血液透析的血管通路

xxx人民醫(yī)院腎內(nèi)科xxx1可編輯ppt概述

腎功能衰竭的病人在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱(chēng)血液通路。

通過(guò)血管通路，經(jīng)過(guò)透析機(jī)和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過(guò)這條通路送回體內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，透析患者為建立血管通路和治療血管通路的并發(fā)癥，需花費(fèi)1/4的住院時(shí)間和大量的經(jīng)費(fèi)，而對(duì)于患糖尿病、脈管炎、血管硬化性疾病及老年人等血管條件差者將花費(fèi)更多。因此，建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路，是順利進(jìn)行血透的基本保證。2可編輯ppt

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓1905年

Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對(duì)急救給藥意義1952年Awbaniac首次報(bào)告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年HermosuraColleagues首先報(bào)告IJV3可編輯ppt理想的血透通路具有充分的血流速，可以達(dá)到理想透析量。手術(shù)方法盡可能簡(jiǎn)單，成功率高，使用壽命長(zhǎng)。危險(xiǎn)性小，并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率低（感染、狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤和肢體末端缺血等）。盡量不限制病人的活動(dòng)。目前的各種通路中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較接近以上條件。4可編輯ppt一般根據(jù)病人血透的需要分為長(zhǎng)久性血管通路臨時(shí)性血管通路外瘺既可作為臨時(shí)性血管通路，也可作為永久性血管通路。但目前已不再運(yùn)用。

血管通路的類(lèi)型5可編輯ppt長(zhǎng)久性血管通路動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺（AVF）所謂動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺即采用手術(shù)將動(dòng)脈和靜脈永久性的連接后，靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，可耐受穿刺針的反復(fù)穿刺。是一安全，且能提供維持性血透患者長(zhǎng)期使用的永久性血管通路。1966年，第一個(gè)動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺被建立，即將橈動(dòng)脈與頭靜脈在皮下吻合，又稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。

其優(yōu)勢(shì)在于：（1）位置表淺，容易暴露；（2）動(dòng)脈與靜脈距離近，易吻合，且無(wú)張力，同時(shí)頭靜脈較粗，口徑與橈動(dòng)脈相近；（3）接近腕關(guān)節(jié)，有足夠的地方可供穿刺，一旦血管瘺閉塞，可繼續(xù)向上作吻合。除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺外，還有其它內(nèi)瘺形式，如尺靜脈－貴要靜脈，鼻咽窩內(nèi)瘺，上臂內(nèi)瘺，小腿內(nèi)瘺及大腿內(nèi)瘺等。6可編輯ppt動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

動(dòng)靜脈經(jīng)手術(shù)“連接”（吻合）

通常選擇非主勢(shì)手（有時(shí)選擇腿）

動(dòng)脈壓導(dǎo)致靜脈壁變厚和擴(kuò)張（靜脈動(dòng)脈化－內(nèi)瘺成熟），能夠滿足高血流速/表淺/可重復(fù)穿刺的要求

需要6周時(shí)間成熟

適用于慢性腎衰患者7可編輯ppt動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)在患者肌酐清除率<25ml/min、血清肌酐>4mg/dL時(shí)，或者預(yù)期1年內(nèi)需要透析的時(shí)候行內(nèi)瘺手術(shù)。

通常用兩支內(nèi)瘺針穿刺進(jìn)行血透；有時(shí)使用“單針”。8可編輯ppt動(dòng)靜脈內(nèi)瘺推薦內(nèi)瘺制作的位置

肱動(dòng)脈和頭靜脈

橈動(dòng)脈和頭靜脈9可編輯ppt優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少，壽命長(zhǎng)。缺點(diǎn)：AVF成熟一般需要4–8周，如需提前使用，至少應(yīng)在2–3周以后。10可編輯pptAVF手術(shù)方法

A-V側(cè)側(cè)吻合：吻合口大小可自行選擇，血流量豐富，較少栓塞。但易發(fā)生竊血綜合征及手背靜脈曲張淤血A-V端側(cè)吻合：操作容易，吻合口大小可選擇。但易扭曲、受壓，也可發(fā)生竊血綜合征。A-V端端吻合：動(dòng)，靜脈相距較遠(yuǎn)的也可吻合，不發(fā)生竊血綜合征。但對(duì)吻合口技術(shù)要求高，吻合口大小受限制。11可編輯ppt內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理術(shù)后經(jīng)常觀察是否通暢，觸摸內(nèi)瘺部位震顫，聽(tīng)診雜音情況。術(shù)后早期盡量抬高肢體，促進(jìn)靜脈回流。包扎傷口材料不可過(guò)緊，避免內(nèi)瘺受壓。高凝狀態(tài)者，常規(guī)使用抗凝藥?！殳浿w禁測(cè)血壓、穿刺、輸液。造瘺肢體適當(dāng)作握拳動(dòng)作及腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。12可編輯pptAVF術(shù)后并發(fā)癥及處理血栓早期血栓多由于手術(shù)因素所致，應(yīng)盡早手術(shù)取出，并糾正導(dǎo)致血栓形成的因素。晚期形成者可由于血管狹窄，低血壓及高凝狀態(tài)所致，溶栓效果不佳，盡早手術(shù)治療。13可編輯pptAVF術(shù)后并發(fā)癥及處理血流量不足多由于反復(fù)穿刺造成血管狹窄所致。在透析時(shí)如果靜脈端阻力增加，而動(dòng)脈端負(fù)壓上升提示血流不足?？蓪?duì)狹窄部位進(jìn)行手術(shù)或用球囊擴(kuò)張的方法進(jìn)行治療。14可編輯pptAVF術(shù)后并發(fā)癥及處理感染較為少見(jiàn)。多由于無(wú)菌操作不規(guī)范，衛(wèi)生護(hù)理不佳或體內(nèi)其它感染灶細(xì)菌播散所致。必須選用敏感抗菌素，必要時(shí)局部切開(kāi)引流或手術(shù)治療。15可編輯pptAVF術(shù)后并發(fā)癥及處理動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁受牽拉和擴(kuò)張而形成的充血囊腫；假性動(dòng)脈瘤是靜脈壁囊腫和外包縫合而成，較動(dòng)脈瘤更長(zhǎng)見(jiàn)。多由于同一部位反復(fù)穿刺，拔針后外滲、出血，穿刺管未愈合所致。預(yù)防應(yīng)注意交替使用穿刺點(diǎn)，拔針后保證穿刺點(diǎn)完全止血。一旦發(fā)生，穿刺時(shí)要避開(kāi)動(dòng)脈瘤，以免引起大出血。治療上可采用手術(shù)方法。16可編輯pptAVF術(shù)后并發(fā)癥及處理竊血綜合征在老年人及有動(dòng)脈硬化者較常見(jiàn)。是由于遠(yuǎn)端肢體血供經(jīng)通路分流后，使其血供減少，肢體缺血、缺氧。表現(xiàn)為活動(dòng)后手部疼痛，末梢冰冷，可并發(fā)潰瘍，遠(yuǎn)端組織萎縮、壞死等。輕者可自行緩解，嚴(yán)重者可用手術(shù)將通路結(jié)構(gòu)改為端端吻合或改變血流方向。17可編輯ppt血管移植（移植血管內(nèi)瘺AVG）當(dāng)不能利用患者自身的原位血管建立動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺時(shí)，可選用自身異位、異體或人造血管搭橋造瘺。18可編輯ppt血管移植（移植血管內(nèi)瘺AVG）AVG的類(lèi)型：包括自身血管移植，同種異體血管移植，異種血管移植和人造血管。目前以人造血管最為常用。AVG的部位：多選用非優(yōu)勢(shì)前臂的肱動(dòng)脈和貴要靜脈，或肱動(dòng)脈至貴要靜脈的直行或襻狀血管移植。優(yōu)點(diǎn)：一般術(shù)后即可使用，但為使皮下隧道愈合，最好在術(shù)后2–3周開(kāi)始使用。缺點(diǎn)：并發(fā)癥比AVF高，尤其是長(zhǎng)期開(kāi)放通暢率低。故除自身血管無(wú)法利用時(shí)，血管移植不作為首選。19可編輯ppt臨時(shí)性血管通路

所謂臨時(shí)性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性腎功能衰竭，慢性腎功能衰竭還沒(méi)有建立永久性血管通路，腹透、腎移植患者的緊急透析以及血漿置換和血液灌流等患者，可持續(xù)使用幾小時(shí)到數(shù)周。20可編輯ppt臨時(shí)性血管通路的方法直接穿刺法動(dòng)靜脈外瘺經(jīng)皮靜脈插管法21可編輯ppt直接穿刺法一般多選用周?chē)鷦?dòng)靜脈，如足背動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、股動(dòng)脈、大隱靜脈、正中靜脈等。此法能迅速建立血管通路，優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉。缺點(diǎn)：直接靜脈穿刺除股靜脈外，一般難以達(dá)到常規(guī)透析所需的血流量（200ml/min）以上，因此多用于作為靜脈回路，或用于首次誘導(dǎo)透析的引血。且股靜脈穿刺易造成血腫或出血，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)受限。直接動(dòng)脈穿刺，雖可取得充分的血流量，但穿刺有一定的難度，拔針后止血較困難，且易損傷血管，影響日后內(nèi)瘺的建立。

22可編輯ppt動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈外瘺于1960年由Quinton和Scribner首次創(chuàng)用，即用兩根人造導(dǎo)管，分別置入遠(yuǎn)端動(dòng)脈及相鄰靜脈，兩根管子的末端再由一根硅膠管連接，使動(dòng)、靜脈血流相通，而形成外瘺。優(yōu)點(diǎn)：建立后可立即使用，操作簡(jiǎn)單方便，血流量足夠，無(wú)需直接穿刺病人血管，減輕了病人的痛苦。缺點(diǎn)：堵塞、感染、大出血等并發(fā)癥較易發(fā)生，使用壽命較內(nèi)瘺短。也影響日后內(nèi)瘺的建立23可編輯ppt經(jīng)皮靜脈插管法通常經(jīng)皮穿刺大靜脈，留置臨時(shí)單腔或雙腔導(dǎo)管。

單腔導(dǎo)管在單針透析時(shí)，血液從管腔內(nèi)抽吸出，經(jīng)過(guò)透析器后再?gòu)脑芮凰突伢w內(nèi)，該導(dǎo)管尾端呈“Y”型，由定時(shí)器或容量控制系統(tǒng)控制血液進(jìn)出的間隔，但缺點(diǎn)在于容易造成再循環(huán)，影響透析效率。

單針雙腔導(dǎo)管是在同一條導(dǎo)管內(nèi)包裹兩條血液通路，從而減少再循環(huán)。但穿刺針較粗，給穿刺帶來(lái)困難，拔針后也不易止血。

優(yōu)點(diǎn)：可立即使用，持續(xù)使用數(shù)周缺點(diǎn)：置管處出血或血腫，容易感染

24可編輯ppt經(jīng)皮靜脈插管法穿刺部位最常選用的部位為鎖骨下靜脈、股靜脈及頸內(nèi)靜脈。股靜脈穿刺技術(shù)容易掌握，但留置后患者活動(dòng)受限，易感染，不能較長(zhǎng)時(shí)間留置，對(duì)急性肺水腫、急性心衰及中毒等短時(shí)透析可望糾正者尤適用。頸內(nèi)靜脈易掌握，并發(fā)癥少，患者活動(dòng)不受限，且可保留較長(zhǎng)時(shí)間，目前已為常用方法。25可編輯ppt三種經(jīng)皮靜脈穿刺部位的優(yōu)缺點(diǎn)鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間可保留數(shù)周4-72小時(shí)數(shù)周或更長(zhǎng)活動(dòng)患者活動(dòng)不受限受限如用軟穿刺管可不受限需否住院住院或門(mén)診患者住院患者軟穿刺管可適于門(mén)診患者技術(shù)難度穿刺者應(yīng)有一定技巧易掌握較易掌握呼吸系統(tǒng)呼吸困難和使用呼吸機(jī)者慎用不易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥少數(shù)可發(fā)生氣胸感染有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)易發(fā)生菌血癥與鎖骨下靜脈同

體位如因病情（急性肺水腫）不能平臥時(shí)操作困難半臥位亦可操作患者不平臥時(shí)不能實(shí)施禁忌證已患菌血癥者不能操作可適用（新穿刺管）與鎖骨下靜脈同并發(fā)癥易發(fā)生靜脈血栓及狹窄不易發(fā)生不易狹窄但易形成血栓26可編輯ppt血透導(dǎo)管臨床實(shí)踐指南基本原則（CPG2.4)

K/DOQIDIALYSISACCESSUPDATE2006在開(kāi)始透析前置管，短期導(dǎo)管管尖應(yīng)該在上腔靜脈內(nèi)并且在插入時(shí)用透視或胸片確認(rèn)無(wú)滌綸套導(dǎo)管（短期導(dǎo)管）只能用于住院病人并且留置期不超過(guò)1周。短期股靜脈導(dǎo)管只能用于臥床病人股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該有合適的長(zhǎng)度以輸送高流量血液并將再循環(huán)減到最小。不能達(dá)到下腔靜脈的導(dǎo)管常不能提供300ml/min的血流。更長(zhǎng)的導(dǎo)管(24to31cm)更易達(dá)到理想的位置，盡管這樣會(huì)因?qū)Ч茌^長(zhǎng)而產(chǎn)生更多阻力27可編輯ppt置管物品準(zhǔn)備彎盤(pán)（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無(wú)菌紗布無(wú)菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等28可編輯ppt經(jīng)皮靜脈插管法的術(shù)式*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)29可編輯ppt

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)30可編輯ppt

解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈31可編輯ppt穿刺角度32可編輯ppt穿刺點(diǎn)33可編輯ppt選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管34可編輯ppt穿刺法前路法中路法后路法35可編輯ppt

1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）

3=Mostert等（1970）

4=Ciretta和Gatel（1972）

5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）

7=Vaughan和Weygandt（1973）

8=Rao等（1977）

9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）36可編輯ppt定位a.SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.5–1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°–45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV前路法37可編輯ppt中路法定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2–3橫指

b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。38可編輯ppt

鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。39可編輯ppt

后路法定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。40可編輯ppt操作方法

物品準(zhǔn)備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈套管41可編輯ppt體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3–4mlb.試穿，探明位置、方位和深度42可編輯ppt穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.置導(dǎo)管43可編輯ppt固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行44可編輯ppt注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度一般1.5–3cm，肥胖者2–4cmb.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁d.避免空氣進(jìn)入,體位不合適，CVP低，深吸氣,重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾45可編輯ppt掌握多種進(jìn)路

a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志置管長(zhǎng)度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果

c.回血不暢46可編輯ppt鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)47可編輯ppt1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。48可編輯ppt解剖特征△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3–4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌→頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5–1.0cm。49可編輯ppt鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路50可編輯ppt鎖骨下路

優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。51可編輯ppt鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。52可編輯ppt鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。53可編輯ppt鎖骨下路

穿刺點(diǎn)選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1–2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3–1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。54可編輯ppt55可編輯ppt穿刺先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過(guò)第一肋2.5cm56可編輯ppt

鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點(diǎn)定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾57可編輯ppt58可編輯ppt59可編輯ppt穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5–2.0cm60可編輯ppt鎖骨上路利弊：在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。61可編輯ppt

股靜脈穿刺置管術(shù)62可編輯ppt解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。63可編輯ppt股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。64可編輯ppt股靜脈體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

65可編輯ppt股靜脈

缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。66可編輯ppt置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過(guò)程中抽得回血。穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周?chē)馄赎P(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。67可編輯ppt中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

68可編輯ppt中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理

滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。液體泄漏的觀察當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。69可編輯ppt

敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

70可編輯ppt導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1–2mg/ml肝素液0.5–1ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；因藥物沉積堵管時(shí)可用0.1mol/L鹽酸0.8–1.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/LNaOH0.5–0.75ml封管，留置1小時(shí)，然后吸出。作者報(bào)告，已有5例病人TPN長(zhǎng)達(dá)3–12年，換管間隔時(shí)間20–24月。71可編輯ppt中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈置管的并發(fā)癥

一類(lèi)與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

另一類(lèi)則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

72可編輯ppt插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開(kāi)胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

73可編輯ppt插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無(wú)靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開(kāi)始輸注高滲液體。

74可編輯ppt插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

75可編輯ppt插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針?lè)湃雽?dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

76可編輯ppt插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過(guò)深。77可編輯ppt導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

78可編輯ppt導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò)的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。79可編輯ppt導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2–3cm，并用膠布加固。導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

80可編輯ppt導(dǎo)管感染后敗血癥

導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%–30%不等，由于接受人工胃腸支持、長(zhǎng)期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類(lèi)患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周?chē)纬衫w維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。81可編輯ppt導(dǎo)管感染后敗血癥

病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營(yíng)養(yǎng)液在配制過(guò)程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來(lái)也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。82可編輯ppt導(dǎo)管感染后敗血癥

經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降。 如體溫不降超過(guò)6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來(lái)自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無(wú)菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。83可編輯ppt深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管也稱(chēng)為經(jīng)皮下隧道帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管，是在80年代中后期被作為一種留置時(shí)間較長(zhǎng)的血管通路而使用的。不久就在一部分患者中作為長(zhǎng)期性血液透析通路使用了（有些人稱(chēng)半永久性血管通路）。長(zhǎng)期留置滌綸套導(dǎo)管84可編輯ppt1、不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者；2、腎移植前過(guò)渡期的患者；3、對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者；4、長(zhǎng)久性瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者；5、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者；6、低血壓而不能維持瘺管血流量(如心衰)的患者；7、個(gè)別害怕反復(fù)血透穿刺的患者。長(zhǎng)期留置滌綸套導(dǎo)管的適應(yīng)癥85可編輯ppt導(dǎo)管的材料和其硬度是二個(gè)重要因素。導(dǎo)管僵硬和表面不規(guī)則性可促進(jìn)使血栓形成，僵硬不可彎曲的導(dǎo)管可致血管內(nèi)皮損傷。最佳材料是聚氨酯，尤其是聚矽氧烷生物材料較好。聚矽氧烷具有熱固性，常溫下是柔軟的。聚氨酯具有熱塑性，在體溫下變軟。常用是帶滌綸氈套的雙腔導(dǎo)管，也用兩根單腔導(dǎo)管進(jìn)行雙泵透析的。導(dǎo)管通常是不透X線的或者是導(dǎo)管外表帶有不透X線。長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管的材料86可編輯ppt長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管的發(fā)展

階梯形管尖分裂形管尖→→對(duì)稱(chēng)螺旋“Z”形管尖87可編輯ppt階梯形雙腔滌綸套導(dǎo)管88可編輯ppt分裂型雙腔滌綸套導(dǎo)管89可編輯ppt對(duì)稱(chēng)螺旋“z”形管尖優(yōu)化聚氨酯材料激光切槽對(duì)稱(chēng)螺旋“z”形雙腔滌綸套導(dǎo)管90可編輯ppt留置導(dǎo)管采用的一種擴(kuò)張器、隧道器91可編輯ppt１、頸內(nèi)靜脈（穿刺為主）２、鎖骨下靜脈上入路３、鎖骨下靜脈下入路４、頸外靜脈（切開(kāi)）５、股靜脈（下腔）６、肝靜脈（DSA）７、腰部靜脈(DSA)８、髂靜脈（開(kāi)放）長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管的血管入路92可編輯ppt

靜脈穿刺與臨時(shí)導(dǎo)管相同，放入引導(dǎo)導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲入口處作一切口，并確定皮下隧道的出口部位，以便在前胸壁上確定導(dǎo)管的引出部位。

患者身高、所用導(dǎo)管的長(zhǎng)度決定導(dǎo)管出口點(diǎn)，確定部位后再作一切口，然后用鈍性分離鉗子或隧道通條從出口處向引導(dǎo)導(dǎo)絲插入部位作一皮下隧道，用隧道器或血管鉗將導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道從穿刺入口處拉向出口部位。穿刺插管法93可編輯ppt

擴(kuò)張管：先用一般擴(kuò)張管，再用粗大的剝脫型擴(kuò)張管。在導(dǎo)絲拔出后，如果擴(kuò)張管含有單向活瓣，則可以防止血流經(jīng)擴(kuò)張管快速流出；或用手指壓住擴(kuò)張管管口以免血液丟失，把長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管放入撕脫性套管腔內(nèi)送入靜脈，同時(shí)撕脫外套管，這兩步必須同時(shí)進(jìn)行。導(dǎo)管放入后應(yīng)檢查是否明顯打折或成角，必要時(shí)作適當(dāng)調(diào)整，最后在切口處縫合皮膚。穿刺插管法94可編輯ppt由于頸外靜脈表淺容易分離，一般采用頸外靜脈切開(kāi)插管，個(gè)別情況下采用頸內(nèi)靜脈切開(kāi)置管法。分離出頸外靜脈后，先在頸外靜脈剪開(kāi)一切口，在切口周?chē)骱煤砂p合，將導(dǎo)管送入后拉緊荷包并結(jié)扎。導(dǎo)管的位置測(cè)量、隧道制作、導(dǎo)管經(jīng)隧道引出和出口距離，都和穿刺法相同。先把導(dǎo)管從隧道引出到頸外靜脈的切口出，再經(jīng)頸外靜脈把導(dǎo)管送入上腔靜脈。靜脈切開(kāi)插管法95可編輯pptCLAVICLE2NDINTERCOSTALSPACEATRIAL/CAVALJUNCTION3RDINTERCOSTALSPACERIGHTATRIUMKEY-----=BoneOutlineRed=HeartBorderBlue=LungBorderLavender=Muscle/SkinPLACEMENTShort-Term=Atrial/CavalJunctionLong-Term=RightAtrium導(dǎo)管尖部位于何處最好？96可編輯ppt經(jīng)頸外靜脈入路X線胸片97可編輯ppt長(zhǎng)期留置滌綸套導(dǎo)管的并發(fā)癥與處理1、感染并發(fā)癥2、導(dǎo)管失功能3、中心靜脈血栓4、中央靜脈狹窄5、導(dǎo)管破損6、其他并發(fā)癥

98可編輯ppt感染并發(fā)癥（1）導(dǎo)管內(nèi)感染(導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥)（2）出口部位感染：（3）伴或不伴臨床癥狀的隧道感染：

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致病機(jī)理：皮膚插管部位進(jìn)入血流或通過(guò)導(dǎo)管開(kāi)口進(jìn)入血液；血源性種植或輸注液體的污染。主要細(xì)菌：表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、芽孢桿菌及棒狀桿菌等。感染并發(fā)癥100可編輯ppt感染的病原學(xué)資料:其中革蘭氏陰性桿菌占49.2%，革蘭氏陽(yáng)性菌占24.6%，霉菌占9.8%。菌種

例次構(gòu)成百分比（％）金黃色葡萄球菌813.1表皮葡萄球菌711.5綠膿桿菌89.8大腸桿菌410枯草桿菌34.9醋酸不動(dòng)桿菌35.0洋蔥霍得伯克菌

11.6鮑曼氏不動(dòng)桿菌11.6洛非不動(dòng)桿菌11.6嗜麥芽單孢菌58.2革蘭氏陰性桿菌（未分類(lèi)）711.5霉菌