膝骨性關(guān)節(jié)炎一、概念

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性變以及繼發(fā)于退行性變而導(dǎo)致的軟骨骨的破壞或增生性變化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是關(guān)節(jié)軟骨的退化和損傷，其發(fā)病的類(lèi)型分為二類(lèi)：1．無(wú)特定原因的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。2．有明顯原因的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

無(wú)論哪種類(lèi)形都有滑膜炎。

二、病因

本病因分為四種：1．生物力學(xué)病因；肥胖，運(yùn)動(dòng)過(guò)多，職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)，膝蓋不穩(wěn)定（韌帶損傷），關(guān)節(jié)表面不對(duì)稱(chēng)（骨頭壞死引起），軟骨直接損傷

全身性疾?。ê谀蛩岚Y，，慢性類(lèi)風(fēng)濕性節(jié)炎，化膿性膝關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）2．化學(xué)病因；3．炎癥病因；4．免疫學(xué)病因

二、病因

本病因分為四種：1．生物力學(xué)病因；肥胖，運(yùn)動(dòng)過(guò)多，職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)，膝蓋不穩(wěn)定（韌帶損傷），關(guān)節(jié)表面不對(duì)稱(chēng)（骨頭壞死引起），軟骨直接損傷

全身性疾?。ê谀蛩岚Y，，慢性類(lèi)風(fēng)濕性節(jié)炎，化膿性膝關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）2．化學(xué)病因；3．炎癥病因；4．免疫學(xué)病因

三、病理及病態(tài)

膝骨性關(guān)節(jié)的病理變化如下：1．關(guān)節(jié)軟骨的變形，破壞，侵食、骨外露。2．軟骨下骨硬化，骨象牙變，囊腫形成和骨刺增生。3．滑膜的炎癥和關(guān)節(jié)囊的肥厚。4．滑膜血管翳對(duì)軟骨和骨的破壞。5．關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。骨性關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)病，就將持續(xù)的發(fā)展，永不停止。直到關(guān)節(jié)軟骨的完全破壞，關(guān)節(jié)脫位，半脫位，關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)軟骨在初期僅限于關(guān)節(jié)軟骨表面的變化，如果進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨從表面到深部，破壞并出現(xiàn)龜裂現(xiàn)象。晚期，負(fù)重面軟骨消失，軟骨下骨壞死，象芽變，囊腫形成及骨質(zhì)增生。

這樣的方案包括鍛煉、休息和關(guān)節(jié)護(hù)理、緩解疼痛、控制體重、藥物治療、外科手術(shù)和中醫(yī)治療。而膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形,關(guān)節(jié)間隙狹窄,截骨術(shù)或脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)是最佳選擇;關(guān)節(jié)間隙消失,活動(dòng)嚴(yán)重受限、疼痛是人工關(guān)節(jié)最理想的指征。氨基葡糖氨基葡糖是結(jié)締組織中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他構(gòu)成部分的一種重要組成成分。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性變以及繼發(fā)于退行性變而導(dǎo)致的軟骨骨的破壞或增生性變化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是關(guān)節(jié)軟骨的退化和損傷，其發(fā)病的類(lèi)型分為二類(lèi)：1．無(wú)特定原因的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。近幾年對(duì)某些膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者采用了關(guān)節(jié)腔內(nèi)外科治療顯示了良好前景。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷ＯＡ。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔減少關(guān)節(jié)間摩擦，另外還可以改善關(guān)節(jié)滑液質(zhì)量，保護(hù)軟骨，減輕疼痛的作用，減少口服用藥，從而進(jìn)一步減少NSAID藥物引起的消化道及腎臟等并發(fā)癥，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性變以及繼發(fā)于退行性變而導(dǎo)致的軟骨骨的破壞或增生性變化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是關(guān)節(jié)軟骨的退化和損傷，其發(fā)病的類(lèi)型分為二類(lèi)：1．無(wú)特定原因的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。肥胖，運(yùn)動(dòng)過(guò)多，職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)，膝蓋不穩(wěn)定（韌帶損傷），關(guān)節(jié)表面不對(duì)稱(chēng)（骨頭壞死引起），軟骨直接損傷

全身性疾?。ê谀蛩岚Y，，慢性類(lèi)風(fēng)濕性節(jié)炎，化膿性膝關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷ＯＡ。全膝人工關(guān)節(jié)置換主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、功能障礙,經(jīng)保守治療無(wú)效的病例。四、癥狀

1．疼痛；1）疼痛的特點(diǎn)：膝骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛，常常不知從何時(shí)開(kāi)始，有時(shí)有好轉(zhuǎn)，有時(shí)增重，夜間也會(huì)疼痛，夜間膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)疼痛加重，走路時(shí)疼痛，甚至完全不能走路。尤其是下坡下樓梯時(shí)，疼痛加重。2）疼痛的部位：膝的內(nèi)側(cè)最多見(jiàn)，前側(cè)也有，有時(shí)后側(cè)也疼痛。外側(cè)疼痛的比較少。自覺(jué)的部位與壓疼的部位是一致的。3）運(yùn)動(dòng)疼走路時(shí)疼痛，休息能夠減輕，4）體位下蹲時(shí)疼痛加重，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)疼痛加重，5）大小便時(shí)不能下蹲，當(dāng)站起時(shí)，疼痛加重，并感到膝關(guān)節(jié)內(nèi)有咔嚓咔嚓的響聲。主要適應(yīng)證為①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎,包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等;②原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病;③已靜止3年以上的感染性關(guān)節(jié)炎后遺癥(包括結(jié)核);④少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;⑤少數(shù)老年人的髕股關(guān)節(jié)炎。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷ＯＡ。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷ＯＡ。NSAIDｓ通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)減少組織損傷中炎癥性前列腺素合成而起抗炎作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔減少關(guān)節(jié)間摩擦，另外還可以改善關(guān)節(jié)滑液質(zhì)量，保護(hù)軟骨，減輕疼痛的作用，減少口服用藥，從而進(jìn)一步減少NSAID藥物引起的消化道及腎臟等并發(fā)癥，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。1）疼痛的特點(diǎn)：膝骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛，常常不知從何時(shí)開(kāi)始，有時(shí)有好轉(zhuǎn)，有時(shí)增重，夜間也會(huì)疼痛，夜間膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)疼痛加重，走路時(shí)疼痛，甚至完全不能走路。據(jù)報(bào)道，77%的患者治療后關(guān)節(jié)功能獲得改善，持續(xù)時(shí)間平均為8個(gè)月。接受第二個(gè)療程治療后，則87%的病例關(guān)節(jié)功能可獲進(jìn)一步改善。但這些病人,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),痛苦可短時(shí)消失或減輕。4．滑膜炎，關(guān)節(jié)囊肥厚尤其是下坡下樓梯時(shí)，疼痛加重。2．有明顯原因的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性變以及繼發(fā)于退行性變而導(dǎo)致的軟骨骨的破壞或增生性變化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是關(guān)節(jié)軟骨的退化和損傷，其發(fā)病的類(lèi)型分為二類(lèi)：1．無(wú)特定原因的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。禁忌證為:①膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獍c瘓;②膝關(guān)節(jié)已長(zhǎng)時(shí)間融合在功能位,沒(méi)有疼痛和嚴(yán)重畸形;③手術(shù)關(guān)節(jié)或身體其它部位存在活動(dòng)性感染;④全身情況差,不能耐受手術(shù)。全膝人工關(guān)節(jié)置換主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、功能障礙,經(jīng)保守治療無(wú)效的病例。2，僵硬:為另一主要癥狀,見(jiàn)于關(guān)節(jié)不活動(dòng)之后,但一般持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。3，其他癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹、畸形和關(guān)節(jié)彈響，肌肉萎縮五、X線(xiàn)變化

特有的X線(xiàn)變化如下：1．關(guān)節(jié)間隙狹小，小于3mm應(yīng)及時(shí)處理。2．軟骨下象牙變，囊性變，3．骨刺形成。4．滑膜炎，關(guān)節(jié)囊肥厚膝ＯＡ臨床標(biāo)準(zhǔn):①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝痛;②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)響聲;③晨僵≤30分鐘;④年齡≥38歲;⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響;⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴響。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷ＯＡ。臨床加Ｘ線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn):①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝痛;②Ｘ線(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅;③ＯＡ性滑液(透明、粘性,ＷＢＣ<2×106/Ｌ);④不能查滑液,年齡≥40歲;⑤晨僵≤30分鐘;⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)響聲。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷ＯＡ。

大多數(shù)有效的治療方案都是根據(jù)病人的需求、生活方式和健康狀況制定的聯(lián)合治療。這樣的方案包括鍛煉、休息和關(guān)節(jié)護(hù)理、緩解疼痛、控制體重、藥物治療、外科手術(shù)和中醫(yī)治療。

NSAIDｓ治療。NSAIDｓ通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)減少組織損傷中炎癥性前列腺素合成而起抗炎作用。環(huán)氧化酶-2選擇性抑制藥氨基葡糖氨基葡糖是結(jié)締組織中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他構(gòu)成部分的一種重要組成成分。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸：在歐洲關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療骨性關(guān)節(jié)炎已有十多年歷史。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔減少關(guān)節(jié)間摩擦，另外還可以改善關(guān)節(jié)滑液質(zhì)量，保護(hù)軟骨，減輕疼痛的作用，減少口服用藥，從而進(jìn)一步減少NSAID藥物引起的消化道及腎臟等并發(fā)癥，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)報(bào)道，77%的患者治療后關(guān)節(jié)功能獲得改善，持續(xù)時(shí)間平均為8個(gè)月。接受第二個(gè)療程治療后，則87%的病例關(guān)節(jié)功能可獲進(jìn)一步改善。關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在早期以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為好。而膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形,關(guān)節(jié)間隙狹窄,截骨術(shù)或脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)是最佳選擇;關(guān)節(jié)間隙消失,活動(dòng)嚴(yán)重受限、疼痛是人工關(guān)節(jié)最理想的指征。這些都是關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)不能代替的。但這些病人,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),痛苦可短時(shí)消失或減輕。這是一個(gè)既有效,損傷小、安全、恢復(fù)快,介于非手術(shù)與手術(shù)之間,病人樂(lè)于接受的一項(xiàng)治療方法。這兩種方法對(duì)于股骨髁和滑車(chē)的灶性軟骨缺損有明顯療效。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性變以及繼發(fā)于退行性變而導(dǎo)致的軟骨骨的破壞或增生性變化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是關(guān)節(jié)軟骨的退化和損傷，其發(fā)病的類(lèi)型分為二類(lèi)：1．無(wú)特定原因的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。2，僵硬:為另一主要癥狀,見(jiàn)于關(guān)節(jié)不活動(dòng)之后,但一般持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。臨床加Ｘ線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn):①一個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝痛;②Ｘ線(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅;③ＯＡ性滑液(透明、粘性,ＷＢＣ<2×106/Ｌ);④不能查滑液,年齡≥40歲;⑤晨僵≤30分鐘;⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)響聲。晚期，負(fù)重面軟骨消失，軟骨下骨壞死，象芽變，囊腫形成及骨質(zhì)增生。肥胖，運(yùn)動(dòng)過(guò)多，職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)，膝蓋不穩(wěn)定（韌帶損傷），關(guān)節(jié)表面不對(duì)稱(chēng)（骨頭壞死引起），軟骨直接損傷

全身性疾?。ê谀蛩岚Y，，慢性類(lèi)風(fēng)濕性節(jié)炎，化膿性膝關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）氨基葡糖氨基葡糖是結(jié)締組織中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他構(gòu)成部分的一種重要組成成分。4．滑膜血管翳對(duì)軟骨和骨的破壞。3．當(dāng)脛骨、股骨內(nèi)側(cè)踝，關(guān)節(jié)軟骨完全消失時(shí)，關(guān)節(jié)脛骨高位截骨矯形也不再是適應(yīng)癥。3，其他癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹、畸形和關(guān)節(jié)彈響，肌肉萎縮NSAIDｓ通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)減少組織損傷中炎癥性前列腺素合成而起抗炎作用。氨基葡糖氨基葡糖是結(jié)締組織中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他構(gòu)成部分的一種重要組成成分。尤其是下坡下樓梯時(shí)，疼痛加重。近幾年對(duì)某些膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者采用了關(guān)節(jié)腔內(nèi)外科治療顯示了良好前景。主要方法有：自體軟骨移植和自體骨軟骨移植。這兩種方法對(duì)于股骨髁和滑車(chē)的灶性軟骨缺損有明顯療效。經(jīng)2年5年隨訪發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能改善，膝關(guān)節(jié)軸線(xiàn)正常。膝關(guān)節(jié)x線(xiàn)表現(xiàn)正?；蚪咏?，負(fù)重位x線(xiàn)攝片無(wú)明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄或骨贅形成外科手術(shù)

治療原則1．當(dāng)站立位X線(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨間隙存在時(shí)，但小于3mm時(shí)，或關(guān)節(jié)軟骨幾乎消失，但關(guān)節(jié)軟骨還好時(shí)，做脛骨高位截骨矯形術(shù)，關(guān)節(jié)軟骨的損傷不超過(guò)脛骨內(nèi)外側(cè)踝骨1/2時(shí)，可做脛骨高位截骨矯形術(shù)。2．當(dāng)關(guān)節(jié)在1的情況下，合并用半月板壓碎，關(guān)節(jié)游離體，滑膜炎癥時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)和脛骨高位截骨矯形術(shù)，3．當(dāng)脛骨、股骨內(nèi)側(cè)踝，關(guān)節(jié)軟骨完全消失時(shí)，關(guān)節(jié)脛骨高位截骨矯形也不再是適應(yīng)癥。只有做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病例選擇:病例選擇得當(dāng)與否,與手術(shù)效果關(guān)系密切。全膝人工關(guān)節(jié)置換主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、功能障礙,經(jīng)保守治療無(wú)效的病例。主要適應(yīng)證為①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎,包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等;②原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病;③已靜止3年以上的感染性關(guān)節(jié)炎后遺癥(包括結(jié)核);④少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;