現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查排列圖顯示，固定不牢固、患者未能有效配合及相關(guān)設(shè)施不完善占輸液通路松脫所有原因的88.3%，是輸液通路松脫的主要現(xiàn)象，因而，如果解決上述問(wèn)題，輸液通路松脫的問(wèn)題就可以得到有效的控制。輸液通路松脫原因原因分析縫線固定不牢固依從性差宣教不到位意識(shí)不清自行為患者更換衣服衛(wèi)生間無(wú)合適掛鉤膠塞惰性較差膠布粘性差輸液架殘舊輸液管長(zhǎng)度不統(tǒng)一連接不緊密貼膜固定方法不規(guī)范相關(guān)設(shè)施不完善患者未能有效配合輸液管道固定不牢固

醫(yī)生環(huán)境缺乏配套設(shè)施護(hù)士陪人性能物品連接技術(shù)固定技術(shù)方法人員患者三個(gè)魚骨圖分析后歸類總結(jié)，列出樹狀圖主因確定序號(hào)原因確定依據(jù)負(fù)責(zé)人日期是否要因1貼膜固定方法不規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查護(hù)士貼膜固定方法，不規(guī)范者占41%陳XX2010.11.10是2縫線固定不牢固現(xiàn)狀調(diào)查顯示，縫線固定不牢固者僅1例；非護(hù)理范疇，無(wú)法進(jìn)行有效干預(yù)雍XX2010.11.10否3患者意識(shí)不清現(xiàn)狀調(diào)查顯示，輸液通路松脫患者中，意識(shí)不清者占3%陳XX2010.11.10否4護(hù)士宣教不到位現(xiàn)狀調(diào)查中，輸液通路松脫患者，近31%床上活動(dòng)時(shí)不能正確保護(hù)輸液通路，但均有對(duì)其進(jìn)行健康教育陳XX2010.11.10是5陪人為患者更換衣服現(xiàn)狀調(diào)查中，陪人為患者更換衣服致輸液通路松脫的僅1例，對(duì)總體影響不大陳XX2010.11.10否6連接不緊密現(xiàn)狀調(diào)查顯示，松脫部位在連接處的占總松脫數(shù)的16%陳XX2010.11.10是√√√主因確定序號(hào)原因確定依據(jù)負(fù)責(zé)人日期是否要因7患者依從性差現(xiàn)狀調(diào)查顯示，輸液通路松脫患者中，患者個(gè)人因素導(dǎo)致松脫的占21%，但均知道如何保護(hù)輸液通路陳XX2010.11.10是8輸液管長(zhǎng)度不統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試后，因需與采購(gòu)部門協(xié)商統(tǒng)一，納入進(jìn)一步研究范疇楊XX2010.11.10否9膠塞惰性較差現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試后，因需與采購(gòu)部門協(xié)商統(tǒng)一，納入進(jìn)一步研究范疇龔XX2010.11.10否10膠布粘性差現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試后，因需與采購(gòu)部門協(xié)商統(tǒng)一，納入進(jìn)一步研究范疇楊XX2010.11.10否11輸液架殘舊現(xiàn)場(chǎng)檢查19個(gè)病區(qū)，輸液架移動(dòng)或調(diào)節(jié)故障率平均為26%藍(lán)XX2010.11.10是12衛(wèi)生間無(wú)合適輸液掛鉤現(xiàn)場(chǎng)檢查