第六章全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學廣西中醫(yī)成教院融水衛(wèi)校面授點本講主要內(nèi)容全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念個體預防〔臨床預防〕家庭預防群體預防為什么要在全科醫(yī)療中開展預防效勞？人群疾病譜、死因譜改變的必然要求提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的效益〔投入－產(chǎn)出比〕與?？漆t(yī)療中開展預防效勞相比效果更好1954－1998年中國城市各類死亡及構成變化趨勢傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料我國死因構成的首位其他第一節(jié)概述一、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學〔一〕預防醫(yī)學的概念早期預防醫(yī)學思想易經(jīng)：“君子以思患而預防之〞?黃帝內(nèi)經(jīng)?：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂〞預防醫(yī)學是醫(yī)學的一個分支。它是應用根底醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學等有關學科的理論，運用流行病學、統(tǒng)計學、毒理學等方法，研究自然和社會環(huán)境因素對健康的影響及其作用規(guī)律，并予以評價，采取措施，以到達預防疾病或傷害、促進身心健康、延長壽命的目的之科學?，F(xiàn)代預防醫(yī)學開展史上的三次衛(wèi)生革命第一次衛(wèi)生革命是以傳染病、寄生蟲病和地方病為主要防治對象第二次衛(wèi)生革命是以慢性非傳染性疾病為主攻目標，主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進全人類健康長壽和實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標?！捕?預防觀念的轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變：群體公共衛(wèi)生預防個體與群體相結(jié)合；生物學預防生物、心理、行為和社會預防；獨立預防效勞預防、治療、保健和康復一體化綜合性預防；主體：公共衛(wèi)生人員社會醫(yī)療工作者預防疾病的責任：社會為主社會、家庭和個體的責任相結(jié)合個體被動接受預防主動參與預防二、臨床預防

------三級預防原那么與策略預防醫(yī)學是公共衛(wèi)生措施的理論和實踐根底。公共衛(wèi)生措施那么通過不同級別的預防在全體居民中實施，稱為三級預防。又稱病因預防或發(fā)病前期預防。系采取各種措施以控制或消除致病因素對健康人群的危害，是最積極的預防。亦稱臨床前期預防或發(fā)病期預防。即在疾病的臨床前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和開展。亦稱臨床預防或發(fā)病后期預防。即對患者采取及時治療措施，防治疾病惡化，預防并發(fā)癥和病殘。一級預防二級預防三級預防第一級預防第二級預防第三級預防個體群體早期治療健康教育預防接種計劃免疫重點人群環(huán)境保護自我保健增進健康早期發(fā)現(xiàn)及時治療促進康復預防醫(yī)學觀念判斷標準：1.對健康與疾病的認識上，是否能從人的健康或問題角度出發(fā)，認識健康與疾病的概念。2.病因與發(fā)病機制上，能否自覺采用生物－心理－社會醫(yī)學模式研究健康危險因素，而不僅局限于單純的生物學因素；3.研究對象上，能否著眼于社區(qū)人群的健康問題，采取以個體健康為中心、家庭為單位、以社區(qū)為范圍的個體與群體相結(jié)合的衛(wèi)生效勞；4.效勞性質(zhì)上，抓住社區(qū)人群的主要健康問題，作出社區(qū)診斷，制訂出規(guī)劃性預防保健方案，提供預防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復和方案生育一體化的衛(wèi)生效勞。第二節(jié)全科醫(yī)生與臨床預防一、全科醫(yī)生的臨床預防責任：提供個性化的臨床預防醫(yī)學效勞開展對社區(qū)居民和患者的健康教育即健康促進活動提高群眾性自我保健技能參加公共衛(wèi)生效勞二、全科醫(yī)生的臨床預防效勞：參與公共衛(wèi)生效勞社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生指導

社區(qū)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生指導

社會心理行為因素與健康疾病監(jiān)測

疾病監(jiān)測〔surveillanceofdisease〕疾病監(jiān)測方法疾病監(jiān)測種類被動監(jiān)測(passivesurveillance)主動監(jiān)測(activesurveillance)哨點監(jiān)測〔sentinelsurveillance〕傳染病監(jiān)測非傳染病監(jiān)測其他公共衛(wèi)生監(jiān)測

個體預防概念特征優(yōu)勢所需知識技能根本方法概念個體預防(individualprevention)又稱臨床預防(clinicalprevention)是預防醫(yī)學的重要組成局部，是醫(yī)務工作者(包括醫(yī)生、護士等)在臨床醫(yī)療衛(wèi)生效勞過程中在對導致健康損害的主要危險因素進行評價的根底上，對病人、健康者和無病癥“患者〞實施的具體的個體預防干預措施。是在臨床環(huán)境條件下向病人、無病癥“患者〞和健康人提供的以第一級預防和第二級預防為主的治療與預防一體化的衛(wèi)生保健效勞。特征以臨床醫(yī)務工作者為主體是臨床環(huán)境下防治結(jié)合的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生效勞主要針對慢性病的臨床個體化預防強調(diào)社會、家庭、病人共同參與，個體與群體相結(jié)合的預防是綜合性的三級預防，并更加注重第一級和第二級預防的結(jié)合是以個人主動負責為主的預防三、臨床預防的優(yōu)勢

與社區(qū)居民接觸頻繁，提供預防效勞的時機較多。充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個體和家庭改變不良行為和生活方式。臨床醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生比其他衛(wèi)生工作者更多的直接接觸效勞對象，能全面評價健康危險因素，朋友式的醫(yī)患關系也有利于制訂適當?shù)念A防方案。全科醫(yī)生預防觀念強，能善于發(fā)現(xiàn)早期健康問題，并可同時采取三級預防措施。全科醫(yī)生能充分利用社區(qū)內(nèi)外各種資源，提供包括公共衛(wèi)生和臨床預防在內(nèi)的協(xié)調(diào)性的預防效勞許多常見病、多發(fā)病的防治工作基層醫(yī)院的醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生具體實施四、臨床預防所需的知識與技能

掌握鑒別和評價個體疾病危險因素的方法與技能能應用生物、行為和環(huán)境的方法，糾正或減少疾病和(或)損傷的危險因素，提出個體化的健康“處方〞掌握組織管理和協(xié)調(diào)能力，將臨床預防與醫(yī)療工作結(jié)合在一起對社區(qū)各類人群包括職業(yè)群體實施危險因素評價，減少人群健康危險因素評估用于減少個人和社區(qū)危險因素的技術的有效性臨床預防醫(yī)學〔clinicalpreventivemedicine〕是通過在臨床場所對病傷危險因素的評估和預防干預來實施的，是對健康人和無病癥的“患者〞采取的個體預防措施，是在臨床環(huán)境下第一級預防和第二級預防的結(jié)合。強調(diào)糾正人們的不良行為和生活方式，早期診斷及治療，推行臨床與預防一體化的衛(wèi)生效勞。五、根本方法全科醫(yī)生如何開展臨床預防？改變設施環(huán)境因素調(diào)整工作時間及時修訂診療方案——根據(jù)行為變化、重新篩查、及時復診。全科醫(yī)生接診每一位病人時、診治每一種急慢性疾病時必須表達預防觀念，臨床預防內(nèi)容包括：提供咨詢及病人教育增強健康、防止及減少風險因素〔年齡、性別及危險程度〕早期診斷減少并發(fā)癥目前常見的個體預防內(nèi)容對就醫(yī)者的健康教育和健康咨詢篩檢周期性健康檢查免疫預防化學預防臨床營養(yǎng)指導1.健康教育和健康咨詢?yōu)榫歪t(yī)者提供有關的健康信息幫助就醫(yī)者了解導致自身健康損害的主要危險因素或病因去除不良的行為和生活方式幫助就醫(yī)者了解已患疾病的性質(zhì)、發(fā)生、開展和轉(zhuǎn)歸發(fā)揮就醫(yī)者及其家庭成員在預防疾病、促進健康方面的作用案例某醫(yī)院于1997年1月日在一個居民比較密集的社區(qū)建立一個社區(qū)衛(wèi)生效勞站。但是由于在這個站周邊已經(jīng)有2家一級醫(yī)院和一家二級醫(yī)院，還有8家國家部委的醫(yī)務室和7級要點。當時選擇站址時只考慮了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調(diào)研和實地考察．建站已經(jīng)快一個月了，可到社區(qū)衛(wèi)生效勞站就診和咨詢的只有50多人。在這種情況下，醫(yī)院主管社區(qū)衛(wèi)生效勞工作的副院長要求站上的人員發(fā)放宣傳單和上門做健康檔案。可是這里的居民以往由于對這家醫(yī)院的口碑不好，都很少到這家醫(yī)院看病，幾乎全部都到附近較遠的大醫(yī)院去看?。粋€小小的社區(qū)衛(wèi)生效勞站怎么能夠競爭過二級醫(yī)院呢?又怎么能讓原本已經(jīng)習慣去大醫(yī)院看病的百姓轉(zhuǎn)變觀念來社區(qū)衛(wèi)生效勞站呢?2月20日，社區(qū)衛(wèi)生效勞站在居民宣傳欄張貼了一張布告：時間：1997年2月26日上午9點地點：小區(qū)門口的餐館，內(nèi)容：居民健康知識講座一一你健康嗎?講座人：社區(qū)衛(wèi)生效勞站醫(yī)務人員歡送廣闊居民積極踴躍參加!并在布告最下方用小于其他內(nèi)容2號的字體寫上“屆時有小禮品發(fā)放〞布告貼出后，社區(qū)居民相互告知：本周日發(fā)放禮品，別忘了去領禮品。幾乎沒有居民講有講座。原本為了要來領獎品的居民，十分認真地聽完了這堂健康教育課后，幾乎沒有人向以往那些爭先恐后的去領禮品，而是圍著講課醫(yī)生問與自己和家人有關的健康問題，認真聽醫(yī)生解答每一個提問。更多的人急不可待地詢問：“下次課是什么時間?〞、“能不能每周都講啊?〞、“這課的內(nèi)容太好了!幾乎從來沒有聽過!〞一堂不起眼的健康教育講座，帶來了想不到的效果：這個站的門診量2月份到達432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人……．來聽健康教育講座的居民也在在增加：第一次課有禮品才來了62人，而后來沒有禮品發(fā)放卻每次都有上百人．2.篩檢試驗篩檢試驗〔screeningtest〕是指應用快速的檢驗、檢查或其他手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。對篩檢試驗陽性或可疑陽性者，應當指定就醫(yī)，進一步診斷。篩檢的目的

早期發(fā)現(xiàn)病例及時發(fā)現(xiàn)處于高危因素的人群或個體早期發(fā)現(xiàn)病原攜帶者研究疾病的自然史、驗證假說或進行流行病學監(jiān)測應用篩檢的原那么擬篩檢的疾病應是危害當?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問題即常見病、多發(fā)病或缺陷

擬采用的篩檢方法和技術應簡便、易行、價格低廉，具有較高的靈敏度、特異性，易為群眾接受有較高的篩檢效益和臨床使用價值擬篩檢出的疾病病史明確、具有較長的可識別的潛伏期篩檢的方法根據(jù)篩檢對象的范圍可分為整群篩檢選擇性篩檢根據(jù)篩檢工程的數(shù)量可分為單項篩檢多項篩檢根據(jù)篩檢的目的可分為疾病可疑者(臨床前期病人)篩檢疾病高危個體篩檢篩檢的實施

高危人群的選擇篩檢的宣傳教育和群眾發(fā)動篩檢的記錄和數(shù)據(jù)庫的建立篩檢的質(zhì)量控制和效果考核篩檢結(jié)果的處理

應及時將篩檢結(jié)果反響給篩檢對象對異常篩檢結(jié)果應作出可能需要的進一步診斷性檢查的建議，以便作出明確的早期診斷或排除假陽性結(jié)果提出初步的防治方案和隨訪要求必要時應請上級醫(yī)療機構進行進一步的檢查、診斷和治療第三節(jié)我國開發(fā)“臨床預防效勞指南〞的建議我國目前尚無針對某種人群的統(tǒng)一或標準的篩檢方案，主要根據(jù)美國預防效勞特別工作組出版的?臨床預防效勞指南?制定的針對較穩(wěn)定的全科醫(yī)療人群的篩檢方案。1.周期性健康檢查周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表格，由醫(yī)務工作者針對就診者的不同年齡、性別、存在的主要衛(wèi)生問題或健康危險因素等進行的終生健康檢查。它著眼于第一、二級預防以無病癥的個體為主要對象以早期發(fā)現(xiàn)臨床前期疾患及危險因素，以便進一步加以防治為主要目標。它比篩檢更具有科學性、系統(tǒng)性和針對性?！?〕存在問題①使用規(guī)定格式和內(nèi)容的體檢表，缺乏個體化的工程，針對性差，并造成資源浪費；②體檢人群的覆蓋面小，難以普及到廣闊居民層；③醫(yī)生對體檢對象整體健康狀況缺乏了解，難以取得預期效果；④通過體檢，某些疾病雖能被早期發(fā)現(xiàn)，但既無相應的治療手段，也不能在人群中預防其發(fā)生，反而使被檢出者過早地背上沉重的思想包袱?！?〕檢查工程的選擇條件①參考危害本地區(qū)居民健康的主要疾病或問題；②參考現(xiàn)有檢測手段的檢測效能，即能否早期檢出這些疾病或問題；③假設能檢出，能否取得較滿意的防治效果④參考受檢者主要健康危險因素，如年齡、性別、職業(yè)等?！?〕周期性健康檢查的優(yōu)點：①有針對性和個性化的設計，效率高、效果好；②利用病人就診時實施，省時、省力，還可節(jié)約醫(yī)療費用；③可普及性強，能應用到社區(qū)的每一位居民；④問題處理及時，全科醫(yī)生對發(fā)現(xiàn)的問題可以最快的速度和最適當?shù)姆绞脚c病人聯(lián)絡；⑤健康檢查的結(jié)果可以豐富病人的病史資料，特別適用于慢性病的防治。

〔4〕我國成年人周期性健康檢查

的主要內(nèi)容〔推薦〕身高、體重血壓血糖血脂甲胎蛋白＋B超直腸指檢＋隱血試驗乳房自查＋攝片胸透和攝片眼底檢查甲狀腺檢查HBsAg肝、腎功能檢查心電圖內(nèi)科心、肺、腹部檢查2.免疫預防

免疫預防是將抗原或抗體等生物制品通過適當?shù)耐緩胶头椒ń臃N到人體內(nèi)，使機體產(chǎn)生特異性的免疫力(細胞或體液免疫)，以提高人群免疫水平，預防傳染病的發(fā)生和流行。

生產(chǎn)銷售評估存儲使用生產(chǎn)企業(yè)銷售公司婦幼保健院CHS機構CDC生產(chǎn)銷售評估存儲使用生產(chǎn)企業(yè)銷售公司婦幼保健院CHS機構CDC生產(chǎn)銷售評估存儲使用生產(chǎn)企業(yè)銷售公司婦幼保健院CHS機構CDC生產(chǎn)銷售存儲使用評估背景因：果：總目標健康水平、改善公平、居民滿意具體指標接種率資金來源支付項目、人頭、總額、薪酬等組織管理監(jiān)督監(jiān)測社區(qū)動員1〕免疫預防的種類〔1〕人工自動免疫(ArtificialActiveImmunity)是指將免疫原性物質(zhì)(減毒活疫苗、滅活疫苗或類毒素等)接種到體內(nèi)，使機體產(chǎn)生特異性免疫力。其免疫力一般在接種后l~4周產(chǎn)生，維持時間一般較長，可達數(shù)月至數(shù)年。滅活疫苗和類毒素減毒活疫苗〔2〕人工被動免疫(ArtificialPassiveImmunity)

是指將含有特異性抗體的免疫血清或其制劑(免疫球蛋白、淋巴因子等)注入人體內(nèi)，使機體立即獲得相應的免疫力。但被動免疫保護的時間較短，一般僅維持2~3周，主要用于接觸者緊急預防。

〔3〕被動自動免疫

是指先進行被動免疫，保護易感者不發(fā)病，隨后或同時再進行自動免疫，使其獲得持久的免疫力。主要在應急情況下(如有疫情時)用于保護易感人群(一般是嬰幼兒或年老體弱者)的一種免疫方法，兼有被動免疫和自動免疫的優(yōu)點。2〕方案免疫方案免疫是根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有方案地使用疫苗，對特定人群進行預防接種，最終到達預防、控制并最終消滅相應傳染病的目的。免疫程序接種疫苗的種類接種的先后順序和要求初次免疫月(年)齡、針次間隔和加強免疫的時間表1我國方案免疫正確的接種劑量和部位疫苗劑量接種部位和途徑卡介苗0.1m1上臂三角肌中部皮內(nèi)注射麻疹疫苗0.2m1上臂三角肌下緣皮下注射百白破0.5m1上臂三角肌或臀部外上1/4處肌注脊灰疫苗1粒*口服乙肝疫苗1.0m1上臂三角肌肌注白破二聯(lián)0.5m1上臂三角肌肌注破傷風類毒素0.5m1上臂三角肌肌注*液體疫苗為2滴/人份

接種次數(shù)：滅活疫苗需要接種2~3次，活疫苗1次免疫就可以。接種間隔：接種2次或3次同種疫苗，每次之間必須間隔一定時間。加強免疫：根底免疫完成后，在適當時間加強免疫，以刺激機體免疫應答并維持較高的抗體水平。我國兒童方案免疫程序月

齡接種疫苗出生后24小時內(nèi)乙肝疫苗(第一次)、卡介苗(初免)1月齡乙肝疫苗(第二次)2月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第一次)3～4月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第二次）4～5月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第三次)6月齡乙肝疫苗(第三次)8～12月齡麻疹減毒活疫苗2周歲百白破混合制劑加強1次4周歲脊髓灰質(zhì)炎疫苗加強1次、卡介苗復種1次7周歲精制白喉類毒素、破傷風類毒素1次12周歲卡介苗第二次復種（農(nóng)村）3〕預防接種反響一般反響一過性的生理功能障礙異常反響需要進行醫(yī)療處置的嚴重反響，發(fā)生的概率極低，但如遇到異常反響時應及時搶救。偶合其他疾病接種對象所患疾病的出現(xiàn)時間與預防接種時