Unit1TextA

神經(jīng)過載與千頭萬緒的醫(yī)生

患者經(jīng)常抱怨自己的醫(yī)生不會聆聽他們的訴說。雖然可能會有那么幾個醫(yī)生

確實充耳不聞，但是大多數(shù)醫(yī)生通情達理，還是能夠感同身受的人。我就納悶為

什么即使這些醫(yī)生似乎成為批評的犧牲品。我常常想這個問題的成因是不是就是

醫(yī)生所受的神經(jīng)過載。有時我感覺像變戲法，大腦千頭萬緒，事無巨細，不能掛

一漏萬。如果病人冷不丁提個要求，即使所提要求十分中肯，也會讓我那內(nèi)心脆弱

的平衡亂作一團，就像井然有序同時演出三臺節(jié)目的大馬戲場突然間崩塌了一樣。

有一天，我算過一次常規(guī)就診過程中我腦子里有多少想法在翻騰，試圖據(jù)此弄

清楚為了完滿完成一項工作，一個醫(yī)生的腦海機靈轉(zhuǎn)動，需要處理多少個細節(jié)。奧索

里奧夫人56歲，是我的病人。她有點超重。她的糖尿病和高血壓一直控制良好，

恰到好處。她的膽固醇偏高，但并沒有服用任何藥物。她鍛煉不夠多，最后一次

DEXA骨密度檢測顯示她的骨質(zhì)變得有點疏松。盡管她一直沒有爽約，按時看病，

并能按時做血液化驗，但是她形容自己的生活還有壓力?？偟恼f來，她健康良好，

在醫(yī)療實踐中很可能被描述為一個普通患者，并非過于復雜。

以下是整個20分鐘看病的過程中我腦海中閃過的念頭。

她做了血液化驗,這是好事。

血糖好點了。膽固醇不是很好?？赡苄枰紤]開始服用他汀類藥物。她

的肝酶正常嗎?

她的體重有點增加。我需要和她談談每天吃五種蔬果、每天步行30分鐘

的事。

糖尿病:她早上的血糖水平和晚上的比對結果如何?她最近是否和營養(yǎng)

師談過?她是否看過眼科醫(yī)生?足科醫(yī)生呢?

她的血壓還好,但不是很好。我是不是應該再加一種降血壓的藥？藥片

多了是否讓她困惑?更好地控制血壓的益處和她可能什么藥都不吃帶來

的風險孰重孰輕?

骨密度DEXA掃描顯示她的骨質(zhì)有點疏松。我是否應該讓她服用二磷酸鹽,

因為這可以預防骨質(zhì)疏松癥?而我現(xiàn)在又要給她加一種藥丸,而這種藥需

要詳細說明。也許留到下一次再說吧?

她家里的情況怎么樣呢?她現(xiàn)在是否有常見的生活壓力?亦或她有可能

有抑郁癥或焦慮癥?有沒有時間讓她做個抑郁問卷調(diào)查呢?

健康保養(yǎng):她最后一次乳房X光檢查是什么時候做的?子宮頸抹片呢?

50歲之后是否做過結腸鏡檢查?過去10年間她是否注射過破傷風加強

疫苗?她是否符合接種肺炎疫苗的條件?

奧索里奧夫人打斷了我的思路，告訴我過去的幾個月里她一直背痛。從她的

角度來看，這可能是她此次就診最要緊的事。但事實是，她讓我如火如荼的思緒戛

然而止（當時我正在考慮她的血糖問題，繼而又有了一個念頭，準備和她討論飲

食和鍛煉的事，這時又跳出了另一個想法，要和她探討是否開始服用他汀類藥物）。

我的本能反應是舉手，阻止她打斷我的思路。這并不是說我不想聽她一定要說

的話，而是我千頭萬緒，在到點前需要解決所有這些問題，這種感受使我處于中度

恐慌狀態(tài)。萬一我顧此失彼，落下一個怎么辦？當我在處理一件關切時另外一個念

頭轉(zhuǎn)瞬即逝怎么辦？正是為了不讓任何想法遁逃，我試圖盡可能快地打字輸入，

而我每次轉(zhuǎn)向電腦書寫時，我和奧索里奧太太沒有目光接觸。我不希望我的病人認

為計算機要比她更重要，但我不得不一直伸長脖子，盯著屏幕，找尋她的實驗室

結果、查看她的乳房X線檢查報告、記錄她的各種病情的進展、處方各種檢測、

給她補開處方等等。

此時，她從包里翻出一張表格：不知道什么原因，她的保險公司需要這個表格。

這是個單純但是完全合乎情理的請求，但我覺得這可能是壓垮駱駝背的那根稻草，

因為我小心翼翼保持的這種毫不設防的平衡會被完全打亂，讓我亂了方寸。我點點頭，

但示意我們需要先給她做身體檢查。我迅速梳理了一下一些要點，然后很快查驗有

沒有危險信號可以說明她背痛不僅僅是普通的肌肉拉傷。我回到電腦旁，輸入了所

有信息，把事情一件件快速地捋一遍，生怕千慮一失，漏掉什么重要的情況。

我想把一切辦的妥妥當當，不留任何死角，但是我要準確、完整進行記錄，

越是用心，我與病人實際進行互動的時間就越少。我瞥了一眼鐘表，知道我們遠遠

超過了給我們規(guī)定的時間。我起身把處方遞給了奧索里奧夫人。而她問道：'枷戲的

保險表格怎么辦？它需要在星期五之前提交，否則我有可能會失去這個保險?！?/p>

我拍了拍額頭；我把保險表格的事已經(jīng)忘得一干二凈了，這事她剛剛問過，就在幾分

鐘的事。

有些研究已經(jīng)揭露了人類多任務的神話。多任務概念是計算機領域發(fā)展起來，

來解釋微處理器同時完成兩項工作的想法。事實證明，微處理器實際上是線性的，

實際上一次只能執(zhí)行一個任務。電腦給我們同時行動的錯覺，根據(jù)是微處理器能夠

在一個復雜的綜合算法中“安排”幾個相互競爭的活動。和微處理器一樣，我們?nèi)?/p>

類在完全相同的時間內(nèi)不能真正集中注意兩個想法。我們?nèi)祟愔皇窃趦蓚€想法之間來

回快速轉(zhuǎn)換，通常情況下，在轉(zhuǎn)換的過程中丟失了精準。我們充其量能用這種方式應

付區(qū)區(qū)幾個想法而已。

我們要應付的頭緒越多，我們越是力不從心，不能對那個想法考慮周全。對

我來說，這會釀成災難。今天我只是忘了一個保險表格。但是，要是我忘了給她處

方乳房X光檢查怎么辦？亦或是她要六種藥而我只開五種怎么辦？要是她的藥

物中有一種藥的副作用我忘了充分說明怎么辦？此類例子不勝枚舉，而我的焦慮

也綿延不休。

到一天結束的時候，當我試著去回憶是否有遺漏時，我頭昏腦漲。奧索里奧

太太有七個醫(yī)療問題需要考慮，每個問題至少需要五個獨立的想法：這就是35

個想法。那天下午我看了10個病人：這就是350個想法。那天早上，我指導5

個住院醫(yī)師，每個住院醫(yī)師看4個病人，每個病人需要產(chǎn)生至少10個想法。這

又是200個想法。這并不是說我們在一個工作日內(nèi)應付不了550個想法，但是這

些想法中的每一個如果考慮不周，則可能帶來很大的風險。即使98%的時間里

我能應對自如，沒有應接不暇，仍有10個想法在整個過程中不知所蹤。這些不

知所蹤的想法中的任何一個都可能轉(zhuǎn)化為一個災難性的結局，更別提可能還要吃

官司。我們有理由相信，大多數(shù)醫(yī)生是稱職的，是富有愛心的人。但是醫(yī)生要時刻

注意的想法像漩渦一樣，來勢兇猛，讓許多醫(yī)生永遠處于恐慌之中，生怕遺漏什

么大事。這讓我們徹夜難眠。

提出的解決方案有許多，如利用計算機生成的提醒、配備個案干事、建立配套

服務等。對我來說，最簡單的解決方法是時間。如果每個病人我都有一小時，我

會是一個了不起的醫(yī)生。如果可以讓我單線思考，一次考慮一個問題，而不是多線

作戰(zhàn)，無序亂想，我就不會害怕顧此失彼。我猜這樣的效率實際上會更高，因為我

的病人也許就不必頻繁來就診。但現(xiàn)實的情況是沒有人會給每個病人這黃金般的一小

時，讓我給他們看病。我的選擇似乎歸結為馬馬虎虎少應付幾個想法，并接受降低每

一個想法的精準度，放棄事無巨細全面記錄，要不然就要常常承受

因神經(jīng)過載而導致的頭痛。

這些都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師每天面對每一位患者時的選擇。大多數(shù)情況下，我們依靠

臨床判斷確定輕重緩急，排定優(yōu)先順序，權衡利弊后接受折衷，在任何妥協(xié)中這

不可避免。我們要集中精力關顧那些權重最大的醫(yī)療問題，而那些權重較輕的問題

則顧及不了，只能聽之任之，希望這些不起眼的小問題后面并沒有隱藏嚴重大事。

有些計算機通過配備多個微處理器的方式確實己經(jīng)實現(xiàn)了真正的多任務處

理的目標。在實踐中，這就像多了一個大腦，功能獨立，的確能夠?qū)崿F(xiàn)一心多用。除非

移植領域取得巨大進步，這種“添心置腦”的奇跡希望渺茫。有些情況下，有個專注、

出色的臨床搭檔，如一對一的護士，就如同有了第二個大腦，不過大多數(shù)醫(yī)療預算不

會如此大方，允許這樣配備人員。

既然這樣，我們似乎還不得不繼續(xù)這種艱難行為，在心理走鋼絲，幾十件臨床

事務在大腦里七上八下，惶惶不安，唯恐在關鍵檔口掉鏈子。由此產(chǎn)生神經(jīng)過載，

我們的神情繼而讓患者覺得我們心有旁鷲，心不在焉，這可能被理解為我們沒有用

心聆聽，或者對他們漠不關心。

當我的電腦發(fā)生過載，它以崩潰了之。通常情況下，我在憤怒中重啟電腦，

憤怒是因為我丟失了所有的工作。但是現(xiàn)在，我對我的電腦心生幾份妒意。電腦能

夠崩潰，然后會有一只可靠放心、無所不知的手按下重啟按鈕，電腦有這樣的奢侈,

而醫(yī)生不允許有這種奢華。我拉開辦公桌抽屜，取出乙酰氨基酚片的藥瓶，開始弄掉兒

童安全蓋。對此我能夠真正掌控，僅此而已。

Unit2TextA

再現(xiàn)疾?。航裉於菪螣o蹤，明日卷土重來？

桑塔亞納有句格言：“不能銘記過去的人注定要重蹈覆轍”，這句話用在生物

學上就有這樣一個推論：人們相信我們已經(jīng)征服了古老的微生物這個敵人，這種

信念讓我們驚人地脆弱，很易受他們的攻擊。

“宿敵不死。”

我們有兩個選擇。按照第一種選擇去做，io年之后頭條新聞要么報道國會

里你死我活的爭吵，要么報道哪位運動員簽了幾百萬的合約。而另一方面，第二

種選擇的結果是出現(xiàn)這樣的標題：“新型流感變種在蔓延：死亡人數(shù)已達五十萬”

1969年，美國衛(wèi)生局局長威廉?斯圖爾特在國會聽證時說，我們可以“給

傳染病畫上句號了?！笨股睾鸵呙鐜砹艘粋€接一個了不起的勝利，從青霉素的

發(fā)現(xiàn)到脊髓灰質(zhì)炎的防治等凡此種種，讓醫(yī)學界欣喜不已。他們認為這場戰(zhàn)爭幾乎

結束了。

今天，當我們面對各種已經(jīng)被稱為新現(xiàn)疾病和再現(xiàn)疾病時，我們認識更加透徹。

在《美國醫(yī)學協(xié)會雜志》傳染病的一期特刊中，諾貝爾獎得主，哥倫比亞生物學家

約書亞?萊德伯格寫道：“'出現(xiàn)’其實是回歸，回到上個世紀普遍盛行的水平?！?/p>

就在這期特刊中，有個報告對日益嚴重的傳染病構成的威脅進行了量化：1980年到

1992年間，美國傳染病的死亡率增加了58%,其中艾滋病占了一半略多一點，而

其他一些疾病，特別是呼吸道感染，也有顯著貢獻。

宣布勝利的日子里，人們飄飄然起來，然而后來突然出現(xiàn)了像艾滋病和埃博拉

之類的各種新型疾病，雖然人們認為那些已有的病魔已經(jīng)被降服，但是他們已經(jīng)

再次暴發(fā)。白喉在前蘇聯(lián)正卷土重來。雖然上層社會的歌劇迷們也許覺得結核病只

是歌劇《波西米亞人》中的創(chuàng)作，而事實上，結核病就從來沒有消失過，再次成為

包括紐約市在內(nèi)的城市中心的威脅。甲型鏈球菌傳染病正在增多，這意味著猩紅

熱可能再次為大家熟知。每一位在傳染病領域的工作者都害怕，終有一日一種強

大的新型流感菌株會席卷全球?！皯?zhàn)爭勝利了，”最近有位科學家嘲弄道，

“是對方（傳染?。┇@勝?！?/p>

緊盯活動目標

事實上，那種敵死我勝的情緒所反映的狂妄自大可能和美國前衛(wèi)生局局長威

廉?斯圖爾特所表達的意思并無二致。也許并肩作戰(zhàn)是對目前情況更為確切的快

照。世界衛(wèi)生組織（世衛(wèi)組織）和美國疾病控制和預防中心（疾控中心）已經(jīng)大

大增加了控制傳染病（包括那些再現(xiàn)疾?。┑牧Χ?。1995年10月，世衛(wèi)組織成

立了一個新部門，專門致力于監(jiān)測和控制世界范圍內(nèi)出現(xiàn)的新型疾病。1994年，

疾控中心提出一項預防策略。1995年國會為這項工作撥給CDC的資助只有670

萬美元，這比達斯汀?霍夫曼在電影《恐怖地帶》中扮演一名傳染病斗士得到的

片酬還少。但是1997年他們把這一數(shù)目提高到2600萬美元。也許部分原因是由

于受這些電影的影響，公眾對傳染病有了意識，這可能影響了國會的看法。

世衛(wèi)組織已確定六種疾病，其全球范圍內(nèi)重新出現(xiàn)應受監(jiān)測：白喉、霍亂、

登革熱、黃熱病和（信不信由你）鼠疫。對于美國來說，這個疾病名單可能會有所

不同，但是，正如萊德伯格所說的那樣，“我們認識到世界衛(wèi)生密不可分，如果我們

不關注全球的健康狀況，我們就無法滿足我們的那些十分偏狹的需求?！痹翣柕幕?/p>

奎特是埃博拉病毒上次的暴發(fā)地，從其一個擁擠的市場到紐約市一條地鐵還不到24小

時，這么短的距離，對病原微生物來說，國界毫無意義。

列清單可以幫助公共衛(wèi)生機構聚焦注意力，但其價值有限。哥倫比亞公共衛(wèi)

生學院流行病學教研室的斯蒂芬?摩斯指出：“如果15年前問任何人哪些病應該

上這個名單，沒有人會說艾滋病。那時我們甚至不知道它的存在?，F(xiàn)在，每個清

單的前幾名都有它。現(xiàn)實情況是，我給你的任何一個清單都有很大缺陷。這就是

說，有些頑疾再現(xiàn)，長期存在，從來沒有消除過。”

每種回歸疾病的回歸步調(diào)各有不同。哥倫比亞臨床教授和哥倫比亞長老會醫(yī)療

中心傳染病臨時主任格倫達加維博士說：“這些再現(xiàn)疾病中每種疾病的特征都有所變

化，與以前不同，這點彳艮重要。結核病是社會經(jīng)濟條件和人類行為的結果?！北O(jiān)獄和無

家可歸者收容所是結核病蔓延的理想場所，因為這些場所把人群禁閉在封閉的空間。

有了我們的幫助，許多結核菌株也有了抗藥性；不完整的抗生素治療療程讓最頑強

的病菌得以存活并發(fā)展為更強的新譜系。莫爾斯說：“傳遍整個東海岸的抗多藥結

核菌株很可能源于哥倫比亞長老會醫(yī)學中心對面大街上一個無家可歸者收容所。”

結核病也搭了HIV的順風車，借機攻擊免疫力已經(jīng)受損者：一種新病就這樣幫助

一種舊病復燃。

加維說：“甲型鏈球菌的卷土重來可能是由于毒力的變化所引起?！边@反映了

細菌的外部突變。與風濕熱和猩紅熱一樣，1994年被誤稱為“食肉菌”的細菌

其實是一種甲型鏈球菌感染。莫爾斯說：“猩紅熱是我母親那一代的問題，基本

消失了，沒有更確切的原因。我們不明白為什么（疾病）時不時暴發(fā)。在弄明白

這一點之前，我會緊盯不放，不然會不舒服?！?/p>

同樣，流感也改變了外衣，從而提高了致病水平。莫爾斯說：“就傳染病而

言，在將要出現(xiàn)的疾病清單中，如果要你很有把握列入一種疾病，那非流感莫屬?！蹦?/p>

爾斯害怕的并不是每到冬天讓大家病上一個周末的流感病毒，而是在

1918-1919年間暴發(fā)的造成2200萬人死亡的那種大流行?！白匀唤缰袔Ыo我們流

感大流行的這些過程還沒有結束?！?/p>

“我們將會看到它。不過不會在今年。不可能是明年。我不想預測什么時候

會發(fā)生。還沒有人成功預測下一次流感大流行的發(fā)生時間。但是，我認為它會發(fā)

生基本上是板上釘釘?shù)氖隆Ｎ覀冇猩陼吹?。下一次流感大流行會?918

年的一樣嚴重嗎？迄今還沒有哪一次有那么嚴重，但總有一天會發(fā)生?！?/p>

流感病毒詭計多端，不斷變化其表面抗原，這樣它每換一套新衣都使我們的免

疫系統(tǒng)需要重新學習如何與之戰(zhàn)斗。莫爾斯說：“對我們的身體來說，這是一個

新病毒。這是舊瓶裝新酒，如果你愿意這樣說?！备笠?guī)模的基因轉(zhuǎn)變也可以使病

毒像新瓶裝新酒。研究人員必須及早弄清新型流感的特征，這樣可以給足夠多的人

制造并接種疫苗，從而成功預防流感暴發(fā)。如果出現(xiàn)新型強流感，而且那些公共

衛(wèi)生措施又不能快速到位，無數(shù)的人可能會得重病，而老人和體弱者甚至要保命。

永不放松警惕，不然就成人間地獄

接種措施也是應付百日咳和白喉威脅的核心。加維指出：“許多國家只有一

種百日咳疫苗，而且這種疫苗被認為會有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在英國，他們做了這樣

的實驗：他們完全停止接種百日咳。結果很多孩子得了病。在英國，我們現(xiàn)在看到

的是免疫力正在逐漸減弱?！?/p>

在前蘇聯(lián)，白喉的情況更加嚴峻，加之公共衛(wèi)生基礎設施搖搖欲墜；有組織的

疫苗接種工作一團糟。令人驚訝的是，一些美國城市的情況已經(jīng)惡化到與此相當?shù)?/p>

水平。莫爾斯說：“在一些內(nèi)陸城市，疫苗接種率只有應該接種的三分之一。

紐約市好點，但是仍舊不過大約一半。我們漏了很多人。如果這些接種率大幅下降,

我們可能會看到更多的白喉和百日咳?！币粋€稍微溫暖的氣候加上日益惡化的城

市環(huán)境也可能使今天看似怪異的疾病卷土重來（在十九世紀黃熱病傳到遠至北邊

的費城）。同樣，登革熱有可能變得常見。

在美國國內(nèi)，甚至瘧疾有可能又要常見，尤其當天氣溫暖，城市衰敗，蚊子

和瘧疾攜帶者結伴同行時。在過去的11年里，疾控中心記錄了國內(nèi)發(fā)生的11

例瘧疾。最近一例是三月份報道的，是一位移民，來自格魯吉亞的一位工人，住在

房車營地，那里有滋生蚊蟲的死水。他的同伴包括來自熱帶氣候的工人，當?shù)氐奈?/p>

子可能從他們身上吸附了傳染病的病原體，然后傳給他人。在這個瘧疾病例報告

中，疾控中心的研究人員提醒說：“如果有人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，接診的所有

醫(yī)生都應該考慮瘧疾，不管這個人的旅游歷史，在夏季尤其要加以考慮。”有了這

樣的充分準備，將來再也見不到世界大流行病的新聞報道。和大多數(shù)

自由一樣，免受傳染病的困擾也需要代價，即永遠保持警惕。莫爾斯之前在洛克菲

勒大學任職期間，和其他人一起最早呼吁要提高對這些疾病的意識；現(xiàn)在在哥倫

比亞他的目標是建立新現(xiàn)和再現(xiàn)疾病中心，整合所有相關學科，協(xié)調(diào)其他國際中

心。這無疑意味著與疾控中心要密切合作，主要聚焦四個方面。

疾控中心全國傳染病中心的鮑勃?霍華德說：“首先，需要監(jiān)控?！币呀?jīng)在

全球范圍內(nèi)建立疾病雷達屏幕光點跟蹤系統(tǒng)。霍華德繼續(xù)說：“還必須有科學，

是最新的發(fā)展，而且能夠處理這個領域里的新發(fā)現(xiàn)。一旦有了科學，就要有適當?shù)?/p>

預防和控制措施到位，這包括溝通，讓人們知道我們面臨的威脅是什么，以及如

何控制或預防這種疾病威脅的蔓延。

“最后，”霍華德補充說，“要把強有力的公共衛(wèi)生基礎設施建設到位。如果

沒有到位制度，前三項工作是行不通的?！睋?jù)疾控中心估計，一個健全的預防策

略將每年耗資大約L25億美元，略高于電影《恐怖地帶》的制作成本。

Unit3TextA

百分之七十的解決方案

我喜歡練習跆拳道，其一招一式精準瀟灑，猶如翩翩起舞。不過我尤其醉心于

過招時的興奮。步入拳壇，躲閃、側避、腳踢、臨空飛起霹靂腿。我酷愛參加各種循

環(huán)比賽時，在點到為止的格斗中腎上腺素飆升的激情。我參加過全國比賽，在泛美運

動會預賽中贏得銅牌。

這都是很久以前的事了。隨后發(fā)生了太多的事情：在醫(yī)學院就讀，完成了內(nèi)

科實習，生了一兒一女。最后我成了帶教全科醫(yī)生，再后來又得了一種慢性病。

和眾多自體免疫疾病患者一樣，我的問題出現(xiàn)二十年后才確診：體力和精力

下降，平衡出現(xiàn)問題，可怕的臉部陣痛，視力下降。出現(xiàn)足下垂后，我最終被確診

罹患多發(fā)性硬化癥。

導致免疫細胞攻擊大腦原因何在？我的醫(yī)生指出，導致多發(fā)性硬化癥的危險

因素中，遺傳因素只占10%到30%,其余是各種未知的環(huán)境因素。他沒有告訴我

如何應對這些未知因素，僅僅開了降低復發(fā)的干擾素和共聚物-1。他說復發(fā)越少，

一來致殘程度越底，二來再過十年，我還能如那時一樣行走自如、工作有效、生活

無妨，這種可能性會大增。

我立即開始藥物注射。隨后四年只有一次復發(fā)：右臂短暫無力。然而，我日趨

虛弱，機能和活動耐力日益喪失。我先是不能慢跑了，隨后站立變得困難。即便用

了最新的藥物治療，最后步行和端坐也是累人之事，我要靠一張斜背輪椅。隨著時

間流逝，因病臥床不起不可避免，這越來越明顯。我到了人生的十字路口。

不管是對我們理念的熱衷，亦或是拒絕悄無聲息地步入死亡，這些動力讓醫(yī)

生親身試驗已經(jīng)存在數(shù)百年了。我只有兩個選擇：要么調(diào)節(jié)心態(tài)，接受現(xiàn)實，即

雖然接受最佳治療，但是殘疾日劇，要么更為積極主動，自己應對健康狀況。

我曾是個斗士，如今已身心疲憊。不過，只要我能，我還想起身行走，即便

區(qū)區(qū)幾步。我開始研究文獻，一篇篇閱讀PubMed上的文章，我心里明白當今臨

床治療萌發(fā)于數(shù)年或數(shù)十年前的基礎科學文獻所撒的種子。我希望能找到阻止我

日益惡化殘疾的魔彈。

一開始，我尋找多發(fā)性硬化癥藥物的最新動物實驗文章。最終，我意識到除非

參與臨床試驗，否則不可能得到這類藥物。我轉(zhuǎn)而開始研究各種神經(jīng)退行性疾

病的相關文章，包括癡呆、帕金森癥、亨廷頓舞蹈癥和路?蓋里格氏病。由于線

粒體衰竭是多發(fā)性硬化癥致殘的主要因素，我深入閱讀長達四年的相關文獻，溫

故了基礎科學中那些我已遺忘的內(nèi)容：細胞生理學、生物化學和神經(jīng)生理學。

我發(fā)現(xiàn)幾篇基礎科學文章正在驗證各種營養(yǎng)物延緩動物神經(jīng)退化的作用。我

將小鼠劑量換算為人體劑量，用維生素B、3-3脂肪酸、a-硫辛酸、輔酶Q和

左旋肉堿開始進行自我試驗。我在這些大腦營養(yǎng)物中逐步加入更多的維生素和補

品。謝天謝地，我的病情惡化得以放緩。不過，惡化雖然變緩，但是惡化沒有停止。

我的病情有了新的診斷，被歸為繼發(fā)性進行性多發(fā)性硬化癥，這意味著還沒有FDA

批準的藥物可以恢復我喪失的機能。我步行變得更加困難，雙手拄拐走幾步也讓我

精疲力竭。

2007年夏季情況又出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機。我為愛荷華大學機構審查委員會審核一份

研究方案時獲悉神經(jīng)肌肉電刺激療法，當時我在心里嘀咕這是否對我會有幫助。

我搜索PubMed,找到212篇文章，三篇針對大腦麻痹，兩篇針對中風，其余的

有關運動員，但沒有一篇是針對多發(fā)性硬化癥的。

不過我心里還在想神經(jīng)肌肉電刺激是否能讓我再行走一兩年。我請求理療醫(yī)

生讓我試一個療程。他告訴我電刺激療法（他稱之為e-stim）不是多發(fā)性硬化

癥的批準療法；該療法令人疼痛，讓大部分運動員疲憊不堪。雖然這種治療可以

刺激肌肉生長，但無法保證我的大腦能對這些新生肌肉發(fā)號施令。這些可能是死的、

無用的肌肉甚至可能是累贅，讓我現(xiàn)有的蹣跚步伐更加困難。

不過，我的理療醫(yī)生真讓我試了一個療程。他是對的，真疼，非常疼。讓我吃

驚的是，治療結束時，我沒有疲憊不堪。確實，也許是電刺激所釋放的內(nèi)啡肽作用,

我已多年沒有如此美妙的感覺。我的理療醫(yī)生給我實施了電刺激結合日常鍛煉的治

療方案。

我一開始電刺激治療就有了重要領悟。那營養(yǎng)呢？我是否攝入大腦需要的所

有微量營養(yǎng)素？我再次閱讀文獻?？吹紹ourre關于微量營養(yǎng)素對大腦功能和結

構影響的回顧性研究，于是我在每日治療中加入了含硫氨基酸、大型褐藻（富含

碘）、白藜蘆醇（富含類黃酮）和維生素Do這篇文章雖然非常優(yōu)秀，但沒有羅

列大腦健康需要的所有物質(zhì)。我決定更加辯證地看待食物。現(xiàn)在我每天以藥物形

式攝入維生素、礦物質(zhì)和必要的脂肪酸，如果更多進食富含這些物質(zhì)的食物，我

可能會攝入還未識別的重要營養(yǎng)成分。

確認這些重要營養(yǎng)物的食物來源絕非易事。醫(yī)學文獻中沒有相關資料，我咨

詢的注冊營養(yǎng)師也不清楚，查閱的食品科學文獻也一無所獲。最終，我求助于

Google搜索，還真有幫助。我對營養(yǎng)物質(zhì)逐個查詢，了解哪些食物含有我每天

服用的微量營養(yǎng)素。我的新食譜就成了九杯蔬菜和水果、食草動物肉和野生魚。

我下決心采取最佳措施幫助大腦康復，于是我對環(huán)境因素進行了更深入的探

究，這些因素與那些原因不明的神經(jīng)和心理癥狀相關。有兩個因素引人注目：食物

過敏和毒物載量。食物過敏可能在疾病確診前數(shù)十年已經(jīng)存在，會導致大量神經(jīng)

和心理癥狀，通常沒有腹部病癥，而且難以識別。我的最佳選擇是消除最常見的過

敏源：面筋、乳制品和雞蛋。

我也了解了毒物載量的知識：補過牙的人大腦內(nèi)會積聚汞，愛荷華州私人井水

中出現(xiàn)高濃度的除草劑阿特拉津，殺蟲劑和神經(jīng)退化有密切關系，單核甘酸多態(tài)性

與硫和/或維生素B代謝的關系，毒素不能有效清除。我在愛荷華農(nóng)場長大，接觸大

量殺蟲劑和除草劑，攝入大量汞和美國環(huán)境保護署所認定的數(shù)萬種有毒物質(zhì)。我知

道沒有一種方法可以確定我的脂肪和大腦內(nèi)聚集了哪些毒素（如果有的話）。當我

認定最好的方法是提升我的排毒能力后，我攝入了甲基化葉酸和維生素氏2以及

更多的含硫氨基酸和纖維。

醫(yī)生自我試驗有時效果出乎意料。我只想延緩病情惡化，未曾期望康復。但是

發(fā)生的情況不可思議，甚至難以想象，讓我的家人、我的醫(yī)生和我都目瞪口呆。

采取電刺激和強化營養(yǎng)治療兩個月后，我坐回普通椅子，沒有疲乏不堪，多

年來這還是第一次。三個月時，我可以在醫(yī)院的診室之間行走。五個月時，我可

以走到醫(yī)院。到七個月時，我可以在住家周圍騎車。采取電刺激和強化營養(yǎng)治療一

年之后，我騎車能騎18英里。第二年，我還在加拿大落基山脈騎馬游玩呢。

藉此，我改變了行醫(yī)方式。我會注重告知患者如何優(yōu)化營養(yǎng)，減少毒素載量，降

低食物過敏風險。所見的結果往往是病人血糖改善，血壓下降和心絞痛治愈。

從我開始康復算三年了，我再次進行試驗。這次是真正的試驗，是一項得到

機構審查委員會批準的研究計劃。我正在嘗試把我的干預療法用在其他繼發(fā)性進

行性多發(fā)性硬化癥患者身上。到目前為止，效果喜人。

在2002年《科學》雜志上，Willett提到70%到90%的糖尿病、心臟病、癌

癥和自身免疫疾病源于環(huán)境因素?；蚺c大多數(shù)慢性病沒有干系，是環(huán)境所致。

我們應該停止責難基因，要關注個人可以控制的百分之七十。這是應對醫(yī)療危機的

正解。

Unit4TextA

傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)的融通

人們對傳統(tǒng)醫(yī)學和補充醫(yī)學的興趣正在引起醫(yī)療界、政府部門、媒體和公眾

等美國社會各界的關注。越來越多的保險公司和管理式醫(yī)療機構為傳統(tǒng)醫(yī)學大開方

便之門，現(xiàn)在大多數(shù)美國醫(yī)學院也開設了傳統(tǒng)醫(yī)學課程。艾森伯格的多項全國性研

究表明也有更多人在使用補充療法。為了便于研究替代療法的有效性，美國國家

補充與替代醫(yī)學中心于1999年獲得了多達五千萬美元的預算。由于認識到除了

要對飲食補充劑安全性和有效性進行系統(tǒng)性評估之外，還需要提升植物藥材科學

數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)量，今年為此設立了兩個研究中心，以研究植物藥材的生物學作

用。

許多患者傳統(tǒng)模式和現(xiàn)代模式同時并用，這就需要將兩種醫(yī)學進行合理平穩(wěn)

地結合。傳統(tǒng)中醫(yī)的理論和技術涵蓋了美國歸為補充醫(yī)學的多數(shù)實踐，在醫(yī)療保健

體系中變得日益重要。若運用得當，傳統(tǒng)中醫(yī)費用合理，技術含量低，安全且有

效。在全球，正在展開針對針灸、草藥、按摩和太極的諸多研究，這可闡釋傳統(tǒng)中

醫(yī)的一些理論和實踐。雄心勃勃的研究設計提供的證據(jù)和巨大的患者需求正在推

動傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學在臨床層面的結合，而學術研究者和學術機構對兩種治療

體系結合的潛力也有越來越濃厚的興趣。

針刺

基于1997年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）專家共識會議審查的證據(jù)，NIH

專家共識發(fā)展小組保守建議針刺可以作為多種疾患的輔助療法、替代療法或綜合

管理方案的一部分。該專家組確認針刺可用于治療手術后出現(xiàn)的和化療引起的惡心

和嘔吐，也可治療術后牙痛。專家組同時也建議針灸可作為輔助療法或可接受的替

代療法，用以治療成癮、卒中康復、頭痛、經(jīng)痛、網(wǎng)球肘、纖維肌痛、肌筋膜疼痛、

骨關節(jié)炎、下背痛、腕管綜合癥和哮喘等。

未來在傳統(tǒng)中醫(yī)架構下進行的針刺臨床試驗與當前這一代主要主要從生物

醫(yī)學的角度對針刺療效進行評判的臨床試驗相比，可能對針刺的療效提供更恰當

更有臨床意義的評估。臨床研究中現(xiàn)有的科學嚴謹性必須保持。然而，NIH數(shù)據(jù)分

析的方法過于嚴格，限制了潛在的適應癥。就治療形態(tài)而言，針刺不同于藥物，

而更接近于手術和理療。因此，針刺的療效評估應類似于上述治療干預方法。目

前，人們正在通過進行嚴格研究設計取得證據(jù)，與此同時，在確立臨床實踐建議時

也應該考慮進行大型病例系列分析得來的證據(jù)。

為了闡明針刺機理并研究針刺在各種情況中的作用，人們開始運用功能性核

磁共振造影（FMRI）,正電子發(fā)射斷層攝影（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層攝

影（SPECT）和腦磁波描記（MEG）等新興技術。人們正在研究針刺的神經(jīng)解

剖/神經(jīng)生理基礎、生物電特性、止痛作用和對胃腸、免疫、心血管功能等領域

的調(diào)節(jié)作用。美國和世界其他地方的研究更深入，投入更大，規(guī)模更大，有望發(fā)

現(xiàn)針刺有效的其他領域。這將進一步推動針刺作為通用的治療方法被人接受，不

僅用于治療，也用于預防疾病和促進健康。隨著技術的進步，人們將繼續(xù)探究并完

善刺激穴位的新方法。針刺的基礎研究也有助于促進人們對神經(jīng)科學和人類生理、

機能等領域的理解。

由于患者需求提高，也由于研究和臨床經(jīng)驗深化了人們對針刺在醫(yī)療保健中作

用的理解，生物醫(yī)學界、醫(yī)療保險業(yè)、醫(yī)生和其他醫(yī)療提供者開始對針刺治療感興

趣。遲早，排斥針刺治療者將處于不利地位。針刺的治療作用和降低成本的可能性

得到更廣泛的認可，這會進一步推動更多的保險公司、醫(yī)療集團、甚至聯(lián)邦醫(yī)療

保險擴大針刺治療的償付范圍。我們將目睹針刺治療越來越多地用于門診部門、

醫(yī)院、康復機構和臨終關懷醫(yī)院。在各種臨床機構里越來越多的有行醫(yī)執(zhí)照和無行

醫(yī)執(zhí)照的針刺師從事針刺治療。在有些專業(yè)領域，一些執(zhí)業(yè)針刺專家和醫(yī)學博士

一起共事。

在新千年，引導針刺治療發(fā)展的不僅是傳統(tǒng)中醫(yī)理念，而且是來自多領域研究

所形成的數(shù)據(jù)，包括神經(jīng)科學、分子生物學、時間生物學、計算機和信息科學、能量

學、綜合生理學和臨床試驗創(chuàng)新方法。

草藥

自古以來，人類和動物一直嘗試并運用植物藥材緩解病癥。服用中草藥前，

需要對病人正確辯“證”（病理生理型態(tài)），選擇相應的治療策略和原則以指導草

藥/草藥配方的挑選。如果配制、運用得當，草藥安全有效。但是，如果沒有合理

用藥指導，也可能導致一系列并發(fā)癥。

針對植物性醫(yī)藥的現(xiàn)代科學研究正世界各地都在進行，其中包括植物聯(lián)合用

藥臨床試驗。在設計這些試驗時，臨床研究的設計者應該考慮到中醫(yī)理論框架和臨

床方法。隨機對照試驗等研究設計在確定治療療效時既有優(yōu)點又有缺點，可用于植物

藥材的研究，一項用草藥配方治療腸道易激綜合癥的臨床研究已經(jīng)證明了這一點。然

而，評估每種藥品的安全性和療效時，除了進行臨床試驗，我們還應該尋找其他的研

究方法。隨機對照試驗的替代方法包括準實驗、定群研究、病例對照研究和“單項”

試驗。這些方法既有優(yōu)勢，也有局限性，但用以評估草藥療效可能更為適合。無論何

種研究設計，準確測定以患者為中心的試驗結果很重要，不管是普遍性結果，亦或是

疾病特異性結果。不管怎么說，合理的研究設計取決于提出的研究問題和要被驗證

的假設。

評估證據(jù)既難取得又帶有主觀性。除了評估的準確性，證據(jù)的綜合分析完全

取決于文獻檢索的完整性，而海外研究常常做不到這一點。而且，由于不同研究

所針對的人群不同，所以有些情況下不管是隨機對照試驗還是數(shù)據(jù)庫分析均無法獨

立對相應的問題給出答案。在醫(yī)療保健對現(xiàn)實世界中，要取得一致性常常需要運

用不太嚴格的數(shù)據(jù)而不是所謂的硬數(shù)據(jù)。有鑒于此，在推薦臨床療法時，我們應

該認可中國、韓國和日本的草藥研究和治療。相關研究已經(jīng)確定了多種草藥的藥理

基礎；只要安全性得到保證，推薦治療時應該考慮這些研究結果。為了適當開展

研究并有效治療患者，研究者和從業(yè)者必須同時接受傳統(tǒng)醫(yī)學和西方醫(yī)學教育，

這十分必要。

中西醫(yī)結合

傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的融通不僅僅是用現(xiàn)代研究設計或科學方法評估傳統(tǒng)

醫(yī)學，還應該包括評估傳統(tǒng)醫(yī)學的社會內(nèi)在價值。在兩種治療傳統(tǒng)的最終融合中，政

治、經(jīng)濟和社會因素與研究和教育一樣，也起著重要作用。

在臨床層面上，融合涉及兩個體系的理念和技術的結合，即現(xiàn)代醫(yī)學的分析、定

量和機械方法和傳統(tǒng)中醫(yī)的系統(tǒng)、整體和個體方法的結合。這種構架貫穿診斷、預

防、治療和康復的整個過程，并引導技術的恰當運用，這樣可以取傳統(tǒng)中醫(yī)之長補

現(xiàn)代西醫(yī)之短。隨著老齡化社會遭受日益增多的慢性病侵害，我們需要的醫(yī)療模式既

能解決問題，又能為所有人提供費用合理的有效醫(yī)療。我們相信中西醫(yī)結合就是這樣

的候選醫(yī)療模式。

Unit5TextA

身體不適能導致疾病嗎？

健康是身體、心靈和精神的多維體驗。當我們感到不適時，我們的身體平

衡會被打亂，疾病就會迅速來襲。引起失衡緣由多種多樣，如持續(xù)承受的壓力、

忍受的痛苦和嘗受的各種心酸等。我們的飲食習慣、解決沖突的方法、駕馭生活的

方式都對我們的健康產(chǎn)生影響，不管是積極的還是消極的。只要我們不是渾渾噩噩、

漫無目的地過活，我們對生活和健康就擁有神奇的掌控力。我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ鹊?/p>

健康危機出現(xiàn)以后才去尋求改變？我們可以采取措施來緩解一些身體疾病，一

來我們要關注我們的身體，二來我們還要消除那些可能發(fā)生在我們?nèi)粘Ｉ钪械母?/p>

種失調(diào)。

對大多數(shù)人而言，我們過活得怎樣，我們的身體不斷地向我們發(fā)送積極和

消極的信息。然而，有些人把自己的生活設為“自動駕駛”模式，并不刻意掌控生

活。他們每天疲于奔命，超負荷運轉(zhuǎn)，無暇顧及自己。如果身體出現(xiàn)任何狀況，他們

就忍著。這就是為什么疾病會不期而至。當我們考慮何為健康時，我們想到的是無

疾病及健康，我們常常將健康與有無癥狀混為一談。健康是一種涉及我們生存的

每一方面的狀態(tài)：身體、心理和精神。為了達到真正的健康，我們應該突破以往

的生理及心理極限，這樣我們才能感受到更多的平衡和健康。當我們處于健康狀

態(tài)時，我們充滿能量和活力。健康的人步態(tài)矯健，舉手投足間可見其心態(tài)溫情平

和。

不適的文化特征

我們生活在一個充滿困惑的時代。人心受到蠱惑，受各種歪理邪說的感染，

有半真半假的報道、有恐怖駭人的杜撰、還有赤裸無恥的欺騙。可悲的是，有些

謊言其實是一種自欺。我們受蠱惑，身陷迷茫是因為我們活得渾渾噩噩，被逼得

東奔西撞、暈頭轉(zhuǎn)向，不再用心于我們的內(nèi)心真實和身外現(xiàn)實。任何職業(yè)、宗教或

社會似乎對此都不能置身度，具有完全的免疫力。專家和騙子都在爭相出招蠱惑

人心，彷徨迷茫的幻影充斥著社會和媒體的各個方面。虛假這種病毒已經(jīng)傳播到地

球的每一個角落，并深深根植于我們的思想里，似乎無人能夠完全幸免于這種瘟

疾。

同時，我們生活在這樣的一種文化中：重思考輕感受，重理性輕直覺和良

知。長此以往，我們的身體智力由于缺乏使用而受到抑制或者干脆進入休眠狀態(tài)。由

于要應對復雜和持續(xù)緊張的生活方式的需求，我們大多數(shù)人每天都要應對巨大的

壓力。我們這些人工作時間長，時間安排的滿滿當當。由于缺乏娛樂時間，我們極

易忽略身體的需求。我們匆匆弄點快餐，邊吃邊開車，還不忘在咀嚼吞咽的空隙打個

電話。我們養(yǎng)成了壞習慣，忽略了自己與身體的聯(lián)系，以及無所不知的身體所發(fā)出的

重要信號。這種生活模式終將導致自我限制、自暴自棄，甚至自我毀滅的行為，損害

我們的健康，讓我們無法充分發(fā)掘潛能。和我們大多數(shù)根深蒂固的情感、心理和行為

模式一樣，那些讓人困惑的窘境日復一日，形成反復重復的模式，直至我們認識它們、

并對此進行矯正和改變。

就這樣，我們脫離了和身體的聯(lián)系，我們放棄了自我，也就不免失去了與

生俱來的那種自信。我們越來越不敢冒險，失去了感知和認識內(nèi)心最深處的情感的

能力，失去了說出真情的勇氣。而且我們繼續(xù)否認并壓抑那些自我保護的感受。最終

導致的結果卻是痛苦、羞愧、恐懼、悲傷、困惑和孤獨。恐懼、否認以及切斷與身

體和感受的聯(lián)系成為一種無意識、自我保護的習慣，一種對生活的默認反應。最深

層的自我被拋棄，我們凡事不會全力以赴，而是處處明哲保身，即事事確保不輸。

健康

健康是個進程，涉及多個方面。生活中我們面臨的多數(shù)問題，無論是身體

上的還是情感上的，其根源或解決方法都是多方位的。一個小小的決定可致萬事聚，

亦可致萬事散。我們不得不慢慢建立自己的健康百寶箱，每天花點時間傾聽自己的

身體，嘗試去感知身體為了減輕不適有那些需求。我們一定要勾繪健康的全景。我

們天生會自我康復。我們中的一些人身體強健而情感脆弱，另一些則情感強韌而身

體脆弱。視生活階段和人生經(jīng)歷不同，還有一些人則會兩種情形兼而有之。我們必

須了解我們的身體，理解我們的思想，擁抱我們的精神之路。一旦我們了解了其

中的關聯(lián)，下一步就變得更為清晰。

健康應該從關注小事著手。我們必須誠實檢視自己的生活，而后確立改進

的意愿。健康不是目標而是一個過程，一段旅程，一種重塑生活的方式。我們必須

通過聆聽和關注身體，努力使我們的思想、身體和心靈達到一種平衡。我們應

該不吝時間來感受我們的情感，關愛我們的心靈。我們必須小步前行，像察覺并

解決矛盾那樣小心翼翼。鞏固我們的精神生活是一個漫長的過程。

多一份清醒，多一份意識

人在生活中有得過且過的天性，整日忙前忙后，沒有太多的思考或反省。

隨著時間的推移，我們的感受就會被麻痹。這種習慣也會形成一種墨守成規(guī)的生活

方式。為了更有意識地活著，我們應該保持清醒，并積極進取，保持清醒的方法之

一便是檢查身體中阻滯健康，使我們情感不暢、心理添堵、身體痛苦的因素。在我們

孩提時，大人訓導我們要掩飾糟糕的感覺和情緒。我們很快意識到生氣或傷心是不

穩(wěn)妥。母親對著你的情緒大喊大叫，而父親則在我開始發(fā)怒時則轉(zhuǎn)身離開。就好像

我們非常害怕純粹的情感，將它們遠遠推開。可問題是被壓抑的情緒會在身體里淤

積，從而導致焦慮、抑郁以及其他身體不適，比如心臟病，脖子發(fā)僵或者其它更

嚴重的問題。

當我們認真面對我們所害怕的情緒或感受時，我們會發(fā)覺生活中會少了很

多忐忑不安。這是因為一旦被壓抑的情緒得以排解，它就會變得無足輕重，而后一

切峰回路轉(zhuǎn)，似乎都好了起來。然而于此之前，我們必須坦誠面對我們真情實感，

否則我們無以釋放被壓抑的情緒。有很多工具能增強對這些情緒的感知，如記日志、

冥想和全身掃描。我們的情緒也受我們對待我們身體方式的影響，一些生理因素之

所以影響情緒就是因為思想、身體和精神是相互關聯(lián)的。

我們害怕的情緒不會輕易消失，我們的身體必須先化解那些有害情緒才能

繼續(xù)前行。未竟之事也不會自行消失，隨著時間的推移，只會越發(fā)突出和緊要。

它會反復出現(xiàn)，直到我們對它施以關注，并著手處理那些需要我們聆聽并接受的部

分。如果我們抵制憤怒，世界終究會有原因使我們憤怒。如果我們厭惡自己軟弱或

憂愁的情緒，世界就會如雨傾盆，給出種種理由讓憂思萌發(fā)，讓我們嘗盡憂愁。我們

抵制的事物通常會固守留存。

不論是憤怒、恐懼或是羞愧，我們必須與這些內(nèi)心的魔障握手言和。一旦

與它們和解，我們會成為完整無缺的人。那些與自己的情感保持親密接觸的人通常

不會有軀體癥狀，因為他們已經(jīng)在關注身體內(nèi)在的狀況。當我們感受到難以擺脫

的痛苦或持續(xù)折磨的疾病時，出現(xiàn)許多要引起我們的注意健康問題，注意到這一

點十分重要。我們必須詢問自己在壓制那些感覺或記憶。如果我們對某種感覺

無意識，這就意味著我們確實并不知道它的存在。這當然不是我們的過錯，也不是

軟弱的表現(xiàn)。然而，通過自我反省，我們便能大大增加自我康復的機會。

Unit6TextA

尋求臨終護理

數(shù)十年前，大多數(shù)人在自己家中去世，但是醫(yī)療方面的進步已經(jīng)改變了這一情

況。如今，大多數(shù)美國人在醫(yī)院或是療養(yǎng)院中度過生命的最終時光。他們中有些人

是為了治療疾病進了醫(yī)院，有些可能是選擇長期住在療養(yǎng)院。越來越多的人在生

命的盡頭開始選擇臨終關懷。

死亡沒有一個稱得上“合適”的地點。何況，我們死亡的地方，大多數(shù)情況

下也并非我們可以決定的。但如果有選擇的機會，每個人及其家屬，都應該考慮

究竟怎樣的臨終護理最為適合，在哪里可以享受到這樣的關懷，家人和朋友能否

提供幫助，以及他們應該如何支付相應的費用。

醫(yī)院及療養(yǎng)院

64歲的George有充血性心力衰竭病史。一天晚上，他因為胸痛被送入醫(yī)院。他

與他最親近的人事先便已決定，在任何情況下都要讓醫(yī)生使用最大努力來延續(xù)他的生

命。所以當他需要相應的治療時，他選擇了醫(yī)院，因為那里有全天候工作的醫(yī)生和

護士。醫(yī)院提供一整套的治療、檢查及其他醫(yī)療照護。一旦George的心臟出現(xiàn)

持續(xù)衰竭，醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房（ICU）或冠心病重癥監(jiān)護病房（CCU）就可以

提供及時的救護。盡管醫(yī)院有相關的規(guī)定，在有些情況下執(zhí)行具有一定的彈性。如

果George的醫(yī)生認為他的病情并沒有因為治療有所好轉(zhuǎn)，并瀕臨死亡，他的家

屬可以要求更加寬松的探視時間。如果他的家屬想從家中給他帶一些私人物品，

可以向工作人員詢問物品的尺寸限制或是是否需要消毒。不論George住在ICU、

CCU還是兩病床的病房，其家屬都可以要求更多的私人空間。

在醫(yī)院環(huán)境中，對臨終病人來說，身邊永遠會有知道該如何照料他的醫(yī)務人員。

這一點令病人及其家屬得以安心。

已有越來越多的人在生命盡頭的時候選擇療養(yǎng)院，因為在這里，護理人員是

隨叫隨到的。療養(yǎng)院有時也被稱為專業(yè)護理所，在臨終護理方面有利有弊。與醫(yī)院

不同，療養(yǎng)院里并不是全天候都有醫(yī)生在場。然而，由于臨終護理可以事先安排，

在病人瀕臨死亡時，不需要事先咨詢醫(yī)生而開展照護。如果瀕死病人已經(jīng)在療養(yǎng)院

住了一段時間，家屬很可能已經(jīng)和護理人員建立了一定的關系，因而與醫(yī)

院相比，這里的護理工作更具個性化。如同在醫(yī)院里一樣，隱私也可能是個問題。有

需要的話，你可以詢問是否可以安排更多與家人單獨相處的時間。

家

對于需要臨終護理的人來說，家可能是最熟悉的環(huán)境。家屬和朋友可以來去

自由。從精力、情感和經(jīng)濟的角度來說，居家護理對于家庭和朋友可以是一件艱巨

的任務，但這樣做也有好處，況且他們通常愿意承擔這樣的任務。如果需要額外幫

助，他們還可以選擇雇用家庭護工。

為了在家中進行舒適護理，需要事先安排一些服務（如上門護士）和特殊設

備（如病床和床邊馬桶）。醫(yī)療保險也許只能支付由醫(yī)生指定的服務和設備。建

議事先和醫(yī)生商量哪些是病人在家中舒適護理所需要的。如果臨終的病人是從醫(yī)

院回到家里，有時醫(yī)院的出院規(guī)劃師，一般是社工，可以幫你做出院計劃。當?shù)?/p>

社區(qū)老齡機構也可能推薦其他渠道的幫助。

醫(yī)生必須掌握患者在家的護理狀況，他/她會安排新服務、調(diào)整治療及按需

開藥。為了使臨終病人盡可能舒適，遵從醫(yī)生的計劃非常重要。如果你認為一項治

療已經(jīng)不再有用，應及時與醫(yī)生溝通。

姑息治療和臨終關懷

醫(yī)生為了希望治愈重癥患者盡可能長時間提供治療。這些病人還會接受癥狀

護理或姑息治療。例如，喬治伴隨心力衰竭還有貧血癥。治療貧血癥可以改善一

些困擾他的病癥，也可以讓他輕松做一些事情，比如自己穿衣服或者洗澡。治療

貧血就是姑息治療的一部分。

近來，姑息治療這個詞語不僅僅意味著治療一些癥狀，在美國，如今姑息治療

常指那些提升患有致命疾病的人的生活質(zhì)量的綜合辦法。它為家庭成員提供支持,

與臨終關懷的概念非常類似。

在姑息治療方案中，一個多學科健康護理小組與病人及其家屬共同努力，為

病人提供可能患有致命疾病所需要的任何支持，不管是醫(yī)療的、社會的、還是情

感上的。根據(jù)需要，健康護理小組可以由醫(yī)生、護士、治療師、顧問和社工等人組

成。

姑息治療可以由醫(yī)院、療養(yǎng)院、姑息護理門診、其他一些專業(yè)診所或家庭提

供。聯(lián)邦醫(yī)療保險可以支付一部分治療和藥物的費用，退伍軍人可以通過退伍軍

人事務部有資格享受姑息治療。私人醫(yī)療保險可能會支付一部分服務費用。可以

向醫(yī)療保險公司咨詢相關的保險范圍。

姑息治療并不要求在絕癥治療與舒適護理之間做出抉擇。如果醫(yī)生認為治療

對病人不起作用，并且病人只剩6個月的時間，這時就有兩種選擇。一是將姑息治

療轉(zhuǎn)換為臨終關懷；二是繼續(xù)姑息治療，但側重于舒適護理而不是醫(yī)學治療。

這就是杰克所面臨的情形。他從美國空軍退役，70歲時被診斷患有慢性阻

塞性肺部疾病。隨著疾病的進展，杰克的呼吸變得越來越困難，于是他希望嘗試采

用實驗性治療來緩解這種疾病。杰克獲得了由美國退伍軍人衛(wèi)生管理局所提供的姑息

治療。在治療肺部疾病的同時，他接受了舒適護理及戰(zhàn)勝病魔所需要的情感支持。該

姑息治療方案也在日常家庭事務及其他方面為杰克的妻子提供支持，更便于她在家照

顧杰克。

有時，治愈性治療可能不再有意義：它可能對患者沒有任何幫助或者反而給患

者帶來不適。臨終關懷正是為這種情況而設置的。準備接受臨終關懷的患者明白，

臨床治療已經(jīng)不能治愈或緩解自己的病情。在臨終護理中，臨終關懷類似于姑息療

法，它不僅為患者提供全方位的舒適護理，而且也為其家屬提供幫助，但臨終關

懷并不進行治療。

臨終關懷是一種臨終護理的方式，它并不局限于特定的場所。它可以在兩種環(huán)

境下實施：一是在家里，一是在一些機構，如療養(yǎng)院、醫(yī)院，甚至是單獨的臨終關懷

中心。臨終關懷匯聚了一個擁有特殊專業(yè)技能的團隊，包括護士、醫(yī)生、社工、牧

師及經(jīng)過培訓的志愿者。每個團隊成員都與臨終患者、照料人員及家屬共同努力，

為他們提供所需的醫(yī)療、情感及精神上的幫助。團隊中有成員會定期看望患者，并全

天24小時保持電話聯(lián)絡，隨時候命。

謹記一點：不進行針對于疾病的治療并不代表放棄所有治療。以一個老年腫瘤

患者為例。如果醫(yī)生覺得腫瘤對化療不敏感，病人選擇臨終關懷，那么化療會即刻

停止，但其余治療還將繼續(xù)。例如，如果此患者患有高血壓，那他/她需要照常服

用降壓藥。

臨終關懷并不一定是最終決定。比如，Delores82歲的時候，發(fā)現(xiàn)她的腎功

能正在衰竭。她覺得自己足夠長壽，生活幸福，不愿進行透析治療，于是她開始

接受臨終關懷。一周之后，她得知孫女懷孕的消息，隨即改變主意，不再接受臨

終關懷，而是開始透析治療，她希望有一天能夠抱上自己的第一個重孫。

與Delores一樣，現(xiàn)實幽默作家《華盛頓郵報》專欄作家ArtBuchwald在

81歲時拒絕醫(yī)生建議的透析治療。2006年2月，他進入臨終關懷中心，準備在

幾周內(nèi)死于腎臟病。但他的病情奇跡般地穩(wěn)定下來。當他確定死亡并沒有迫近時，

ArtBuchwald離開了臨終關懷中心。他在瑪莎葡萄島度過了整個夏天，并于2007年

1月離開人世。

Unit7TextA

艱難抉擇還是由醫(yī)生來做吧！

在接受完外科手術培訓不久，我便和一位年輕的醫(yī)生一起工作。他是那種有

感染力的人，不僅是因為他的臨床經(jīng)驗，更是因為他對病人的專注。他身軀健碩有

力，但他似乎從來不給病人居高臨下的感覺，每當和病人說話時，他會出人意料地

縮身下蹲，與病人平視。他會認真地傾聽病人敘述病痛的每一個細節(jié)，每次問診結

束之前，總會詢問病人是否還有他沒解釋到的問題。

有一天下午，看到他在一個護士站，用健碩的胳膊比劃著向一名護士抱怨一位

病人的家屬，我很驚奇。這是位臨終的病人，這位年輕的醫(yī)生安排了和病人家屬的

病情通報會，商談撤掉生命支持系統(tǒng)和藥物治療并著手開始臨終關懷。在整個過

程中家屬一直喋喋不休地問問題，但最終拒絕做任何決定，也不撤除任何治療手

段。

“我一直在和他們說，我們要么繼續(xù)給他們的親人造成痛苦，要么可以讓他走

的舒服一些，”他說的同時手仍然在比劃。“我告訴他們要么受罪，要么舒服，都要由

他們做決定。但最終他們沒有做決定就徑直出了房間?！?/p>

醫(yī)生和病人做醫(yī)療決定的方式在過去的50年里發(fā)生了巨大的變化。多少代

人以來，這些決定都是醫(yī)生的專屬范圍；病人即便參與，在做最終選擇時往往也沒

有什么話語權。但是這種家長式的決策模式在上世紀60年代末和70年代開始發(fā)

生改變。要求給病人授權的呼聲在增長；醫(yī)學倫理學家也開始清楚地闡述有關病人

倫理關懷的原則。

臨床醫(yī)生們尤為擁護的一條宗旨是對患者個體的尊重。這一倫理原則已被應

用于病房、診所和手術室的工作中，也導致了一種新的臨床理念的出現(xiàn)，即以病

人為中心的醫(yī)護。

但是，第二條倫理原則，即尊重每個人的自主權,與第一條密切關聯(lián)，在醫(yī)患關

系上也起到越來越重要的作用。隨著時間的推移，自主權將意味著讓病人自己做

決定。而且，這一詮釋也漸漸進入醫(yī)學院校的課程，也被寫入聯(lián)邦法律中，因為法

律規(guī)定在治療方式的選擇上醫(yī)生必須與病人進行討論。

在接下來的40年里，要培養(yǎng)年輕的醫(yī)生（我也包括在內(nèi)），除非是急診或者

一些無足輕重的決定之外，我們要約束自己，不要越俎代庖，代替病人做任何決

定。

但一項新的研究表明醫(yī)生受到的約束太多對病人并不一定就那么好，甚至也

許是不道德的。雖然醫(yī)生把讓病人自己做決定等同于尊重病人，許多病人卻并不這

樣看。事實上，對大多數(shù)病人而言，那些讓他們自己做的決定，似乎從一開始就根

本不是他們自己想要的。

研究人員在芝加哥大學調(diào)查了8000多位住院病人。當需要做醫(yī)療決定時，

幾乎所有的受訪者都希望醫(yī)生提供幾種選擇并提出他們的意見。但是大多數(shù)病人

（三分之二）更希望讓他們的醫(yī)生根據(jù)自己的病情做最終的決定。

FarrA.Curlin博士是一名芝加哥大學的醫(yī)學助理教授，也是這項研究作者之

一。他說，“研究數(shù)據(jù)明確顯示大多數(shù)病人并不愿意自己做這些決定?！?/p>

很顯然，在治療選擇顯而易見時并非難題，但如果病人的最佳醫(yī)療手段不明確

時則對病人及家屬構成了挑戰(zhàn)。在這種情況下，如果醫(yī)生把做決斷的責任推給病

人或其家屬，就會雪上加霜，讓本已緊張的事態(tài)更為糟糕。Curlin博士說，儂瞟

一名具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師都感到如此沒有把握，試想一下，病人及其家屬會

感到的焦慮和困惑該有多么嚴重??！”

病人及其家屬也經(jīng)常意識不到，他們的醫(yī)生也許正為自己的事憂心忡忡。

Curlin博士指出，“醫(yī)生們也許在想，'我是誰呀，我怎么能自作主張，知道我的病

人需要什么？'”醫(yī)生也許不會直截了當明確自己的意見，因為他們擔心自己的所做

所為會超越倫理規(guī)范。一些醫(yī)生會隱藏自己意見，以一種隱晦的方式指導病人做決定。

雖然醫(yī)生堅信自己是客觀的和不帶感情色彩的，但他們發(fā)出的多半都是利弊參半

的信息。

例如，醫(yī)生會告訴家屬，是否從臨終病人身上撤掉生命支持系統(tǒng)是他們的自主

選擇。但是醫(yī)生也會使用具有價值取向的語言來描述這些選項。醫(yī)生會把一個選項

向親屬描述為“合情合理的”或者“舒服的”，而另外一個則是“有侵害性的”、

“積極的”或“痛苦的”。

“這樣，在我們交流的過程中便出現(xiàn)了一種很古怪的不誠實行為，"Curlin

博士說，“結果是，病人認為受到了操縱而終止交流并堅決拒絕做任何決定?！蹦敲?/p>

對醫(yī)生而言，保護病人自主權，亦即以病人為中心的醫(yī)護理念的關鍵不

在于是否讓病人獨自做決定，而在于尊重他們的意見并和他們共同負起責任。在

病人需要毫不隱瞞地知悉病情并尋求幫助之時，像我那位年輕的同事，誠然還有

我自己在內(nèi)的年輕醫(yī)生就需要對下面的問題更加深思熟慮：病人是否希望與醫(yī)生

分享治療信息、是否需要醫(yī)生提供指導性意見、是否希望醫(yī)生把做決定的責任移交

給病人。

“我們必須停止在病人及其家屬周圍畫一個圈，將其隔離，"Curlin博士繼

續(xù)說，“我們不要逼著他們走向孤獨的境地，讓他們背負自主權的負擔。相反，我

們要跳進那個圈，他們并肩戰(zhàn)斗，對抗疾病?！?/p>

Unit8TextA

涉及人體受試者研究的倫理原則和指導方針

實踐與研究的分界

為了明確哪些行為應該接受審查以便保護研究受試者的利益，就得把生物醫(yī)

學研究及行為學研究與進行公認的治療實踐區(qū)別開來，這很重要。研究與實踐之

間的區(qū)別模糊不清，部分原因是兩者可能同時發(fā)生（例如為了評估某個治療而設

計的研究），也因為當“實驗”和“研究”沒有明確的界定時，明顯偏離標準醫(yī)

療實踐的行為常被稱作“實驗”。

“醫(yī)療實踐”一詞大多系指那些只為增進病人或顧客健康所采取的而且有一定

成功希望的干預措施。醫(yī)療實踐或行為實踐的目的系為特定個人提供診斷、預防

性處置或治療。與之相比，“研究”一詞系指為測試某種假設而采取的行動，可以

得出結論，從而拓展或增進概括性知識（諸如理論、原則以及對一些事物之間關

系的表述）。研究一般有一個正式的計劃，計劃中有預設的目的及達到目的所需

的步驟。

基本倫理原具J

“基本倫理原則”指一些總體性判斷，用以評判許多特殊倫理規(guī)則以及對人的

一些行為所做的評價是否合理的基本理據(jù)。除了我們文化傳統(tǒng)中所公認的原則之

外，涉及人體受試者研究的基本倫理原則有三個：尊重個人原則、善行原則及公正

原則。

1.尊重個人

尊重個人至少包含兩個倫理信念：第一，個人應該被視為有自主行為能力；

第二，自主能力受損者應受保護。尊重個人的原則因此一分為二，成為兩個不同的

道德要求：承認自主權的要求和自主能力受損者要受保護的要求。

對大多數(shù)涉及人體受試者的研究而言，尊重個人即要求受試者自愿參加研究

且對研究有充分了解。然而有些情況下這一原則的應用并不明確。讓囚犯參與研

究是一個有指導意義的例子。一方面，似乎按照尊重個人的原則要求的話，不應

該剝奪囚犯自愿參加研究的機會。而從另一方面講，在監(jiān)獄條件下，囚犯可能要

么受到巧妙的脅迫、要么迫于過度的壓力才參加研究活動，否則他們并不愿意自

愿參加。而尊重個人原則又規(guī)定要保護囚犯。這樣，囚