ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理何為疼痛?

Pain的詞源?

拉丁語(yǔ)：poena刑罰，處罰?

希臘語(yǔ)：poin懲罰?

英語(yǔ)：punish“是不愉快的、令人煩惱的、邪惡的...疼痛：第五生命體征2疼痛定義(IASP,1986/2011)?

疼痛是與真實(shí)或潛在組織損害(或被描述為該損害)相關(guān)的不愉快感覺和情感體驗(yàn)?

由感覺和情感兩種成分構(gòu)成,其感覺成分即傷害性感受(nociception)?

傷害性感受多與組織損害有關(guān),即多由傷害性刺激(noxiousstimuli)引起3馬戈.麥加費(fèi)利（1968）1968年提出一個(gè)在護(hù)理學(xué)屆普遍使用的疼痛定義McCafferyM，PaseroC.Pain:clinicalmanual.St.Louis:Mosby.1999.4疼痛的病理生理機(jī)制5傷害信號(hào)的中樞調(diào)節(jié)及感知6傷害信號(hào)的中樞調(diào)節(jié)及感知7重視ICU患者的疼痛8什么是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？?

特指應(yīng)用藥物手段以消除患者痛苦，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)患者遺忘的治療方式。?

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，鎮(zhèn)痛治療是基礎(chǔ)，鎮(zhèn)靜治療必須是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，提高睡眠質(zhì)量的進(jìn)一步治療?

可以減少或消除患者對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療期間的痛苦記憶，減少譫妄的發(fā)生，以減少患者因耗氧量增加而造成的器官代謝負(fù)擔(dān)的增加。9鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的?

ICU危重患者病情嚴(yán)重，需實(shí)施機(jī)械通氣輔助治療，侵入性操作等，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理是讓患者減輕身體痛苦，提升治療舒適度，減少對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良刺激和過(guò)度興奮。?

減少或消除患者的焦慮，激動(dòng)，甚至是譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)抵抗行為，干預(yù)治療，保護(hù)患者的生命安全。?

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理能使患者保持休眠狀態(tài)，降低患者的代謝率，減少氧氣的耗氧量，使機(jī)體組織中的耗氧量盡可能地改變以適應(yīng)受損的氧傳遞狀態(tài)，減少各器官的代謝負(fù)擔(dān)，可為患者臟器功能恢復(fù)提供條件。10深度鎮(zhèn)靜的問(wèn)題?

生理性應(yīng)激反應(yīng)減少?

對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)具有一定抑制作用?

心血管疾病患者較易發(fā)生心肌缺血11重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念的變遷12鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療理念?

鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜(analgosedation)?

鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜（analgesiafirstsedation）?

鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜(analgesia-basedsedation)?

多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)13鎮(zhèn)痛藥物類型?

阿片類鎮(zhèn)痛藥物?

非阿片類鎮(zhèn)痛藥物?

α2受體激動(dòng)劑(右旋美托咪定)?

Ketamine(氯胺酮)?

Acetaminophen(對(duì)乙酰氨基酚、撲熱息痛、醋氨酚、泰諾)?

Ketorolaca(酮咯酸)?

Ibuprofen(布洛芬、芬必得)?

Nefopam(奈福泮)?

Gabapentin(加巴噴丁)?

Carbamazepine(卡馬西平、立痛定、卡巴咪嗪)14鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜優(yōu)于單純鎮(zhèn)靜15鎮(zhèn)靜藥物類型?

地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定?

鎮(zhèn)靜藥物中右美托咪定做為一種新型鎮(zhèn)靜藥，不僅鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少，還有可能減少苯二氮?類和丙泊酚的使用劑量，進(jìn)而改善患者譫妄狀態(tài)，降低機(jī)械通氣時(shí)間。?

鎮(zhèn)痛藥物中瑞芬太尼與其他鎮(zhèn)痛藥物相比，可在短時(shí)間內(nèi)迅速起到鎮(zhèn)痛效果，且代謝不受肝、腎功能影響，也不會(huì)產(chǎn)生蓄積情況，通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)其可縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，并可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。16鎮(zhèn)痛藥物選擇?

PAD2012?

推薦治療重癥患者非神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，考慮靜脈阿片類藥為一線選擇?

PADIS2018?

阿片類藥物仍是多數(shù)ICU場(chǎng)合疼痛處理的主要手段1718ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)痛相關(guān)評(píng)分鎮(zhèn)靜相關(guān)評(píng)分?

NRS?

BPS?

RASS?

SAS?

CPOT19NRS評(píng)分20CPOT評(píng)分21BPS評(píng)分22RASS評(píng)分23SAS評(píng)分24對(duì)鎮(zhèn)痛的評(píng)估25對(duì)鎮(zhèn)靜的評(píng)估26鎮(zhèn)痛藥物27鎮(zhèn)靜藥物28PADIS指南(2018)?

委員會(huì)一致支持采用多模式藥物治療，作為鎮(zhèn)痛為先治療的組成部分，從而節(jié)省/減少阿片類藥和鎮(zhèn)靜藥的使用，并優(yōu)化鎮(zhèn)痛和康復(fù)…29多模式的疼痛治療30常見鎮(zhèn)痛藥物多模式組合中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2014)31PADIS(2018)?

疼痛控制的非藥物手段?

建議處理重癥患者疼痛時(shí)采用按摩?

建議處理重癥患者非操作性/操作性疼痛時(shí)給于音樂(lè)治療?

建議處理重癥患者操作性疼痛時(shí)給于冷凍治療?

建議處理重癥患者操作性疼痛時(shí)給于放松治療32疼痛的致敏現(xiàn)象痛覺感受器在創(chuàng)傷和炎癥后敏感化的現(xiàn)象指脊髓上中樞改變所致疼痛過(guò)敏現(xiàn)象33?

機(jī)械通氣患者翻身疼痛芬太尼預(yù)治療?

隨機(jī)雙盲平行組安慰劑對(duì)照試驗(yàn)?

分組與干預(yù)?

干預(yù)組(39例，芬太尼)翻身前10min注射芬太尼1μg/kg(內(nèi)科)、或1.5μg/kg(手術(shù))?

對(duì)照組(安慰劑，36例)?

結(jié)局評(píng)估?

BPS疼痛評(píng)估休息時(shí)(T0)、翻身開始和結(jié)束(T1和T2)、翻身后5、15和30min(T3、T4和T5)?

安全性評(píng)估：副作用事件發(fā)生率和嚴(yán)重程度BPS值曲線下面積，芬太尼組顯著小于對(duì)照組嚴(yán)重不良事件組間無(wú)差別（P=0.381）34數(shù)錢能鎮(zhèn)痛情感與心理機(jī)制？35如何制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)36器官功能水平確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)37重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理?

每2小時(shí)使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)定量表（RASS）評(píng)估患者狀況，目標(biāo)RASS評(píng)分為2～3分。?

每4小時(shí)使用重癥監(jiān)護(hù)病房疼痛觀察工具（CPOT）對(duì)患者疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果遵醫(yī)囑用藥鎮(zhèn)痛，評(píng)分≥3分時(shí)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，維持CPOT評(píng)分為0～3分。?

給藥期間密切觀察患者生命體征、意識(shí)和心理狀況，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保氣道通暢。38重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理?

每日06:00停用鎮(zhèn)靜藥物，實(shí)施鎮(zhèn)靜中斷喚醒。?

每日喚醒的實(shí)施首先需要制定工作準(zhǔn)則，如護(hù)士負(fù)責(zé)覺醒試驗(yàn)（SATs），呼吸治療師負(fù)責(zé)自主呼吸試驗(yàn)（SBTs)，醫(yī)師決定拔管時(shí)機(jī)?

每2h幫助患者更換臥位，進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，擠捏小腿腓腸?。?，防止靜脈栓塞和壓瘡情況發(fā)生，定期檢查各種插管是否安置妥善。清醒患者指導(dǎo)其主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（抬腿，床上肢體屈伸運(yùn)動(dòng)），每日2次，每次20min。39覺醒試驗(yàn)（SATs）40執(zhí)行覺醒試驗(yàn)與脫機(jī)試驗(yàn)的方法41舒適化淺鎮(zhèn)靜?

在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況，予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，使患者處于清醒狀態(tài)，能與醫(yī)護(hù)工作者、家屬交流，并能進(jìn)行身體活動(dòng)、鍛煉，同時(shí)也允許患者在安靜狀態(tài)下逐漸入睡。?

運(yùn)用RASS評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最大舒適度為宜，維持RASS評(píng)分2～3分，保持患者在舒適、平靜和合作（Comfortable，CalmandCooperative）“3C”原則的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。42具體措施?

需要機(jī)械通氣＞24h的患者，在開始機(jī)械通氣后不久，早期按ICU常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜。?

初始選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)后，以靜脈泵入丙泊酚注射液進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，聯(lián)合右美托咪定或咪唑安定鎮(zhèn)靜。使患者RASS評(píng)分為2～3分。43具體措施?

每天06:00停止輸注鎮(zhèn)靜藥物，觀察至患者清醒，重新開始持續(xù)輸注丙泊酚，初始速度為停藥前的1/2，調(diào)節(jié)劑量使患者達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜水平?

如果鎮(zhèn)靜評(píng)分在目標(biāo)值范圍內(nèi)，給予當(dāng)前劑量持續(xù)泵入?

如果鎮(zhèn)靜過(guò)淺，則增加丙泊酚泵入劑量0.5mg/（kg·h）?

如果鎮(zhèn)靜過(guò)度，則減少丙泊酚泵入劑量0.5mg/（kg·h），在?

每小時(shí)進(jìn)行RASS評(píng)分。若經(jīng)3次劑量調(diào)整后，患者鎮(zhèn)靜評(píng)分依然未達(dá)標(biāo)，重新對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估，排除不可逆的因素后，通知醫(yī)生查找原因并做針對(duì)性處理。44淺鎮(zhèn)靜實(shí)施流程45?eCASH?

earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare?

通過(guò)鎮(zhèn)痛、最少鎮(zhèn)靜藥和最大人文關(guān)懷獲早期舒適46eCASH的內(nèi)涵?

eCASH起點(diǎn)---完善疼痛管理?

有效鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)eCASH的前提，鎮(zhèn)痛方案考慮個(gè)性化全面需求。?

采用工具，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛。?

強(qiáng)調(diào)盡可能減少阿片類藥物的使用，允許的情況下聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)痛，倡導(dǎo)聯(lián)合非藥物干預(yù)（如音樂(lè)療法和放松）的多種模式組合的鎮(zhèn)痛治療。47eCASH的內(nèi)涵?

淺鎮(zhèn)靜策略最小化，使用鎮(zhèn)靜藥物?

早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜，使用右美托咪定?

重視尋找尋找躁動(dòng)的原因?

滴定式評(píng)估策略實(shí)現(xiàn)持續(xù)的目標(biāo)導(dǎo)向性淺鎮(zhèn)靜就必須進(jìn)行定期評(píng)估。將鎮(zhèn)靜藥物滴定至最小劑量并達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜目標(biāo)（病人保持在時(shí)刻可以喚醒的狀態(tài)）。RASS、SAS具有更強(qiáng)的客觀性而被PAD指南推薦為ICU鎮(zhèn)靜評(píng)估工具。48eCASH核心---以人為本?重視改善患者的睡眠?應(yīng)用“睡眠集束化”方法改善患者的睡眠質(zhì)量?保證正常的睡眠-覺醒周期，減少夜間的光照、噪聲、治療操作，使用耳塞或音樂(lè)等?早期下床活動(dòng)策略?可刺激神經(jīng)系統(tǒng)、降低煩躁、譫妄、ICU獲得性