產(chǎn)褥期并發(fā)癥

湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院

教學(xué)大綱第一節(jié)產(chǎn)褥感染【目的要求】1.了解產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念。2.掌握產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)病因、診斷及防治措施。教學(xué)大綱第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血【目的要求】1.掌握晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)。2.掌握晚期產(chǎn)后出血的診斷、預(yù)防及治療。教學(xué)大綱第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥【目的要求】1.掌握產(chǎn)褥期抑郁癥的臨床表現(xiàn)。2.掌握產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷、預(yù)防及治療。第一節(jié)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染(puerperalinfection)是指分娩和產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。發(fā)病率為

6%。產(chǎn)褥病率(puerperalmorbidity)是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日用口表測(cè)4次體溫，每次間隔4小時(shí)，其中有2次體溫到達(dá)或超過(guò)38℃。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染所引起，亦可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引起。產(chǎn)褥感染是常見(jiàn)的產(chǎn)褥期并發(fā)癥。至今產(chǎn)褥感染對(duì)于產(chǎn)婦仍構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

威脅產(chǎn)婦生命的四大疾病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)科出血

產(chǎn)褥病率的原因產(chǎn)褥感染乳腺炎上感泌尿系感染主要原因產(chǎn)褥病率的原因病因

2.病原體種類

常見(jiàn)的致病菌主要有:需氧性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧性鏈球菌、脆弱類桿菌、葡萄球菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、真菌以及衣原體、支原體等。

需氧性鏈球菌需氧菌1〕鏈球菌：外源性產(chǎn)褥感染的主要致病菌，?-溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶，引起嚴(yán)重感染，病變迅速擴(kuò)散，嚴(yán)重者可致敗血癥。

大腸桿菌2〕桿菌：大腸桿菌與其相關(guān)的G-、變形桿菌是菌血癥和感染性休克的主要病原菌。寄生在外陰、會(huì)陰、尿道口周圍，在不同環(huán)境對(duì)抗生素敏感程度有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。葡萄球菌3〕葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口嚴(yán)重感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。厭氧性鏈球菌厭氧菌1〕革蘭陽(yáng)性球菌：存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見(jiàn)。當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時(shí)細(xì)菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常氣味。

厭氧類桿菌2〕桿菌屬：為一組厭氧的G-桿菌，有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎。此外，梭狀芽胞桿菌、淋病奈氏菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見(jiàn)。支原體和衣原體均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原體是溶脲支原體和人型支原體，衣原體主要為沙眼衣原體，其感染多無(wú)明顯病癥，臨床表現(xiàn)輕微。變形桿菌淋病雙球菌脆弱類桿菌真菌梭狀芽孢桿菌衣原體支原體3.感染途徑二是內(nèi)源性感染，正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，多數(shù)并不致病，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病。近年研究說(shuō)明，內(nèi)源性感染更重要，因孕婦生殖道病原體不僅可以導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，而且還能通過(guò)胎盤、胎膜、羊水間接感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良。胎膜早破、死胎等。產(chǎn)褥感染常見(jiàn)病原體特點(diǎn)病理及臨床表現(xiàn)

急性外陰炎陰道粘膜充血盆腔結(jié)締組織炎

5.血栓靜脈炎

厭氧菌為常見(jiàn)病原體，可分泌肝素酶分解肝素，促進(jìn)凝血。下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。血流受阻，下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱股白腫。血栓脫落,可在肺、腦、腎等部位產(chǎn)生遷徙性膿腫。6.膿毒血癥、敗血癥感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，假設(shè)細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)井繁殖形成敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯中毒病癥，可危及生命。發(fā)熱疼痛異常惡露臨床癥狀

腹膜有炎癥時(shí),疼痛往往劇烈并伴有惡心嘔吐。

4.其他下肢血栓性靜脈炎,那么有下肢疼痛與腫脹,站立時(shí)加重,行走困難。

膿毒血癥、敗血癥,那么可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克,甚至死亡。體征

體溫升高脈搏增快下腹輕壓痛下腹壓痛明顯腹肌緊張及反跳痛

外陰感染,于會(huì)陰切口或裂傷處,可見(jiàn)紅腫,觸痛,或切口化膿,裂開(kāi)。婦科檢查

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)明顯升高,中性粒細(xì)胞增高。

尿常規(guī)檢查

宮腔分泌物檢查后穹隆穿刺分泌物涂片C-反應(yīng)蛋白

藥敏實(shí)驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)CT及核磁共振診斷及鑒別診斷

詳細(xì)詢問(wèn)病史及分娩過(guò)程,對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮為產(chǎn)褥感染，再排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。臨床表現(xiàn)病癥:發(fā)熱,疼痛,異常惡露.體征：體溫,全身及局部體檢：仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染的部位和嚴(yán)重程度。輔助檢查病原體培養(yǎng)血常規(guī)、C反響蛋白、血沉影像學(xué)檢查：CT/MRI、血管超聲鑒別診斷：急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染診斷及鑒別診斷

支持療法

取半臥位,以利惡露引流或使炎癥局限于盆腔。[治療]加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)糾正貧血補(bǔ)液,維持水及電解質(zhì)平衡及治療〔treatment〕

抗生素的應(yīng)用

對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌有效的有青霉素或氨芐西林。

對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的有氨基糖甙類抗生素,如慶大霉素、丁膠卡那霉素等。需加用抗厭氧菌藥物,如甲哨唑等。感染嚴(yán)重者,選用廣譜高效抗生素如新一代頭孢霉素等。

皮質(zhì)激素的應(yīng)用短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以提高機(jī)體應(yīng)激能力,抑制炎癥反響,緩解中毒病癥。以氫化可的松0.1g靜脈滴注,1次/日。

對(duì)血栓性靜脈炎者：在應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，加用肝素，尿激酶用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功能口服雙香豆素、阿司匹林等,也可用活血化瘀中藥嚴(yán)重病例積極搶救【預(yù)防】第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)診斷診斷-病癥及體征診斷治療治療【預(yù)防】預(yù)防思考題：1.產(chǎn)褥感染三大主要病癥2.產(chǎn)褥感染的診斷要點(diǎn)3.晚期產(chǎn)后出血的常見(jiàn)病因及臨床表現(xiàn)

第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥

puerperaldepression概念產(chǎn)褥期抑郁癥〔postpartumdepression,PPD〕是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁病癥，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見(jiàn)的一種類型。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道約為30%，通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)病癥。病因92

臨床表現(xiàn)情緒改變自我評(píng)價(jià)降低創(chuàng)造性思維受損，主動(dòng)性降低對(duì)生活缺乏信心，覺(jué)得生活無(wú)意義至今尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用美國(guó)精神病學(xué)會(huì)〔AmericanPsychiatricAssociation，APA〕〔1994〕在?精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)?(DSM-IV)一書(shū)中，制定產(chǎn)褥期抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)以下5條或5條以上的病癥，必須具備〔1〕〔2〕兩條〔1〕情緒抑郁〔2〕對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅〔3〕體重顯著下降或增加〔4〕失眠或睡眠過(guò)度〔5〕精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯〔6〕疲勞或乏力〔7〕遇事均感毫無(wú)意義或有自罪感〔8〕思維能力減退或注意力不集中〔9〕反復(fù)出現(xiàn)想死亡的想法2.在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔美國(guó)精神病協(xié)會(huì)，1994〕95治療加強(qiáng)圍生期保健，加強(qiáng)宣教工作；分娩過(guò)程中，耐心和愛(ài)心，提高產(chǎn)婦自信心產(chǎn)后進(jìn)行自我問(wèn)卷調(diào)查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和診斷產(chǎn)褥期抑郁癥很有幫助預(yù)后預(yù)后良好。70%1年痊愈。再