胸腔穿刺術(shù)呼吸內(nèi)科周蓉胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥1禁忌癥2物品準(zhǔn)備3操作流程4注意事項(xiàng)5胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥:明確胸腔積液性質(zhì)，協(xié)助診斷緩解大量積液或積氣所致的肺壓迫癥狀引流膿液治療膿胸，避免胸膜粘連增厚，影響肺功能向胸腔內(nèi)注入藥物胸腔穿刺術(shù)禁忌證：不合作的病人。未糾正的凝血疾病對(duì)麻醉藥過(guò)敏病情危重（心肺功能不全等）穿刺部位皮膚感染相對(duì)禁忌證：機(jī)械通氣胸腔穿刺術(shù)物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包：穿刺針、鑷子、止血鉗、洞巾、紗布無(wú)菌手套、口罩注射器：5ml、60ml局麻藥：2%利多卡因5ml碘酒、酒精、膠布、試管胸腔穿刺術(shù)操作步驟與方法：至病人床前術(shù)者進(jìn)行手消毒向病人解釋穿刺的目的及步驟，簽署知情同意書(shū)圍上屏風(fēng)，遮擋病人協(xié)助病人采取舒適正確的姿勢(shì)病人一般取坐位，面向椅背，枕頭置于椅背上，病人雙手臂平直于椅背上緣，頭伏于前臂胸腔穿刺術(shù)確定穿刺部位：

胸腔積液穿刺部位：通常取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線第7-9

肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查定位決定穿刺部位

氣胸穿刺部位：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間

液氣胸穿刺部位：患側(cè)腋中線第4-5肋間

術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，打開(kāi)胸穿包，穿刺部位依常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾，沿下一肋骨上緣皮膚進(jìn)針，逐層浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜，（一般可抽出胸腔積液）檢查穿刺針是否通暢，于適當(dāng)部位插入穿刺針，確定插入胸腔內(nèi)，有液體流出時(shí)，即可進(jìn)行抽吸胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)抽吸結(jié)束后，用紗布、膠布固定收集引流液做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等檢查協(xié)助病人穿衣，并采取舒適體位整理用物記錄引流液顏色、量、病人情況等胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)：1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開(kāi)感染部位進(jìn)行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

5．局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。

胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)：保證穿刺體位的正確；穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器操作過(guò)程中密切觀察病人的面色、脈搏和呼吸：如發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、出汗、自訴頭暈、胸悶等情況，應(yīng)及早告訴醫(yī)師，立即停止抽液，并讓病人平臥，吸氧。必要時(shí)，皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml注意抽氣、抽液的速度，抽液量第一次不超過(guò)600ml，以后每次1000ml左右，預(yù)防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過(guò)穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進(jìn)針過(guò)低或過(guò)深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見(jiàn),但災(zāi)難性).胸腔穿刺術(shù)胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲(chóng)病、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良）滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺液結(jié)果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液<100×106/L,滲出液>500×106/L;生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗(yàn)）：滲出液為陽(yáng)性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測(cè)定：滲出液常低于血糖。胸腔穿刺術(shù)酶及分子標(biāo)記物：（1）乳酸脫氫酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明顯，比值>0.6。（2）腺苷脫氨酶(ADA):結(jié)核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：惡性胸水（5）鐵蛋白：惡性胸水可能胸腔穿刺術(shù)PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。

（2）

PH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性<7.3;

膿胸及食管破裂<7.0。細(xì)菌學(xué)檢查：涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)胞學(xué)檢查：胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn)胸腔穿刺術(shù)區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3胸腔穿刺術(shù)氣胸穿刺術(shù)穿刺部位

參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無(wú)法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。胸腔穿刺術(shù)

留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無(wú)菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時(shí)行肋間切開(kāi)引流術(shù)等進(jìn)一步治療。在張力性氣胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相應(yīng)設(shè)備，可用

50ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力性氣胸病情緊急而無(wú)其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡(jiǎn)單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。胸腔穿刺術(shù)胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。

氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。

切開(kāi)胸膜腔者。

[禁忌證]

結(jié)核性膿胸則禁忌。

胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行體檢如病人情況和條件許可，應(yīng)行胸透或拍攝胸片，確定適宜的引流部位。插入胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護(hù)切口周圍以免插管時(shí)大量胸腔積液噴出。防止引流管脫出引流管應(yīng)縫合同定，并以紗布覆蓋切口后再加膠布固定。搬送病人時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止接頭脫落。調(diào)整引流管插入胸腔引流管后如病人呼吸時(shí)明顯疼痛，可調(diào)整引流管內(nèi)端方向或向外拉出少許，但不可將內(nèi)端側(cè)孔拉出胸膜腔。保持引流通暢如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通．應(yīng)及時(shí)查找原因，可用手反復(fù)擠捏引流管，將血凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應(yīng)拔除引流管，必要時(shí)另作切口重新放置。胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)

(6)觀察有無(wú)肺泡等漏氣及其程度，手術(shù)后若見(jiàn)有較大量氣體源源不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況，可將漏氣分為三度，用以推測(cè)肺面或支氣管破裂的大小。

①輕度漏氣病人：咳嗽或用力屏氣時(shí)有氣泡自水封瓶?jī)?nèi)排出，而在呼吸或平靜呼吸時(shí)則無(wú)，說(shuō)明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；②中度漏氣:咳嗽、屏氣及深呼吸時(shí)均有氣體逸出，但平靜呼吸時(shí)沒(méi)有，說(shuō)明有較大的肺面或小支氣管破裂，仍有可能自行愈合；③重度漏氣:不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時(shí)也有，說(shuō)明肺面漏氣嚴(yán)重，可能有較大口徑的支氣管破裂，常需手術(shù)處理。胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)

(7)縱隔及皮下氣腫，可能由于：①閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣腫；②引流管過(guò)細(xì)，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過(guò)引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)，且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應(yīng)更換較粗的引流管。

胸腔穿刺術(shù)拔管時(shí)機(jī)和方法

時(shí)機(jī)引流管一般放置24～72小時(shí)。原則上是胸腔已