肺與縱隔的MR診斷MR呼吸適應(yīng)證

MRI對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，但因MRI的空間分辨率較差，對(duì)肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示不如CT。胸廓入口病變及其與頸部、上胸部、胸腔及縱隔結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系。氣管及大支氣管腫瘤。縱隔腫瘤及囊腫，及其與血管的相互關(guān)系。肺癌及其分期。顯示肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)及腫瘤對(duì)鄰近組織的侵犯程度。肺部腫塊及肺不張、肺炎等病變的鑒別，可提供更多的信息。鑒別放療后纖維化團(tuán)塊與腫瘤組織。顯示胸膜、胸壁病變。鑒別胸腔積液的性質(zhì)。顯示隱匿在胸水內(nèi)病變及肺內(nèi)病變陶壁的侵犯。MR呼吸檢查方法

取仰臥位，掃描中心對(duì)準(zhǔn)乳頭連線上方2m處。橫斷面為主要掃描方位，縱隔病變應(yīng)加掃冠狀和(或)矢狀面的T1加權(quán)檢查，如冠狀面平行氣管，則可顯示氣管全長(zhǎng)?？v隔病變和靠近肺門(mén)病變，同時(shí)采用心電門(mén)控更好。采用體部線圈，F(xiàn)OV為40～5cm。常用SE序列的掃描參數(shù)與顱腦檢查基本相似，事8～10mm，層間距1～2mm。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描以病灶為中心，做橫、矢、冠3個(gè)斷面的T1加權(quán)像，造影劑用量同頭顱檢查。脂肪抑制技術(shù)有助于縱隔內(nèi)含脂肪病變的定性，或通過(guò)去除縱隔內(nèi)正常脂肪組織而突出顯示病灶。采用快速自旋回波(FastSE或TurboSE)，成像時(shí)間為10～20s，可在一次屏氣時(shí)間內(nèi)完成掃描，消除呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影。MR呼吸正常主要胸部結(jié)構(gòu)的MRI影像表現(xiàn)

MR呼吸縱隔氣管與主支氣管氣管和主支氣管在MRI圖像上均容易識(shí)別，氣管和主支氣管腔內(nèi)無(wú)質(zhì)子，故為無(wú)信號(hào)。管腔由周?chē)镜母咝盘?hào)所勾畫(huà)。氣管和支氣管壁通常不可見(jiàn)，只是在氣管、支氣管與對(duì)著縱隔胸膜的肺相接觸的區(qū)域，兩者之間元脂肪膜才能觀察到。氣管支氣管壁在MRIT1加權(quán)圖像上呈中等信號(hào)。這是因?yàn)榻M成氣管壁的粘膜、平滑肌和軟骨環(huán)均有較長(zhǎng)的T1時(shí)間，在T2加權(quán)圖像上粘膜可呈高信號(hào)，而平滑肌及軟骨環(huán)組織仍呈低信號(hào)。另外，血管腔在肌MRI上亦呈無(wú)信號(hào)，與氣道腔內(nèi)含空氣所致低信號(hào)相仿，故在MRI上有時(shí)較難區(qū)分支氣管或血管影。血管血管腔因血流的流空效應(yīng)通常為無(wú)信號(hào)，故血管腔與縱隔內(nèi)脂肪的高信號(hào)形成鮮明對(duì)比。血管壁只在與胸膜面和肺相接觸的區(qū)域，且這些結(jié)構(gòu)間須無(wú)脂肪相隔時(shí)才能見(jiàn)到。血管壁為介于脂肪和血管腔之間的中等強(qiáng)度信號(hào)。MR呼吸食管在MRI上呈圓形中等信號(hào)，如內(nèi)含氣體則見(jiàn)中心低信號(hào)，MRI上胸主動(dòng)脈呈低信號(hào)，故食管在低信號(hào)的胸主動(dòng)脈、左心房及氣管襯托下形態(tài)顯示較CT更清楚，矢狀面MRI則可縱行顯示食管情況，對(duì)食管病變的檢查非常有利，還可明確病變的上下關(guān)系和范圍。食管粘膜在MRIT2加權(quán)圖像上呈高信號(hào)。在橫軸位上能測(cè)量食管的厚度，其厚度大約為3mm；上段食管之前后徑平均為14mm，正常范圍為11～20mm，冠狀位上平均18mm，正常范圍為11～28mm。淋巴腺由于MRI上縱隔內(nèi)大血管因血液流空效應(yīng)而呈黑色，縱隔內(nèi)脂肪組織則呈高信號(hào)，故在MRI上呈中等信號(hào)的淋巴結(jié)的顯示較CT清楚明確。一般以MRITl加權(quán)圖像上表現(xiàn)最為清楚，淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形中等信號(hào)影，邊緣清楚完整。在MRI上評(píng)估正常淋巴結(jié)的大小，參考CT標(biāo)準(zhǔn)，除了個(gè)別例外，正常淋巴結(jié)的橫徑應(yīng)小于10mm。MR呼吸胸腺胸腺的大小、重量和成分隨年齡不同而變化甚大，于新生兒期相對(duì)重量最大，隨后胸腺緩慢長(zhǎng)大，青春期達(dá)到最大，約30g左右，青春期后，胸腺的實(shí)質(zhì)成分逐漸減少，萎縮的腺泡逐漸被脂肪代替，到40歲左右，胸腺主要含脂肪成分，60歲以后，胸腺一般萎縮成小片殘留物。胸腺呈現(xiàn)均質(zhì)的信號(hào)結(jié)構(gòu)，其信號(hào)強(qiáng)度在Tl加權(quán)上低于脂肪。在橫軸位上，胸腺顯示為以下幾種形態(tài)：①位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓水平段前方，呈圓形或三角形；②與主動(dòng)脈弓之左前表面相接觸，經(jīng)常呈現(xiàn)為橢圓形。胸腺的較大橫徑測(cè)量為27.9士14.4mm，較小徑線測(cè)量為18.15±6.3mm。在MRI上，胸腺實(shí)質(zhì)呈中等信號(hào)，邊緣清楚，信號(hào)均勻，位于前上縱隔內(nèi)。40歲以后的成人，由于胸腺萎縮及脂肪浸潤(rùn)，MRI信號(hào)增高，與周?chē)v隔內(nèi)脂肪軟組織信號(hào)差別減小，胸腺形態(tài)可顯示不清，邊緣模糊。MR呼吸心包心包呈現(xiàn)為位于心外脂肪和心包外脂肪層之間低信號(hào)強(qiáng)度的線狀影。包含在心包內(nèi)的少量液體因T1長(zhǎng)呈現(xiàn)低信號(hào)強(qiáng)度。心包于收縮期比舒張期觀察較好。其厚度在舒張期0.5～1.2mm，收縮期0.5～1.7mm?？v隔間隙縱隔間隙是由縱隔內(nèi)臟器官與血管所圍繞，主要包含脂肪和淋巴結(jié)，有3個(gè)間隙特別重要。①腔靜脈后與氣管前間障；②主肺動(dòng)脈窗；③隆突下間隙。因?yàn)樾夭考膊〕＠奂暗竭@幾個(gè)間隙的淋巴結(jié)。MR呼吸肺門(mén)CT上血管影與淋巴結(jié)影密度相似，較難區(qū)分。在MRI上，兩側(cè)肺門(mén)中大血管及支氣雪均呈低信號(hào)，而淋巴結(jié)或?qū)嵸|(zhì)性病灶呈中等信號(hào)，極易與血管及支氣管影區(qū)分，對(duì)診斷非常有利。但有時(shí)MRI上血管影和支氣管影較難區(qū)分，需采用CT和MRI互相對(duì)照以及運(yùn)用正常解剖知識(shí)進(jìn)行分辨。MR呼吸肺實(shí)質(zhì)因肺泡內(nèi)的質(zhì)子密度很低，故肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的信號(hào)非常弱，僅能在肺門(mén)周?chē)吹缴贁?shù)分支狀影像。于肺實(shí)質(zhì)的后部，胸膜下區(qū)，信號(hào)強(qiáng)度稍高，一般認(rèn)為是仰臥時(shí)位于下部的肺組織擴(kuò)張充氣較差及肺循環(huán)血流和淋巴回流減慢所致。由于肺紋理中的血管和支氣管均呈低信號(hào)，故常規(guī)MRI上肺紋理不能顯示，肺野呈均勻低信號(hào)，兩肺內(nèi)葉間裂及小葉間隔在MRI上不能顯示，故MRI上一般較難區(qū)分肺各葉分界。MR呼吸胸膜胸膜只是一個(gè)在肺實(shí)質(zhì)與縱隔、胸壁以及橫隔的胸膜外間隙之間的界面。正常情況下胸膜呈薄層狀，由于MRI空間分辨率較低以及成像時(shí)受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，故一般胸肋隔及縱隔面胸膜和葉間裂等在MRI上難以顯示，因此MRI上肺的分葉常較困難，但胸膜發(fā)生病變而增厚、積液或占位時(shí)則在MRI上?？汕宄@示。MR呼吸胸壁在MRI上，胸壁的解剖形態(tài)及相互關(guān)系是一樣的。胸壁脂肪組織呈高信號(hào)的白色，肌肉組織呈中等信號(hào)，T2加權(quán)時(shí)可呈更低信號(hào)，骨骼一般呈低信號(hào)，故在MRI上有時(shí)難以辨認(rèn)胸壁骨骼形態(tài)，骨骼中心的骨髓由于富含脂肪成分，在MRIT1加權(quán)和T2加權(quán)圖像上均呈高信號(hào)。由于MRI可以直接矢狀面及冠面成像，對(duì)觀察胸璧病變的上、下關(guān)系及范圍非常有利。MR呼吸橫隔是一種拱頂狀肌性組織，L飯I能直接冠狀面和矢狀面成像，對(duì)顯示橫隔解剖非常有利。在MRI上橫隔呈略低信號(hào)，高于肺野但低于肝臟，一般在MRI上均能顯示，特別當(dāng)橫隔附近有病變時(shí)，可清楚看到橫隔與病變的關(guān)系。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸呼吸系統(tǒng)腫瘤肺腫瘤分——原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類(lèi)原發(fā)性腫瘤又分——良性及惡性，良性腫瘤少見(jiàn)，惡性腫瘤中98%為原發(fā)性支氣管肺癌，少數(shù)為肺肉瘤。MR呼吸原發(fā)性支氣管肺癌

(PrimaryBronchogenicCarcinoma)MR呼吸概述原發(fā)性支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，下同)是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是胸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增高。目前臨床上對(duì)肺癌的檢查方法很多，MRI是臨床檢查的一個(gè)方面，對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶，確定診斷，指導(dǎo)治療方法的選擇具有重要的作用。目前臨床上普遍已采用國(guó)際上通用的TNM分期方法對(duì)肺癌病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，TNM分別代表肺癌病灶（tumor）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（node）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)，通過(guò)對(duì)患者T、N、M三方面的分析判斷，可以幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方法及估計(jì)預(yù)后。MR呼吸病理肺癌細(xì)胞起源于支氣管粘膜上皮，可發(fā)生于主支氣管、各級(jí)支氣管至末梢細(xì)支氣管。右側(cè)多見(jiàn)，上葉多于下葉，以右肺上葉發(fā)生率最高，肺癌發(fā)生于主支氣管和葉支氣管的約占60%～70%，稱(chēng)中央型，發(fā)生于段支氣管開(kāi)口以下者稱(chēng)周?chē)?，?0%～40%。肺癌按生長(zhǎng)方式不同可分為管內(nèi)型、管壁浸潤(rùn)型、腫塊型及彌漫浸潤(rùn)型等。最常見(jiàn)的細(xì)胞類(lèi)型為鱗癌，約占40%～50%，其次為腺癌，其他還有小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌及類(lèi)癌等。MR呼吸早期肺癌生長(zhǎng)于支氣管粘膜，使粘膜增厚，粗糙和充血，進(jìn)而癌組織突出支氣管腔內(nèi)，形成息肉樣或菜花樣腫塊，亦可向支氣管壁浸潤(rùn)蔓延擴(kuò)展破壞，并侵入周?chē)谓M織。當(dāng)癌組織環(huán)繞支氣管壁生長(zhǎng)，使支氣管腔呈環(huán)形狹窄，并逐漸蔓延浸潤(rùn)，最終完全閉塞，可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎、支擴(kuò)等一系列病理改變。肺癌向支氣管壁外發(fā)展形成局限性腫塊，輪廓清楚，常呈分葉狀，內(nèi)部缺血性壞死、液化，可形成偏心性空洞。MR呼吸肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移總的說(shuō)來(lái)有4種方式。①淋巴轉(zhuǎn)移，為肺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。②血行轉(zhuǎn)移，癌組織侵犯肺靜脈，或經(jīng)縱隔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(經(jīng)胸導(dǎo)管等)引流入血液循環(huán)。③直接侵犯，中央型肺癌可直接累及肺門(mén)區(qū)大血管，主要是肺動(dòng)脈和肺靜脈。④氣道轉(zhuǎn)移，某些病理類(lèi)型的肺癌如細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌可經(jīng)支氣管或肺泡孔播散，在肺內(nèi)形成多個(gè)結(jié)節(jié)。MR呼吸臨床表現(xiàn)肺癌早期可無(wú)任何臨床癥狀，多數(shù)是在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。最常見(jiàn)的癥狀為咳嗽、痰中帶血、胸痛、刺激性嗆咳等，其中以痰中帶血最有診斷價(jià)值。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱和胸痛，初診易誤診為肺炎，但經(jīng)抗炎治療后效果不佳。肺癌患者年齡一般偏大，50～60歲發(fā)病率最高。支氣管肺癌的臨床癥狀與細(xì)胞類(lèi)型的生物學(xué)行為有關(guān)，并與癌灶發(fā)生的部位，鄰近織組，形態(tài)大小或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等有密切關(guān)系。MR呼吸肺癌阻塞較大的支氣管，可產(chǎn)生氣急和胸悶，當(dāng)支氣管狹窄，遠(yuǎn)端分泌物滯留，發(fā)生組性感染時(shí)可引起發(fā)熱。腫瘤侵犯胸膜或胸壁可引起胸痛，當(dāng)胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，如產(chǎn)生大量胸水，可出現(xiàn)胸悶，氣急。腫瘤常轉(zhuǎn)移至腦，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)腦腫瘤相似；轉(zhuǎn)移至脊柱，可出現(xiàn)腰腿痛癥狀，侵犯膈神經(jīng)則引起膈麻痹。有時(shí)患者可出現(xiàn)非特異性全身癥狀，如食欲不振、消瘦、乏力、盜汗、全身酸痛、貧血等，稱(chēng)為伴隨腫瘤綜合征，也稱(chēng)肺外癥狀。進(jìn)展期肺癌的局部癥狀約占68%，轉(zhuǎn)移性癥狀占13%，肺外癥狀占12%。MR呼吸MRI表現(xiàn)(圖4-1～2)中央型肺癌根據(jù)腫瘤與支氣管的關(guān)系，又可分為管內(nèi)型、管壁型和管外型。中央肺癌管內(nèi)型，MRI易于顯示支氣管腔內(nèi)腫物，冠狀位掃描能清晰顯示腫瘤的范圍，明確腫瘤相對(duì)于支氣管隆突的位置。管壁型肺癌所致支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄及梗阻，MRI也能清晰顯示。中央管外型肺癌多在肺門(mén)區(qū)形成軟組織腫塊，MRI易于將軟組織腫塊與肺門(mén)區(qū)的血管區(qū)分開(kāi)來(lái)。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸周?chē)头伟┛杀憩F(xiàn)為①結(jié)節(jié)灶；②腫塊狀陰影；圓形或類(lèi)圓形，可分葉，有毛刺；③癌性空洞。肺內(nèi)腫塊狀影，MRI表現(xiàn)為T(mén)l加權(quán)圖像上呈中等信號(hào)，T2加權(quán)圖像呈中等偏高信號(hào)，信號(hào)多不均勻；病灶邊緣可光滑，也可有分葉、毛刺及胸膜凹陷等征象；病灶內(nèi)發(fā)生壞死液化時(shí)，T1加權(quán)圖像表現(xiàn)為低信號(hào)，低于瘤體的信號(hào)，T2加權(quán)圖像則呈高信號(hào)，其強(qiáng)度高于瘤體信號(hào)，液化壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞時(shí)，表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)區(qū)。腫瘤內(nèi)的鈣化MRI不能顯示，表現(xiàn)為信號(hào)缺失區(qū)。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸彌漫型肺泡癌表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀影，邊緣清楚或不清楚，Tl加權(quán)圖像上往往呈中等信號(hào)，T2加權(quán)圖像上為高信號(hào)。病灶大小不一，多分布于中下肺野。MR呼吸MR呼吸MR呼吸肺癌所致阻塞性改變中央型肺癌常因支氣管狹窄或梗阻造成遠(yuǎn)端阻塞性肺炎及肺不張。MRI檢查明確診斷以及區(qū)分腫瘤與阻塞性炎癥或阻塞性不張均有一定幫助。在Tl加權(quán)圖像上，肺部炎癥或肺不張部位的信號(hào)類(lèi)似或低于腫瘤信號(hào)，兩者不易區(qū)分。T2加權(quán)圖像上因肺炎或肺不張的含水量往往高于腫瘤組織而使其信號(hào)高于腫瘤的信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描能明顯提高兩者的分辨率。MR呼吸MR呼吸MR呼吸縱隔肺門(mén)淋巳結(jié)轉(zhuǎn)移MRI與CT一樣，以淋巴結(jié)大小做為判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。直徑在1.0cm以下的淋巴結(jié)多為正常，準(zhǔn)確率為80%～90%；直徑在1.0～1.5cm者，可疑異常，良惡性難以確定；直徑大于1.5cm者，可認(rèn)為淋巴結(jié)增大，多為轉(zhuǎn)移所致，準(zhǔn)確率70%～80%；直徑大于2.0cm，絕大多數(shù)為轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除體積增大外，MRI影像上的信號(hào)也有所改變，在T1加權(quán)圖像上為中等或低信號(hào)，與正常淋巴結(jié)信號(hào)相似或稍低，T2加權(quán)圖像上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)信號(hào)有所增高，類(lèi)似于肺內(nèi)腫塊的信號(hào)，但是單純依據(jù)淋巴結(jié)的信號(hào)改變很難鑒別良、惡性淋巴結(jié)。此外，MRI掃描還能發(fā)現(xiàn)腔靜脈內(nèi)瘤栓形成，瘤栓附著于血管壁上，在Tl加權(quán)圖像上為中等信號(hào)，T2加權(quán)圖像呈高信號(hào)，信號(hào)不甚均勻，多回波掃描，其形態(tài)無(wú)變化。有助于診斷。MR呼吸診斷要點(diǎn)絕大多數(shù)肺癌表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合平片、分（體）層、CT及MRI所見(jiàn)，常可明確診斷。對(duì)于一些表現(xiàn)特殊的病例，有時(shí)診斷困難，需要進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷，診斷不明者尚可進(jìn)行纖維支氣管鏡及活檢、CT或電視透視導(dǎo)向活檢、痰細(xì)胞學(xué)檢查及縱隔鏡檢查等多種檢查以獲得診斷依據(jù)。MR呼吸鑒別診斷中央型肺癌需與下列病變鑒別(1)支氣管內(nèi)膜結(jié)核(2)轉(zhuǎn)移性腫瘤(3)淋巴瘤(4)淋巴結(jié)結(jié)核(5)結(jié)節(jié)病周?chē)头伟┬枧c下列病變鑒別(1)結(jié)核球(2)轉(zhuǎn)移瘤(3)良性腫瘤(炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤)(4)支氣管囊腫(5)球形肺炎(6)肺動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈畸形MR呼吸轉(zhuǎn)移瘤

(Metastases)MR呼吸概述肺部是轉(zhuǎn)移性腫瘤最多發(fā)的部位，幾乎全身所有部位的腫瘤均可轉(zhuǎn)移入肺。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤主要可分為血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移兩種，以血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，肺血行轉(zhuǎn)移病灶多出現(xiàn)于肺組織邊緣的肺血管末梢部位。肺淋巴性轉(zhuǎn)移的方式有兩種：一是先有肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)肺淋巴管引流到肺門(mén)淋巴結(jié)；二是先轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，以后逆行到肺門(mén)淋巴結(jié)，再發(fā)展到肺內(nèi)淋巴管。肺與縱隔的淋巴轉(zhuǎn)移后，可因淋巴回流障礙引起胸腔積液，此時(shí)多為漿液性滲出，如發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，則積液多為血性，且在胸膜上出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。MR呼吸病理肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理組織類(lèi)型，可按原發(fā)腫瘤分類(lèi)。肺轉(zhuǎn)移瘤中原發(fā)于女性生殖器育和消化系統(tǒng)惡性腫瘤的概率最高，占50%～60%；原發(fā)于骨關(guān)節(jié)及軟細(xì)織惡性腫瘤的占10%～15%；原發(fā)于男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的占5%～10%；原發(fā)于內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的占5%～10%；原發(fā)于其他部位惡性腫瘤府的占1%～3%。呼吸系統(tǒng)本身惡性腫瘤引起肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的占15%～20%。在原發(fā)病灶作手術(shù)切除后，或者只作姑息性放射治療、抗癌藥物及生物治療后，甚至有經(jīng)過(guò)治療，轉(zhuǎn)移病灶有時(shí)可自行消退。MR呼吸臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移腫瘤中，雖然原發(fā)病灶已明確，而大部分肺轉(zhuǎn)移灶常不引起明顯臨床癥狀，僅胸部檢查的隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。臨床上有一部分病人，先發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移瘤，而原發(fā)病灶尚未明確，這種情況以腎癌、甲狀腺癌多見(jiàn)。甚至極少數(shù)病人在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，經(jīng)各種檢查仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，直至病人死亡后通過(guò)尸體解剖才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。臨床上有癥狀的肺轉(zhuǎn)移瘤一般臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。如為大量的肺轉(zhuǎn)移瘤則可出現(xiàn)氣急或呼吸困難，甚至表現(xiàn)為頑固性哮喘。如果轉(zhuǎn)移瘤侵犯肺門(mén)、縱隔或者出現(xiàn)支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)與原發(fā)中央型肺癌相似的臨床表現(xiàn)。MR呼吸MRI表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移多分布于兩肺周邊部，呈直徑2～3mm或更大的球形病灶滑，多發(fā)或單發(fā)，多發(fā)比較常見(jiàn)。在T1加權(quán)像上呈中等信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，信號(hào)較均勻，兩肺中下野常見(jiàn)。單發(fā)病灶在MRI上與結(jié)核瘤或其他肺內(nèi)腫瘤較難鑒別。少數(shù)情況下，血行轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)空洞，厚壁空洞多見(jiàn)，也可見(jiàn)薄壁空洞，洞壁厚薄均勻，外緣光滑清楚。肺內(nèi)常合并結(jié)節(jié)或球形病灶。淋巴源性轉(zhuǎn)移在兩肺內(nèi)表現(xiàn)為彌漫分布的網(wǎng)狀、線狀或粟粒結(jié)節(jié)狀影，支氣管血管束可見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，兩肺中下野多見(jiàn)。MR呼吸MR呼吸MR呼吸診斷要點(diǎn)多發(fā)病灶的血行轉(zhuǎn)移和表現(xiàn)典型的淋巴轉(zhuǎn)移。其他部位原發(fā)惡性腫瘤的病史。MR呼吸鑒別診斷對(duì)無(wú)原發(fā)灶的肺內(nèi)單發(fā)血行轉(zhuǎn)移病灶，診斷較困難，需與肺原發(fā)良性及惡性腫瘤、結(jié)核球、炎性假瘤等鑒別，如單憑形態(tài)學(xué)鑒別有困難時(shí)，更多的是結(jié)合臨床病史、癥狀、體征和化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。MR呼吸肺血管瘤

(PulmonaryHemangioma)MR呼吸概述肺血管瘤是肺內(nèi)少見(jiàn)的良性腫瘤，它由較多增生的毛細(xì)血管和少量結(jié)締組織所構(gòu)成。單發(fā)者較多，也可多發(fā)。發(fā)病年齡在20～50歲，以女性較為多見(jiàn)。MR呼吸病理肺血管瘤為無(wú)包膜的肺內(nèi)腫塊，內(nèi)有增生性的毛細(xì)血管，可伴有血管玻璃樣變的結(jié)締組織，質(zhì)地較硬。病灶常位于肺的周?chē)啬は?。肺血管瘤患者少?shù)可伴有縱隔、腹內(nèi)臟器、骨骼和皮膚的血管瘤。MR呼吸臨床表現(xiàn)本病絕大多數(shù)無(wú)癥狀，少數(shù)患者可咯血和咳嗽。MR呼吸MRI表現(xiàn)肺血管瘤大多位于肺的周邊。腫塊直徑一般大于3.0cm，腫塊輪廓清楚，極少有分葉。T1加權(quán)圖像上為中等信號(hào)，T2加權(quán)圖像為中等偏高信號(hào)。在常規(guī)SE序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管有流空效應(yīng)呈無(wú)信號(hào)，在顯示血流極為敏感的梯度回波序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管呈高信號(hào)，這種表現(xiàn)較有特征性，有助于定性診斷。MR呼吸診斷要點(diǎn)SE序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管有流空效應(yīng)呈無(wú)信號(hào)區(qū)；梯度回波序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管呈高信號(hào)區(qū)。MR呼吸鑒別診斷肺血管瘤與其他良性腫塊鑒別較困難。一般可通過(guò)肺動(dòng)脈造影加以鑒別。若臨床易為肺血管瘤，一般不宜作纖維支氣管鏡或穿刺活檢，以免發(fā)生大量出血。MR呼吸胸膜疾病

MR呼吸胸膜間皮瘤

(PleuralMesothelioma)MR呼吸概述原發(fā)性胸膜腫瘤少見(jiàn)，其中絕大部分是間皮瘤，其他如纖維瘤，血管瘤及脂肪瘤等均屬罕見(jiàn)。胸膜間皮瘤多見(jiàn)于40歲以上，男、女性別和左、右側(cè)發(fā)病率無(wú)差別。胸膜間皮瘤的發(fā)病與接觸石棉有一定關(guān)系。胸膜間皮瘤以良性較多見(jiàn)，良性者病變多較局限，形成腫塊，彌漫生長(zhǎng)的胸膜間皮瘤多為惡性，常伴胸水。MR呼吸病理胸膜間皮瘤起源于胸膜的間皮細(xì)胞及纖維組織細(xì)胞。一般把胸膜間皮瘤分成兩大類(lèi)，即局限型和彌漫型。局限型多為良性，14%～30%為惡性；彌漫型間皮瘤均為惡性。局限性胸膜間皮瘤多源于臟層胸膜(占3/4)，通常半數(shù)以上有蒂且突入胸腔；也可來(lái)自于縱隔、隔肌或胸壁的壁層胸膜。MR呼吸彌漫性胸膜間皮瘤按病理組織改變，分上皮型、纖維肉瘤型和混合型3種。胸膜廣泛增厚，從輕度到顯著增厚，可達(dá)數(shù)厘米，常呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀不規(guī)則增厚，侵及側(cè)胸壁、縱隔和橫幅等處胸膜，常伸入到葉間裂內(nèi)。環(huán)形增厚的胸膜呈盔甲狀，包繞或侵犯肺組織，使肺的容積顯著縮小，肺功能喪失。胸膜增厚通常伴不同程度的胸腔積液，有時(shí)為大量胸水，以漿液血性居多。MR呼吸臨床表現(xiàn)局限性良性間皮瘤可長(zhǎng)期無(wú)任何癥狀，通常在X線體檢時(shí)偶爾被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可產(chǎn)生胸內(nèi)不適、氣短和咳嗽等癥狀。惡性胸膜間皮瘤，胸痛是最常見(jiàn)的癥狀，且多劇痛。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)胸膜臟層或壁層不規(guī)則腫塊，上下蔓延，可呈結(jié)節(jié)狀；有融合傾向，可穿入葉間裂；腫塊呈長(zhǎng)Tl與長(zhǎng)T2信號(hào)，侵犯范圍很大，可侵及縱隔；可伴胸腔積液與積血；積液呈長(zhǎng)Tl、長(zhǎng)T2信號(hào)；積血呈短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。因此，MRI檢查可明確腫瘤的存在，對(duì)胸膜間皮瘤的確診有一定幫助。MR呼吸鑒別診斷局限性胸膜間皮瘤需與周?chē)头伟╄b別；彌漫性胸膜間皮瘤有時(shí)易與胸膜轉(zhuǎn)移、慢性膿胸所致胸膜肥厚混淆，慢性膿胸所致胸膜增厚多內(nèi)緣平直、均勻增厚，肋間隙常變狹窄，見(jiàn)到包裹積液存在則診斷更容易。MR呼吸胸膜轉(zhuǎn)移瘤

(PleuralMetastases)MR呼吸概述腫瘤侵犯胸膜是相當(dāng)常見(jiàn)的，或許一方面因?yàn)樾啬け旧砻娣e大，很容易受轉(zhuǎn)移灶的種直；另一方面是肺癌的發(fā)病率逐年上升，使得胸膜易受其害。有胸腔積液的成人中，30%～50%是由于胸膜轉(zhuǎn)移性疾病引起。最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤是肺癌、乳腺癌、卵巢癌和胃癌。MR呼吸病理胸膜表面有許多結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，少數(shù)病例可見(jiàn)胸膜廣泛不規(guī)則增厚。因腫瘤侵犯胸膜而常常產(chǎn)生大量胸腔積液。MR呼吸臨床表現(xiàn)多數(shù)患者訴咳嗽、呼吸困難、胸部沉重感、胸痛、體重下降、不適等。少數(shù)患者沒(méi)有癥狀。MR呼吸MRI表現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移瘤MRI檢查可見(jiàn)游離胸腔積液，單側(cè)或雙側(cè)，有時(shí)于胸膜上可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)狀實(shí)性腫塊或胸膜輕度增厚，T1加權(quán)圖像上其信號(hào)高于胸水信號(hào)，T2加權(quán)圖像上不如胸水信號(hào)高，容易與胸水分辨。血性胸腔積液由于具有較短的Tl時(shí)間和較長(zhǎng)的T2時(shí)間，在T1、T2加權(quán)圖像上都呈高信號(hào)。注射Gd-DTPA后結(jié)節(jié)性病，灶有明顯強(qiáng)化。MR呼吸診斷要點(diǎn)胸膜轉(zhuǎn)移瘤，特別是腺癌的轉(zhuǎn)移，可發(fā)生彌漫性胸膜浸潤(rùn)病變，易與原發(fā)性惡性胸膜間皮瘤混淆，兩者形態(tài)相仿，無(wú)特征性區(qū)別，主要依靠轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)癌病灶、肺內(nèi)腫塊、縱隔淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。MR呼吸鑒別診斷胸膜間皮瘤。胸膜感染性病變。MR呼吸氣胸

(Pneumothorax)MR呼吸概述胸膜的壁層或臟層破裂，空氣可進(jìn)入胸膜腔內(nèi)形成氣胸。MR呼吸病理氣胸可分為自發(fā)性和外傷性兩種，后者多由壁層胸膜破裂所致，常伴胸壁軟組織穿通傷、肋骨骨折及皮下氣腫等?？諝膺M(jìn)入胸膜腔后，胸腔內(nèi)壓力升高，肺組織以肺門(mén)為中心向縱隔旁收縮萎陷，萎陷的程度取決于進(jìn)入胸腔的空氣量的多少以及肺和胸膜等的病理情況。一般分為閉合性、開(kāi)放性和張力性氣胸三類(lèi)。MR呼吸臨床表現(xiàn)氣胸的臨床癥狀決定于肺部疾病情況、氣胸嚴(yán)重程度和氣胸性質(zhì)。如為自發(fā)性氣胸，且氣體量少，則癥狀常較輕微，可有輕度胸悶、氣短。如先前的肺部疾病已使肺功能有明顯損害，再有氣胸，則氣急、胸悶情況常較明顯。如為張力性氣胸則病情危急。胸壁損傷并發(fā)氣胸，癥狀亦較明顯。一般體征為患側(cè)胸腔叩診呈鼓音，呼吸音減低或消失，縱隔移向健側(cè)。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)氣胸在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)，如氣體量很少，肺組織壓縮不明顯，則亦呈低信號(hào)，有時(shí)可能漏診。胸腔內(nèi)有大量的氣體，肺組織明顯壓縮，呈中等信號(hào)團(tuán)塊狀，縱隔偏向健側(cè)，診斷容易。如伴有胸腔積液，則可顯示氣液平，積液在MRIT1WI上呈較低信號(hào)。MRI對(duì)伴發(fā)的胸腔積血非常敏感，在MRIT1加權(quán)圖像上呈高信號(hào)。MR呼吸胸腔積液

(PleuralEffusion)MR呼吸概述在正常生理情況下，胸膜腔內(nèi)有少量液體(約10～15ml)起潤(rùn)滑作用。臨床上所稱(chēng)胸腔積液，是由于病理狀態(tài)所致胸腔內(nèi)液體增加。MR呼吸病理胸腔積液病因很多，常見(jiàn)有腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、炎癥或感染、心源性、腎功能衰竭、藥物誘發(fā)以及外傷等。按積液性質(zhì)分滲出液和漏出液兩大類(lèi)。按積液的量分少量、中量和大量。胸腔積液多存在整個(gè)胸腔內(nèi)，也可僅局限于胸腔的某一部位。MR呼吸臨床表現(xiàn)炎性胸腔積液在少量時(shí)往往有胸痛、發(fā)熱，若胸腔積液逐漸增多，則胸痛可逐漸減輕；積液增多，可壓迫肺、縱隔等產(chǎn)生胸悶、氣促等癥狀。若為腫瘤性胸腔積液，則積液量增多時(shí)胸痛也不會(huì)減輕。損傷性血性胸腔積液多有胸部損傷或肋骨骨折史。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)(圖4-3)胸膜襯貼子胸壁內(nèi)面和肺部表面，正常情況下，其MRI信號(hào)較弱，不易被觀察到。胸膜腔內(nèi)僅有少量液體，也不易被發(fā)現(xiàn)。胸膜炎癥時(shí)，胸膜腔內(nèi)炎性液體滲出，少量液體表現(xiàn)為背側(cè)胸壁下弧形或新月形影，在T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為比肌肉信號(hào)更低的低信號(hào)影，T2加權(quán)圖像上則呈均勻高信號(hào)影。大量滲液可壓迫肺組織引起肺膨脹不全。局限性包裹性積液，滲液包裹在囊內(nèi)，邊緣光滑整齊，與胸壁常呈鈍角，其信號(hào)特點(diǎn)與游離積液相同。包裹性積液可出現(xiàn)于葉間、肋面或肺底等部位，MRI多軸位成像有助于其明確診斷。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸鑒別診斷根據(jù)病史及MRI表現(xiàn)，胸腔積液診斷不難，有時(shí)積液可由腫瘤或轉(zhuǎn)移病變所致，診斷時(shí)需要注意。MR呼吸縱隔腫瘤

MR呼吸胸腺瘤

(Thymoma)MR呼吸概述胸腺瘤是前縱隔內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤，約占前縱隔內(nèi)腫瘤的50%。兒童較少見(jiàn)，多數(shù)于成年時(shí)發(fā)現(xiàn)。有良、惡性之分，或?yàn)榍址感耘c非侵犯性之分。MR呼吸病理胸腺瘤主要由淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞所構(gòu)成?？煞譃樯掀ば?占45%)、淋巴性(占25%)、和淋巴上皮性(30%)。上述任何一種細(xì)胞形式為主的胸腺瘤均可以合并重癥肌無(wú)力，但較常見(jiàn)于淋巴細(xì)胞性胸腺瘤。胸腺瘤10%～15%是惡性的，稱(chēng)其為侵犯性胸腺瘤。確定胸腺瘤良、惡性的通常依據(jù)是腫瘤的蔓延范圍。MR呼吸臨床表現(xiàn)主要癥狀為胸痛、胸悶、咳嗽、氣短，如果腫瘤壓迫喉返神經(jīng)則產(chǎn)生聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難。胸腺瘤病人中約50%出現(xiàn)重癥肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力患者中10%～15%有胸腺瘤存在。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)前縱隔血管前間隙內(nèi)卵圓形腫塊，即甲狀腺下極與第四肋之間；腫塊邊清、光滑、囊變區(qū)呈長(zhǎng)T1與長(zhǎng)T2信號(hào)，鈣化呈無(wú)信號(hào)黑影，故信號(hào)可不均勻；惡性者在縱隔內(nèi)擴(kuò)散，擠壓脂肪組織并包繞血管，甚至侵入肺內(nèi)，外形不規(guī)則；注射Gd-DTPA后胸腺瘤明顯強(qiáng)化；胸腺瘤90%位于前縱隔，10%位于后縱隔，5%～10%瘤內(nèi)有囊變區(qū)。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸鑒別診斷表現(xiàn)典型的前中縱隔實(shí)質(zhì)性胸腺瘤，較易與畸胎瘤、胸骨后甲狀腺及胸腺脂肪瘤等區(qū)別。畸胎瘤含有三個(gè)胚層的組織，脂質(zhì)成分在MRI上較有特征性；胸骨后甲狀腺位于前上縱隔，與甲狀腺關(guān)系密切；胸腺脂肪瘤主要有脂質(zhì)成分組成，MRI上呈高信號(hào)。胸腺瘤尚需與增生的胸腺組織相鑒別，胸腺增生保持胸腺組織形態(tài)。MR呼吸畸胎類(lèi)腫瘤

(DermoidandTeratoma)MR呼吸概述畸胎類(lèi)腫瘤為常見(jiàn)的縱隔腫瘤，在原發(fā)性縱隔腫瘤中，其發(fā)病率僅次于神經(jīng)源性腫瘤和胸腺瘤，居第3位。畸胎類(lèi)腫瘤好發(fā)生于前縱隔，多位于前縱隔中部心臟與升主動(dòng)脈交平處，偶見(jiàn)于后縱隔。MR呼吸病理病理上畸胎類(lèi)腫瘤可分成兩類(lèi)，即皮樣囊腫和畸胎瘤。皮樣囊腫亦稱(chēng)囊性畸胎瘤，由外胚層和中胚層組織組成。實(shí)質(zhì)性畸胎瘤即一般所稱(chēng)的畸胎瘤，組織學(xué)上包括了三個(gè)胚層的各種組織，可出現(xiàn)人體內(nèi)各種不同臟器的組織成分?；チ隹蓯鹤兂蓯盒曰チ觯瑢?shí)質(zhì)性畸胎瘤較囊性畸胎瘤更易發(fā)生惡變。MR呼吸臨床表現(xiàn)較小的畸胎類(lèi)腫瘤可沒(méi)有癥狀。當(dāng)腫瘤逐漸長(zhǎng)大或繼發(fā)感染或惡變，以及穿破周?chē)M織器官時(shí)就產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、咳嗽、氣促、發(fā)熱、穿破心包，引起心包炎、心包積液及相應(yīng)癥狀；穿破支氣管和肺，可咳出皮脂和毛發(fā)；穿破胸膜腔，則產(chǎn)生胸腔積液或感染。MR呼吸MRI表現(xiàn)畸胎類(lèi)腫瘤包括囊性畸胎瘤和實(shí)質(zhì)性畸胎瘤。囊性畸胎瘤，即皮樣囊腫，為囊性腫塊，由外胚層和中胚層組織組成，內(nèi)含皮脂樣液體，囊腫壁為纖維組織。通常是單房，也可為雙房或多房。在T1和T2加權(quán)圖像上均可表現(xiàn)為高信號(hào)影。雙房或多房囊腫，其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)影分隔。MR呼吸實(shí)質(zhì)性畸胎瘤由內(nèi)、中、外三胚層成分組成，表現(xiàn)復(fù)雜。在T1加權(quán)上表現(xiàn)為信號(hào)極不均勻腫塊，其中的脂肪成分呈高信號(hào)，軟組織成分呈中等信號(hào)，水樣液體呈低信號(hào)，鈣化則表現(xiàn)為信號(hào)缺失區(qū)。T2加權(quán)圖像呈不均勻高信號(hào)。腫塊邊緣一般比較清楚，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。90%的畸胎瘤為良性，根據(jù)MRI信號(hào)特點(diǎn)，較難區(qū)分良、惡性畸胎瘤。MR呼吸診斷要點(diǎn)大多數(shù)畸胎類(lèi)腫瘤位于前中縱隔；偶見(jiàn)畸胎類(lèi)腫瘤位于中縱隔或后縱隔，診斷較困難。主要根據(jù)畸胎類(lèi)腫瘤多種組織成分的信號(hào)特點(diǎn)來(lái)確定診斷。MR呼吸鑒別診斷胸腺脂肪瘤胸腺瘤胸腺淋巴血管瘤MR呼吸淋巴瘤

(Lymphoma)MR呼吸概述淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤；幾乎可侵犯全身所有臟器?？砂l(fā)生于任何年齡，男女無(wú)顯著差異?？v隔淋巴瘤通常累及兩側(cè)氣管旁及肺門(mén)的多數(shù)淋巴結(jié)，生長(zhǎng)迅速，融合成塊，亦可侵犯肺、胸膜及心臟，甚至轉(zhuǎn)移到骨髓。MR呼吸病理淋巴瘤分為Hodgkin病