頭暈眩暈基層診療指南頭暈眩暈基層診療指南第1頁(yè)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)教授組本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,19(3):201-216作者頭暈眩暈基層診療指南第2頁(yè)目錄contents1234一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、診療、評(píng)定、判別診療與轉(zhuǎn)診四、治療頭暈眩暈基層診療指南第3頁(yè)概述01頭暈眩暈基層診療指南第4頁(yè)一直以來(lái)，我國(guó)外存在各種頭暈或眩暈定義或分類(lèi)方式。在年前庭癥狀國(guó)際分類(lèi)發(fā)表之前，我國(guó)一直沿用美國(guó)1972年提出頭暈分類(lèi)及定義[1]，將dizziness作為全部頭暈/眩暈癥狀總稱(chēng)，詳細(xì)分為4類(lèi)，包含頭暈、眩暈、失衡和暈厥前（狀態(tài)）[1,2,3,4]，其相關(guān)概念是基于當(dāng)初基礎(chǔ)研究還未成熟背景下形成，僅僅是依據(jù)癥狀進(jìn)行可能病因診療，目是為了幫助醫(yī)生更加好地分診和轉(zhuǎn)診患者。定義頭暈眩暈基層診療指南第5頁(yè)伴隨頭暈/眩暈基礎(chǔ)研究發(fā)展，年Barany協(xié)會(huì)[2]首次提出了前庭癥狀共識(shí)性分類(lèi)，該分類(lèi)中提出前庭癥狀定義內(nèi)容較為廣泛，涵蓋了經(jīng)典由前庭疾?。ù蠖鄶?shù)頭暈/眩暈類(lèi)疾病）所造成臨床癥狀譜，對(duì)頭暈、眩暈癥狀界定清楚，每一類(lèi)癥狀含有一定特異性，較1972年和既往我國(guó)概念有顯著進(jìn)步，便于臨床統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)[2,3,4]。定義頭暈眩暈基層診療指南第6頁(yè)但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵了解以及怎樣更加好地應(yīng)用于臨床工作，還需要深入探索經(jīng)驗(yàn)。基于當(dāng)前最新理念，本指南對(duì)頭暈和眩暈定義采取最新概念。詳細(xì)描述以下：定義頭暈眩暈基層診療指南第7頁(yè)但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵了解以及怎樣更加好地應(yīng)用于臨床工作，還需要深入探索經(jīng)驗(yàn)?；诋?dāng)前最新理念，本指南對(duì)頭暈和眩暈定義采取最新概念。詳細(xì)描述以下：定義頭暈眩暈基層診療指南第8頁(yè)頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)虛假或扭曲感覺(jué)，即無(wú)或非旋轉(zhuǎn)性感覺(jué)。定義頭暈眩暈基層診療指南第9頁(yè)眩暈（vertigo）：（內(nèi)在）眩暈，是指在沒(méi)有本身運(yùn)動(dòng)時(shí)本身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲本身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。涵蓋了虛假旋轉(zhuǎn)感覺(jué)（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其它虛假感覺(jué)，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。定義頭暈眩暈基層診療指南第10頁(yè)頭暈定義不包含眩暈性感覺(jué)，眩暈和頭暈術(shù)語(yǔ)是明確區(qū)分。在患者描述癥狀中，一些癥狀能夠共存或依次出現(xiàn)，如眩暈合并頭暈。一個(gè)癥狀存在并不排斥同時(shí)合并存在其它癥狀（如患者存在眩暈癥狀，不排斥患者還可并存非眩暈性頭暈）。所以，需要指出，任何"暈"癥狀都不完全含有特異性定位診療或病因分類(lèi)作用，臨床上應(yīng)防止僅依據(jù)"暈"類(lèi)型孤立片面地進(jìn)行病因?qū)W診療。定義頭暈眩暈基層診療指南第11頁(yè)年Barany協(xié)會(huì)首次提出前庭癥狀分類(lèi)除眩暈、頭暈癥狀外，還包含前庭-視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀[2]。前庭癥狀國(guó)際分類(lèi)目錄見(jiàn)表1。定義頭暈眩暈基層診療指南第12頁(yè)定義頭暈眩暈基層診療指南第13頁(yè)按照解剖部位劃分頭暈/眩暈疾病分類(lèi)：既往在病因?qū)W診療方面，我國(guó)較多采取現(xiàn)有解剖部位又有疾病性質(zhì)分類(lèi)[1,2,3,4,5]，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（前庭周?chē)灶^暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺(jué)性、全身疾病性和頸源性）。分類(lèi)頭暈眩暈基層診療指南第14頁(yè)按照解剖部位劃分頭暈/眩暈疾病分類(lèi)：臨床常以腦干前庭神經(jīng)核為界，將前庭系統(tǒng)劃分為前庭周?chē)到y(tǒng)和前庭中樞系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)不一樣臨床表現(xiàn)，分別稱(chēng)為前庭周?chē)灶^暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其中大個(gè)別為周?chē)灶^暈/眩暈疾病，占50%~70%，預(yù)后經(jīng)常很好；小個(gè)別為中樞性頭暈/眩暈，占20%~30%，預(yù)后經(jīng)常較差，嚴(yán)重時(shí)危及生命。分類(lèi)頭暈眩暈基層診療指南第15頁(yè)所以，在頭暈/眩暈疾病臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大惡性中樞性眩暈。前庭周?chē)灶^暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈判別關(guān)鍵點(diǎn)見(jiàn)表2。分類(lèi)頭暈眩暈基層診療指南第16頁(yè)分類(lèi)頭暈眩暈基層診療指南第17頁(yè)主要為前庭周?chē)鞴俸偷诎藢?duì)顱神經(jīng)病變引發(fā)，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，連續(xù)時(shí)間短，常伴顯著耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，不伴其它中樞神經(jīng)癥狀和體征，無(wú)意識(shí)障礙。分類(lèi)1．前庭周?chē)灶^暈/眩暈：頭暈眩暈基層診療指南第18頁(yè)主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引發(fā)，包含前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）?；颊哐灠Y狀相對(duì)較輕，但平衡障礙顯著。如為占位性或神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多起病遲緩，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，惡心、嘔吐少見(jiàn)，耳鳴和聽(tīng)力下降少見(jiàn)，病情進(jìn)展可伴腦干、小腦癥狀和/或體征，如共濟(jì)失調(diào)、錐體束征、吞咽困難、構(gòu)音障礙及復(fù)視等。如為急性腦血管?。ㄈ绾笱h(huán)梗死或腦干小腦出血），常為急性起病，伴隨前述癥狀體征，嚴(yán)重者可快速出現(xiàn)意識(shí)障礙。分類(lèi)2．前庭中樞性頭暈/眩暈：頭暈眩暈基層診療指南第19頁(yè)因?yàn)楦鞣N原因損傷維持平衡其它系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺(jué)系統(tǒng)，患者表現(xiàn)多為頭暈和姿勢(shì)性癥狀。分類(lèi)3．非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈：頭暈眩暈基層診療指南第20頁(yè)發(fā)病機(jī)制02頭暈眩暈基層診療指南第21頁(yè)人體平衡維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)和本體感覺(jué)系統(tǒng)組成平衡三聯(lián)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周?chē)h(huán)境之間關(guān)系最主要器官。大個(gè)別頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后造成。發(fā)病機(jī)制頭暈眩暈基層診療指南第22頁(yè)發(fā)病機(jī)制頭暈眩暈基層診療指南第23頁(yè)診療、評(píng)定、判別診療與轉(zhuǎn)診03頭暈眩暈基層診療指南第24頁(yè)頭暈/眩暈病因復(fù)雜，診療包括多個(gè)學(xué)科，但作為一個(gè)常見(jiàn)臨床癥狀，其診療思緒仍遵照疾病診療基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。在詳細(xì)病史問(wèn)詢(xún)、體格檢驗(yàn)之后，有針對(duì)性地選擇輔助檢驗(yàn)進(jìn)行診療佐證，綜合分析得出病因診療。在頭暈/眩暈疾病病因診療中，病史問(wèn)診至關(guān)主要，依據(jù)病史可使70%~80%患者明確診療方向。病因?qū)W診療需要各相關(guān)學(xué)科知識(shí)積累。診斷頭暈眩暈基層診療指南第25頁(yè)詳細(xì)全方面病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈診療提供主要依據(jù)。針對(duì)于"暈"癥狀問(wèn)診應(yīng)包含以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（"暈"性質(zhì)）、連續(xù)時(shí)間、誘發(fā)原因、伴隨癥狀；另外，還需問(wèn)詢(xún)既往史、用藥史及家族史。一些診療陷阱須高度警覺(jué)：無(wú)常規(guī)神經(jīng)科體格檢驗(yàn)陽(yáng)性發(fā)覺(jué)（如偏癱、言語(yǔ)障礙等）眩暈不一定就是周?chē)匝灒橛新?tīng)力損害眩暈也不一定是周?chē)匝?。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第26頁(yè)（1）起病形式及發(fā)作頻率：包含急性單次連續(xù)性、重復(fù)發(fā)作性、慢性連續(xù)性。①急性單次連續(xù)性：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第27頁(yè)②重復(fù)發(fā)作性：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）、驚慌發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型等。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第28頁(yè)③慢性連續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見(jiàn)于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見(jiàn)于精神心理性頭暈[如連續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性頭暈（persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD）]、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。另外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥品源性原因也會(huì)表現(xiàn)為慢性連續(xù)性頭暈，尤其是老年人需注意。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第29頁(yè)（2）表現(xiàn)形式（"暈"性質(zhì)）：頭暈、眩暈表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。另外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混同癥狀，在進(jìn)行頭暈或眩暈概念區(qū)分時(shí)需要判別。①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供給普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺(jué)、即將暈倒感覺(jué)。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第30頁(yè)（2）表現(xiàn)形式（"暈"性質(zhì)）①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供給普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺(jué)、即將暈倒感覺(jué)。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第31頁(yè)（2）表現(xiàn)形式（"暈"性質(zhì)）②頭昏：概念相對(duì)含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要區(qū)分是此時(shí)患者無(wú)本身或外界環(huán)境運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第32頁(yè)（2）表現(xiàn)形式（"暈"性質(zhì)）③前庭-視覺(jué)癥狀[2]（vestibulo-visualsymptoms）：因?yàn)榍巴ゲ∽兓蛞曈X(jué)-前庭相互作用產(chǎn)生視覺(jué)癥狀，包含運(yùn)動(dòng)虛假感覺(jué)、視景傾斜及因前庭功效（而非視力）喪失相關(guān)視覺(jué)變形（含糊）。可表現(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺(jué)延遲、視覺(jué)傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)視物含糊。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第33頁(yè)（2）表現(xiàn)形式（"暈"性質(zhì)）④姿勢(shì)性癥狀[2]（posturalsymptoms）：發(fā)生在直立體位（如站位）時(shí)，與維持姿勢(shì)穩(wěn)定相關(guān)平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包含改變體位時(shí)與重力相關(guān)一系列癥狀（如"站起來(lái)"這一動(dòng)作）。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第34頁(yè)（3）連續(xù)時(shí)間：①數(shù)秒鐘：常見(jiàn)于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常。②數(shù)分鐘：常見(jiàn)于TIA、前庭性偏頭痛、驚慌發(fā)作等。③數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)：常見(jiàn)于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第35頁(yè)（3）連續(xù)時(shí)間：④數(shù)天：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月至數(shù)年：常見(jiàn)于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第36頁(yè)（4）誘發(fā)原因：BPPV常與頭位或體位改變相關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位改變相關(guān)頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)誘發(fā)；長(zhǎng)久大量煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病危險(xiǎn)原因；評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第37頁(yè)（4）誘發(fā)原因：情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢(mèng)，常見(jiàn)于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見(jiàn)于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作（排便，屏氣）、大聲等誘發(fā)眩暈可見(jiàn)于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第38頁(yè)（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于判別診療有主要作用。①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓改變（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功效亢進(jìn)所致，常見(jiàn)于前庭周?chē)匝灪蛡€(gè)別前庭中樞性眩暈疾病。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第39頁(yè)（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于判別診療有主要作用。②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽(tīng)力下降或聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏可見(jiàn)于梅尼埃?。谎灠槁?tīng)力下降及耳或乳突疼痛可見(jiàn)于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見(jiàn)于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第40頁(yè)（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于判別診療有主要作用。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提醒腦干小腦病變；如急性枕部疼痛連續(xù)存在需警覺(jué)椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并連續(xù)存在提醒可能后循環(huán)梗死或出血；遲緩出現(xiàn)連續(xù)存在面部及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提醒顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或取得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第41頁(yè)（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于判別診療有主要作用。④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提醒心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第42頁(yè)（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于判別診療有主要作用。⑤精神情緒癥狀：擔(dān)心、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提醒可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第43頁(yè)（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于判別診療有主要作用。⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提醒腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提醒眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第44頁(yè)（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于判別診療有主要作用。⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提醒頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第45頁(yè)（6）既往史、用藥史及家族史：①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史急性頭暈/眩暈患者需先判別是否存在腦血管病。②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第46頁(yè)（6）既往史、用藥史及家族史：④藥品使用史有利于判別藥品所致頭暈/眩暈以及藥品所致體位性低血壓。⑤老年人中藥品不良反應(yīng)引發(fā)頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥品也可能是造成患者頭暈不適原因。輕易造成頭暈不適藥品有抗癲癇藥品（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥品（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第47頁(yè)（6）既往史、用藥史及家族史：⑥暈動(dòng)病患者常有暈車(chē)、暈船史。⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車(chē)史。⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第48頁(yè)以不一樣發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類(lèi)頭暈/眩暈常見(jiàn)病因見(jiàn)表3。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位綜合分析對(duì)病因診療有一定提醒作用。評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第49頁(yè)評(píng)估1．病史問(wèn)診：頭暈眩暈基層診療指南第50頁(yè)在頭暈/眩暈臨床診療思緒中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，所以需要注意以下提醒中樞病變體征，包含：意識(shí)障礙、復(fù)視、肢體無(wú)力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡障礙、交叉性或偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等。評(píng)估2、體格檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第51頁(yè)當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對(duì)頭暈/眩暈患者應(yīng)注意檢驗(yàn)聽(tīng)力，如發(fā)覺(jué)急性聽(tīng)力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提醒中樞病變經(jīng)典體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)耳科專(zhuān)題檢驗(yàn)（表4），尤其注意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫?rùn)z驗(yàn)。對(duì)于急性發(fā)作頭暈/眩暈患者，為快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)注意重點(diǎn)查體（表5）。評(píng)估2、體格檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第52頁(yè)評(píng)估2、體格檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第53頁(yè)評(píng)估頭暈眩暈基層診療指南第54頁(yè)另外，基層醫(yī)院普通門(mén)診常會(huì)接診以慢性頭暈為主訴就診患者。對(duì)慢性連續(xù)性姿勢(shì)性頭暈或平衡障礙患者，需要進(jìn)行較為系統(tǒng)頭暈/眩暈查體，重點(diǎn)關(guān)注臥立位血壓、眼球運(yùn)動(dòng)、眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)步態(tài)、平衡功效、深感覺(jué)檢驗(yàn)，因?yàn)檫@類(lèi)頭暈需要較多方面判別診療，以除外慢性雙側(cè)前庭病變，各種原因所致小腦性或感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)等。評(píng)估2、體格檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第55頁(yè)頭暈/眩暈疾病病因很多，輔助檢驗(yàn)選擇應(yīng)依據(jù)病史和體格檢驗(yàn)而定?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需依據(jù)各醫(yī)院所配置檢驗(yàn)設(shè)備酌情選擇，如不具備對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)設(shè)備，提議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。懷疑前庭功效障礙患者，除進(jìn)行前庭功效檢驗(yàn)外，還應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第56頁(yè)（1）血液指標(biāo)檢驗(yàn)：檢測(cè)外周血常規(guī)、肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)檢驗(yàn)甲狀腺功效、免疫學(xué)指標(biāo)篩查甲狀腺功效亢進(jìn)癥或甲狀腺功效減退癥、免疫功效異常，檢驗(yàn)心肌酶學(xué)除外心肌梗死等?；加新约膊。ū热缣悄虿?、高血壓）患者可能需要檢測(cè)血糖和電解質(zhì)。臨床上大多數(shù)眩暈患者不需要試驗(yàn)室檢驗(yàn)。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第57頁(yè)（2）前庭功效檢驗(yàn)：包含視頻眼震電圖、溫度試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，篩查不一樣頻率水平或垂直半規(guī)管功效；前庭肌源性誘發(fā)電位檢測(cè)橢圓囊、球囊功效。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第58頁(yè)（3）聽(tīng)力學(xué)評(píng)價(jià)：純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、耳蝸電圖。對(duì)全部眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽(tīng)力下降或耳悶脹等癥狀者，均應(yīng)進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢驗(yàn)，單側(cè)聽(tīng)力下降者更應(yīng)給予重視，依據(jù)純音測(cè)聽(tīng)圖，能夠很好地域分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。

評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第59頁(yè)（4）影像學(xué)檢驗(yàn)：不提議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)。不過(guò)有異常神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)時(shí)，包含不對(duì)稱(chēng)或單側(cè)聽(tīng)力損失，都需要行CT或MRI檢驗(yàn)，以評(píng)定腦部或內(nèi)聽(tīng)道病變。對(duì)于急性眩暈起病，快速出現(xiàn)意識(shí)障礙患者，高度懷疑為小腦出血時(shí)首選頭部CT檢驗(yàn)。顳骨巖部螺旋CT可用于骨迷路檢驗(yàn)、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像可用于膜迷路檢驗(yàn)。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第60頁(yè)（4）影像學(xué)檢驗(yàn)：不提議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)。另外，頸部和腦動(dòng)脈CT血管造影（CTangiography，CTA）和經(jīng)顱多普勒超聲（TranscranialDopplerSonography，TCD）等檢驗(yàn)有利于評(píng)定腦血管情況。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第61頁(yè)注意，出現(xiàn)以下情況經(jīng)常提醒中樞損害可能，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢驗(yàn)：①起病急驟，在幾秒內(nèi)即出現(xiàn)眩暈癥狀，并呈連續(xù)性。②急性眩暈并出現(xiàn)頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部新發(fā)頭痛。③急性眩暈并出現(xiàn)顯著耳聾癥狀者，其臨床癥狀不符合梅尼埃病表現(xiàn)，考慮突聾伴眩暈需要排除小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)卒中時(shí)。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第62頁(yè)注意，出現(xiàn)以下情況經(jīng)常提醒中樞損害可能，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢驗(yàn)：④急性眩暈，體格檢驗(yàn)頭脈沖試驗(yàn)正常。⑤急性眩暈，體格檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)任何中樞損害體征。⑥單側(cè)聽(tīng)力進(jìn)行性下降，臨床需要排除聽(tīng)神經(jīng)瘤時(shí)。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第63頁(yè)（5）精神心理評(píng)定：進(jìn)行相關(guān)焦慮抑郁測(cè)評(píng)，如漢密爾頓焦慮抑郁測(cè)評(píng)，頭暈殘障量表（DizzinessHandicapInventory，DHI）、人格氣質(zhì)測(cè)評(píng)等。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第64頁(yè)（6）其它檢驗(yàn)：有提醒暈厥或暈厥前狀態(tài)患者應(yīng)進(jìn)行心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，超聲心動(dòng)圖及其它內(nèi)科疾病相關(guān)檢驗(yàn)等，懷疑癲癇性眩暈時(shí)可行腦電圖檢驗(yàn)。評(píng)估3、輔助檢驗(yàn)：頭暈眩暈基層診療指南第65頁(yè)急診室頭暈/眩暈診療流程見(jiàn)圖2。此處急診室頭暈/眩暈包含急診中常見(jiàn)急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病。注：a急診室頭暈/眩暈包含急診中常見(jiàn)急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病；BPPV良性陣發(fā)性位置性眩暈；HINTS凝視誘發(fā)性眼震、頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜；TIA短暫性腦缺血發(fā)作診斷流程頭暈眩暈基層診療指南第66頁(yè)診斷流程圖2

急診室頭暈/眩暈診療流程頭暈眩暈基層診療指南第67頁(yè)1．常見(jiàn)急性連續(xù)性頭暈/眩暈、發(fā)作性頭暈/眩暈和慢性連續(xù)性頭暈/眩暈疾病臨床特征、判別和注意事項(xiàng)見(jiàn)表6，表7，表8。鑒別診斷頭暈眩暈基層診療指南第68頁(yè)鑒別診斷頭暈眩暈基層診療指南第69頁(yè)鑒別診斷頭暈眩暈基層診療指南第70頁(yè)（1）頸源性頭暈：是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害造成頭暈/眩暈類(lèi)型總稱(chēng)。多數(shù)我國(guó)外教授對(duì)頸源性頭暈概念和機(jī)制仍持慎重態(tài)度[28,29,30]，認(rèn)為頸源性頭暈，而非指某一個(gè)疾?。ㄈ珙i椎?。?，既往一些醫(yī)生常將頭暈/眩暈，尤其老年人頭暈常見(jiàn)原因歸結(jié)于頸椎病認(rèn)識(shí)，需要糾正。鑒別診斷2．其它原因頭暈/眩暈疾?。侯^暈眩暈基層診療指南第71頁(yè)（1）頸源性頭暈：推測(cè)有3種病理機(jī)制參加頸源性頭暈發(fā)生，包含旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺(jué)損傷。旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏情況下，造成一過(guò)性后循環(huán)血流下降，其本質(zhì)為后循環(huán)缺血。另外，頸部本體覺(jué)異常多與揮鞭樣損傷相關(guān)。對(duì)頸源性頭暈/眩暈深入認(rèn)識(shí)，需要更多臨床研究提供證據(jù)。鑒別診斷2．其它原因頭暈/眩暈疾病：頭暈眩暈基層診療指南第72頁(yè)（2）藥品引發(fā)頭暈/眩暈[31,32,33]：很多藥品可能造成頭暈/眩暈不良反應(yīng)，機(jī)制可能與耳毒性、低血壓、低血糖、中樞鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛等機(jī)理相關(guān)。藥品源性頭暈/眩暈特點(diǎn)多為發(fā)生于用藥一定時(shí)期以后（過(guò)敏反應(yīng)除外）；頭暈/眩暈產(chǎn)生較快，但極少呈發(fā)作性；周?chē)h(huán)境不穩(wěn)，有顛簸不定感覺(jué)，較少是旋轉(zhuǎn)性，可伴或不伴眼球震顫；因?yàn)槭軗p部位不一或有所側(cè)重，故癥狀各異。鑒別診斷2．其它原因頭暈/眩暈疾病：頭暈眩暈基層診療指南第73頁(yè)（2）藥品引發(fā)頭暈/眩暈[31,32,33]：①影響心臟造成低血壓、體位性低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等藥品或毒物：如酒精、毒品、Ⅰa類(lèi)抗心律失常藥品、抗癡呆藥品、抗癲癇藥品、抗組胺藥（鎮(zhèn)靜劑）、抗高血壓藥品、抗感染藥（抗流感藥、抗真菌藥、喹諾酮類(lèi)藥）、抗帕金森病藥品、治療注意力缺點(diǎn)/多動(dòng)藥品、洋地黃甙、雙嘧達(dá)莫、硝酸鹽、磷酸二酯酶5型抑制劑、骨骼肌松弛劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑、抗膽堿能藥。鑒別診斷2．其它原因頭暈/眩暈疾病：頭暈眩暈基層診療指南第74頁(yè)（2）藥品引發(fā)頭暈/眩暈[31,32,33]：②中樞抗膽堿能作用藥品：如骨骼肌松弛劑、泌尿和胃腸道解痙劑。③小腦毒性藥品：如抗癲癇藥、苯二氮

類(lèi)藥品、鋰劑。④引發(fā)低血糖藥品：如降糖藥、β腎上腺素受體阻滯劑。⑤耳毒性藥品：如氨基糖苷類(lèi)、抗風(fēng)濕藥。鑒別診斷2．其它原因頭暈/眩暈疾?。侯^暈眩暈基層診療指南第75頁(yè)

（3）病因不明頭暈/眩暈疾?。阂?yàn)閷?duì)疾病認(rèn)識(shí)不足以及患者處于疾病不一樣階段，當(dāng)前仍有個(gè)別頭暈/眩暈患者病因不明。對(duì)于這類(lèi)患者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)問(wèn)診、認(rèn)真體檢以及必要輔助檢驗(yàn)排除惡性疾病之后，應(yīng)該親密隨訪(fǎng)。鑒別診斷2．其它原因頭暈/眩暈疾?。侯^暈眩暈基層診療指南第76頁(yè)

頭暈/眩暈患者出現(xiàn)以下情況時(shí)提議基層醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診頭暈眩暈基層診療指南第77頁(yè)（1）出現(xiàn)意識(shí)障礙或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累體征時(shí)，如復(fù)視、肢體無(wú)力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡失調(diào)、交叉性或偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納綜合征。如患者有血壓過(guò)高、異常呼吸及意識(shí)改變等，需適當(dāng)控制血壓、穩(wěn)定生命體征后盡快首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診：頭暈眩暈基層診療指南第78頁(yè)（2）急性眩暈伴以下表現(xiàn)：伴頭痛尤其是位于單側(cè)后枕部新發(fā)頭痛，體格檢驗(yàn)頭脈沖試驗(yàn)正常，提議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科診療；伴聽(tīng)力下降，考慮突發(fā)性聾伴眩暈，提議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉專(zhuān)科診療。轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診：頭暈眩暈基層診療指南第79頁(yè)（3）頭部CT顯示有可能需要手術(shù)治療腦干小腦出血患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科或神經(jīng)外科診療。轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診：頭暈眩暈基層診療指南第80頁(yè)（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，需要較為復(fù)雜專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)設(shè)備或診療評(píng)定，如單側(cè)聽(tīng)力進(jìn)行性下降，需要深入影像學(xué)檢驗(yàn)排除聽(tīng)神經(jīng)瘤等占位性疾病時(shí)，提議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉科。轉(zhuǎn)診普通轉(zhuǎn)診：頭暈眩暈基層診療指南第81頁(yè)

（2）慢性連續(xù)性頭暈患者，如為雙側(cè)前庭病變所致，可轉(zhuǎn)診至康復(fù)專(zhuān)科進(jìn)行連續(xù)個(gè)體化前庭康復(fù)方案治療。（3）患者病情遷延，頭暈癥狀連續(xù)存在不緩解，對(duì)初步經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳，提議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。轉(zhuǎn)診普通轉(zhuǎn)診：頭暈眩暈基層診療指南第82頁(yè)

（4）合并嚴(yán)重精神或心理異常（如自傷、自殺傾向）提議轉(zhuǎn)診精神專(zhuān)科。轉(zhuǎn)診普通轉(zhuǎn)診：頭暈眩暈基層診療指南第83頁(yè)治療04頭暈眩暈基層診療指南第84頁(yè)

1．急性期或發(fā)作期治療：如基層醫(yī)院暫時(shí)無(wú)法轉(zhuǎn)診患者，眩暈發(fā)作期可使用藥品治療。臨床常見(jiàn)藥品見(jiàn)表9。治療（一）頭暈/眩暈總體治療標(biāo)準(zhǔn)頭暈眩暈基層診療指南第85頁(yè)。治療（一）頭暈/眩暈總體治療標(biāo)準(zhǔn)頭暈眩暈基層診療指南第86頁(yè)