科室全面質(zhì)量與安全管理手冊年度：2024年科室：麻醉科組長：項城市婦幼保健院質(zhì)管辦制目錄1、手冊使用說明2、科室全面質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3、科室全面質(zhì)量與安全管理小組工作制度4、科室工作制度5、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員名單6、科室全面質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)圖7、科室全面質(zhì)量與安全管理小組架構(gòu)及職責(zé)8、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員分工9、科室全面質(zhì)量與安全管理年度工作計劃10、科室全面質(zhì)量與安全管理月重點工作11、科室全面質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃12、科室全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（2024年度）13、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃14、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄15、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析16、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況17、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃18、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄19、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析20、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況21、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃22、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄23、科室3月份及第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析24、科室第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報告25、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況26、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃27、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄28、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析29、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況30、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃31、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄32、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析33、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況34、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃35、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄36、科室6月份及第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析37、科室第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報告38、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析39、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理工作分析報告40、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況41、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃42、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄43、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析44、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況45、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃46、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄47、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析48、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況49、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃50、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄51、科室9月份及第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析52、科室第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報告53、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況54、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃55、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄56、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析57、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況58、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃59、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄60、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析61、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況62、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃63、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄64、科室12月份及第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析65、科室第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報告66、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況67、科室全年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析68、科室全年全面質(zhì)量與安全管理工作分析報告69、附：科室全面質(zhì)量與安全管理小組考核標(biāo)準(zhǔn)1、《科室全面質(zhì)量與安全管理手冊》使用說明一、本手冊為2024年制定，作為科室全面質(zhì)量與安全管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須按時如實填寫，字跡清楚。二、科室全面質(zhì)量與安全管理組長對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任，數(shù)據(jù)來源及原始資料應(yīng)妥善保存，以備查驗。三、本手冊按年度編制，每年一冊，以電子版發(fā)放至科室，科室按月填寫質(zhì)控手冊，年度末科室將填寫完整的電子版手冊打印裝訂成冊后由科室保存?zhèn)洳椤Ｋ?、科室制定年度重點質(zhì)控工作及培訓(xùn)計劃并落實，每月5日前完成上月（季度）監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)分析、本月工作計劃及上月計劃完成情況總結(jié)。五、科室全面質(zhì)量與安全管理小組在組長領(lǐng)導(dǎo)下按分工對科室各項工作進(jìn)行一級質(zhì)控并記錄于科室一級質(zhì)控表。六、科室全面質(zhì)量與安全管理小組每月召開一次科室全面質(zhì)量與安全管理活動，重點是上月問題追蹤、上月監(jiān)測數(shù)據(jù)及不達(dá)標(biāo)項目、科室一級質(zhì)控存在問題和二、三級質(zhì)控反饋問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。本月重點工作落實、并做好記錄。七、如有特殊情況需增加記錄，可另加附頁。2、科室全面質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、制定本科室質(zhì)量與安全管理年度活動計劃，質(zhì)控重點計劃列表、培訓(xùn)計劃表；2、按月開展質(zhì)量自查自評；3、按照培訓(xùn)計劃定期對本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、專業(yè)診療指南及操作規(guī)范培訓(xùn)；4、每月對科室質(zhì)量與安全管理存在問題進(jìn)行分析討論，并制訂改進(jìn)措施，做好會議記錄；5、每月按要求填寫科室《全面質(zhì)量與安全管理手冊》、《醫(yī)療風(fēng)險及安全（不良）事件管理手冊》。3、科室全面質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、科主任是科室全面質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科室全面質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)全科質(zhì)量與安全管理工作；2、科室全面質(zhì)量與安全管理包括：技術(shù)管理（診療常規(guī)、授權(quán)管理、設(shè)備管理、風(fēng)險管理）、制度管理（規(guī)章制度、培訓(xùn)活動、指標(biāo)管理、質(zhì)控活動）、持續(xù)改進(jìn)（科室質(zhì)控、醫(yī)院質(zhì)控檢查、醫(yī)療安全（不良）事件）等；3、嚴(yán)格落實醫(yī)院《醫(yī)療風(fēng)險及安全（不良）事件報告制度》，落實科室質(zhì)量與安全管理教育培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)資料完整；4、每月召開一次質(zhì)量與安全管理會議，內(nèi)容體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量與安全管理，有會議記錄。4、xx科工作制度5、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員名單質(zhì)量與安全管理小組姓名職稱職務(wù)備注組長副組長成員聯(lián)絡(luò)員醫(yī)療質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長成員保健質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長成員護(hù)理質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長成員感控質(zhì)量管理組姓名職稱職務(wù)備注組長成員安全管理組姓名職稱職務(wù)備注組長成員6、XX科科室全面質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)圖7、XX科全面質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)圖及職責(zé)8、XX科全面質(zhì)量與安全管理小組成員分工9、2024年科室全面質(zhì)量與安全管理工作計劃10、科室全面質(zhì)量與安全管理質(zhì)控重點工作計劃月份質(zhì)控重點備注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月11、2024年科室全面質(zhì)量安全管理培訓(xùn)計劃（月培訓(xùn)）月份課件名稱培訓(xùn)對象授課人完成情況備注1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份12、科室全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（2024年修訂）類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度13、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周14、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：安全及其他：15、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度16、科室1月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：17、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周18、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：19、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度20、科室2月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：21、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周22、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：23、科室3月份及第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況1月份2月份3月份一季度科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度24、科室第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第一季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情況：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情況：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：25、科室3月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周26、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周27、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：28、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度29、科室4月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：30、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周31、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：32、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度33、科室5月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：34、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周35、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：36、科室6月份及第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況4月份5月份6月份二季度科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度37、科室第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第二季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情況：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情況：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：38、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度39、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX患者情況：（二）上半年科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情況：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情況：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：40、科室6月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：41、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周42、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：43、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度44、科室7月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：45、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周46、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：47、科室8月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度48、科室8月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：49、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周50、科室9月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：51、科室9月份及第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況7月份8月份9月份三季度科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度52、科室第三季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第三季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情況：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情況：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：53、科室9月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：54、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周55、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：56、科室10月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度57、科室10月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：58、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周59、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：60、科室11月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度61、科室11月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：62、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃時間內(nèi)容第一周第二周第三周第四周63、科室12月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：主持者：記錄者：參加人員（簽名）：一、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理異常（或不達(dá)標(biāo)）指標(biāo)名稱：原因分析：二、科室一級質(zhì)控存在問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三級質(zhì)控反饋問題：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具體落實工作）：1、醫(yī)療（含病歷質(zhì)控、藥事管理、輸血管理等）：2、保健3、護(hù)理：4、感控：5、安全及其他：64、科室12月份及第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)類別項目醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)完成情況10月11月12月四季度科室運(yùn)行指標(biāo)麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)其他麻醉例數(shù)鎮(zhèn)痛痛治療例數(shù)無痛人工流產(chǎn)例數(shù)無痛分娩例數(shù)麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級管理例數(shù)手術(shù)例數(shù)患者安全指標(biāo)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%100%麻醉處方合格率100%急救藥品/物品完好率100%急救設(shè)備完好率100%危急值處置率100%麻醉知情同意告知率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%其他指標(biāo)不良事件上報例數(shù)患者滿意度65、科室第四季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析一、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX患者情況：（二）第四季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在問題及整改措施：二、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情況：（二）第四季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：三、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情況：（二）第四季度科室XXXXXXX分析：（三）存在問題及整改措施：66、科室12月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況時間內(nèi)容完成情況第一周第二周第三周第四周未完成情況說明：67、科室年度全面質(zhì)