機(jī)構(gòu)入學(xué)時間年月日貼照片戶籍所在地現(xiàn)居住地址戶籍所在地現(xiàn)居住地址父親姓名母親姓名其他成員家庭電話工文 作 聯(lián)年 化 單 系位齡 程 及 電度 職 話務(wù)家家庭模式大家庭（） 核心家庭（） 單親家庭（） 寄養(yǎng)家庭（）庭情 居住社區(qū)花?、小區(qū)（） 獨家居住（） 租住房（況教養(yǎng)方式教育型（） 嬌慣型（） 放任自流型（）語言環(huán)境普通話（） 廣州話（） 地方方言（）撫養(yǎng)/帶教人

父母（） 爺爺奶奶（） 外公外婆（） 保姆（）妊娠史兒童自分娩史身狀況介紹生長發(fā)育史

母妊娠年心理狀態(tài)足 月早產(chǎn)或過母乳喂養(yǎng)會抬頭時會笑時間

胎教情況生理狀況產(chǎn)程窒 息人工喂養(yǎng)會翻身時會坐時間

先兆流產(chǎn)環(huán)境狀況分娩方式出生體重高熱抽搐會走時間會發(fā)音時間既往病史（心臟病、癲癇等）

說單詞時間過敏史（含藥物、食物等）

說詞語時間特殊的飲食習(xí)慣室最喜歡 內(nèi)的活動 室外獨處時常做事語言表達(dá)能力數(shù) 數(shù)吃 飯

最愛吃的零食最常玩的玩具認(rèn)知認(rèn)字能力穿衣服大小便傷害自己/他人特殊逃 跑行為其 他目前主要障礙情況既往康復(fù)教育情況說 本人 是孤獨癥孩子 之父（母，如實反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞明愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。填表時間： 填表人： 注冊日期： 審核人：孤獨癥兒童入學(xué)協(xié)議書甲方：日期：

乙方：手指?。喝掌冢汗陋毎Y兒童家長訪談表（ 學(xué)年 學(xué)期）姓名生婚姻狀況輔導(dǎo)時間（小時/天）

兒童基本資料班 級發(fā)展年家長基本資料年 齡文化程職 業(yè)參與家長培訓(xùn)（次）兒童訓(xùn)練情況1、是否在其他機(jī)構(gòu)訓(xùn)練2、開始訓(xùn)練時間3、在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)的訓(xùn)練效果1、家庭經(jīng)濟(jì)狀況2、家庭成員教育孩子的責(zé)任

□是 □否 機(jī)構(gòu)名稱年 月 日□進(jìn)步很大 □有略改善 □沒有效家庭情況□很好□一般 □困難 □很困難□積極□一般 □推卸 □抗拒3、家庭成員對孩子的問題行為解決情況 □懲罰為主□了解行為原因 □能夠合理處理4、家庭成員覺得你對孩子的付出5、家庭成員對自閉癥了解情況6、家庭成員對孩子學(xué)習(xí)狀況的了解7、家庭成員參與孩子訓(xùn)練的情況8、家庭成員互相交流教學(xué)狀況

□肯定□一般 □不在乎 □否定□很了解 □一般 □不清楚□完全不知道□良好□一般 □欠佳 □不知道□每次都能參與□偶爾參與 □幾乎沒有□經(jīng)常□偶爾 □很少 □幾乎沒有9、家庭成員對孩子的教養(yǎng)方式是否一致 □是 □否10、家庭成員參加培訓(xùn)情況11、家庭成員對孩子的期望值

□經(jīng)?！跖紶?□很少 □幾乎沒有□超出實際□高 □一般 □低□沒有訪談人： 日期： 年 月 日常住人口登記表戶主/監(jiān)護(hù)人戶口簿復(fù)印件兒童戶口簿復(fù)印件監(jiān)護(hù)人身份證父親身份證復(fù)印件（正反面）母親身份證復(fù)印件（正反面）固定照顧者（接送人）身份證復(fù)印件（正反面）孤獨癥醫(yī)學(xué)診斷證明醫(yī)院診斷復(fù)印件孤獨癥兒童入園健康體檢表入園健康體檢表復(fù)印件孤獨癥兒童入學(xué)首次評估報告自閉癥兒童心理教育評核（第三版）（含記分冊、評估報告）孤獨癥兒童學(xué)年評估報告（ 學(xué)年）記分冊、評估報告孤獨癥兒童學(xué)期中評估報告（ 學(xué)年 學(xué)期）記分冊、評估報告孤獨癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報告（ 學(xué)年 學(xué)期）姓名 年齡 班級教師簽名：日期： 年 月 日家長意見反饋（ 學(xué)年 學(xué)期）學(xué)生姓名： 班級/組別：家長簽名：日期： 年 月 日孤獨癥兒童家訪記錄表家訪目的

性別在場家人

家訪次數(shù)家訪日期兒童行為表現(xiàn)教師與家長關(guān)注的問題生活習(xí)慣及家居環(huán)境家居圖孤獨癥兒童請假條孤獨癥兒童請假條孤獨癥兒童離園申請表幼兒姓名：幼兒去向：請寫明地址、名稱年齡：性別：入?時間：所在班級：郵編： 電話：□（托）幼兒?：小學(xué)：特殊學(xué)校：康復(fù)機(jī)構(gòu)：家庭申請人：申請時間：教師意見：教師簽名：部門審批：