原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南（2021）要點

1概述

原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是一種多灶性膽管狹窄和進展期肝病為特征

的少見疾病。PSC臨床表現(xiàn)多樣，病程多變，在排除其他病因后，PSC診

斷主要依賴膽管影像學(xué)和肝臟組織病理學(xué)。PSC患者常合并炎癥性腸病

（IBD）,且患膽管癌和結(jié)直腸癌風(fēng)險顯著增加。目前尚無有效治療PSC

的藥物，肝移植是唯一有效的治療方法。由于治療手段有限，PSC患者的

早期診斷、評估和監(jiān)測具有重要意義。

2流行病學(xué)和發(fā)病機制

2.1流行病學(xué)

PSC患病率和發(fā)病率存在區(qū)域差異性。

2.2發(fā)病機制及分類

PSC是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥及膽管纖維化改變導(dǎo)致多灶性膽管

狹窄、慢性膽汁淤積的自身免疫性疾病，發(fā)病機制尚不明確。

依據(jù)膽管受損的部位可將PSC分為以下幾種。（1）大膽管型：損傷

肝外較大膽管，約占PSC患者的90%;（2）小膽管型：損傷較小膽管，

膽管影像學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可發(fā)展為大膽管型PSC;（3）全膽管型:

肝內(nèi)外大小膽管均受損傷。

3診斷

PSC是一種持續(xù)進展性疾病，從肝內(nèi)外膽管炎癥、膽管纖維化、肝硬化、

肝功能衰竭直至死亡。診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢杳：膽管系統(tǒng)呈多灶性狹窄、

節(jié)段性擴張、串珠狀及枯樹枝樣改變，堿性磷酸酶（ALP）和Y-谷氨酰轉(zhuǎn)

移酶（GGT）等相關(guān)肝酶指標(biāo)升高和/或膽汁淤積癥狀等表現(xiàn)。

3.1臨床表現(xiàn)

PSC臨床表現(xiàn)多樣，早期多無癥狀，部分患者體檢或因IBD進行肝功能篩

直時診斷PSC0約50%患者表現(xiàn)為間斷右上腹疼痛、黃疸、瘙癢、乏力、

發(fā)熱和體質(zhì)量下降。黃疸呈波動性、反復(fù)發(fā)作，可伴有中低熱或高熱及寒

戰(zhàn)。

PSC臨床表現(xiàn)多樣，常見以下表現(xiàn)。（1）無癥狀，僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn)

ALP/GGT升高；（2）IBD患者行肝功能篩查時發(fā)現(xiàn)ALP升高；（3）膽

汁淤積引起的黃疸、瘙癢等；（4）進展期肝病、肝硬化所致癥狀：可出現(xiàn)

門靜脈高壓引起靜脈曲張出血、腹水等；（5）反復(fù)發(fā)作的膽管炎，表現(xiàn)為

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、黃疸等；(6)肝衰竭：表現(xiàn)為進行性黃疸加重及

凝血障礙；(7)癌變：PSC患者易患膽管癌，PSC確診后5年、10年、

終生患膽管癌的風(fēng)險分別為7%、8%~11%、10%~20%。

3.2實驗室檢杳

3.2.1血清生化學(xué)PSC的血清生化異常主要表現(xiàn)為膽汁淤積型改變，通

常伴有ALP、GGT升高，目前尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。

3.2.2免疫學(xué)檢查PSC缺乏特異性的自身抗體。

3.2.3影像學(xué)檢杳PSC典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段

性、環(huán)狀狹窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴張

呈串珠樣表現(xiàn)，進展期患者可顯示長段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴張，當(dāng)

肝內(nèi)膽管廣泛受累時可表現(xiàn)為枯樹枝樣改變。

(1)腹部超聲：是用于對PSC疾病初步篩杳的常規(guī)手段。

(2)腹部CT:不是用于PSC診斷的常規(guī)手段。

(3)磁共振胰膽管成像(MRCP):在臨床及生化診斷證據(jù)存在時,MRCP

對PSC的診斷具有非常高的特異性。已成為PSC診斷的首選非侵入性影

像學(xué)檢杳方法，準(zhǔn)確性與ERCP相當(dāng)，敏感性和特異性分別為80%~

100%,89%?100%。

（4）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）:ERCP既往被認(rèn)為是診斷PSC的

"金標(biāo)準(zhǔn)"，但由于可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血

等，因此除非有治療需要或需膽管取樣，一般不行診斷性ERCP0

（5）其他內(nèi)鏡檢杳:疑似肝外疾病和檢查發(fā)現(xiàn)不能確定的病例，超聲內(nèi)

鏡和彈性成像可能會有助于膽總管狹窄、管壁增厚和肝纖維化情況的判

斷。

3.2.4肝臟病理

3.3診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無公認(rèn)的PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本指南推薦的大膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）膽管成像具備PSC典型

特征；（2）以下標(biāo)準(zhǔn)至少滿足一條：膽汁淤積的臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變

（成人ALP升高、兒童GGT升高）；IBD臨床或組織學(xué)證據(jù);典型PSC

肝臟組織學(xué)改變；（3）除外其他因素引起繼發(fā)性硬化性膽管炎。對于膽管

成像無PSC典型表現(xiàn)，如果滿足以上標(biāo)準(zhǔn)第2條中2條以上或僅有PSC

典型膽道影像學(xué)特征可疑診PSC.本指南推薦的小膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)

為：（1）近期膽管影像學(xué)無明顯異常改變；（2）典型PSC肝臟組織病理

學(xué)改變；(3)除外其他因素所致膽汁淤積。如果患者膽管影像學(xué)無異常，

但肝臟組織學(xué)具有PSC特點但不典型時，若患者同時存在IBD臨床或組

織學(xué)證據(jù)及膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)時，也可診斷小膽管型PSC0

3.4鑒別診斷

PSC需要與繼發(fā)性硬化性膽管炎進行鑒別診斷，見表20

推薦意見1:對疑診PSC的膽汁淤積患者膽管影像學(xué)檢查應(yīng)首選MRCP。

(A1)

推薦意見2:對疑診PSC患者，應(yīng)進行血清AMA和IgG4檢測，以除

外原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和IgG4-SC0(C2)

推薦意見3:對診斷不明確、可疑小膽管型PSC或可疑重疊其他疾病的

患者可行肝臟活組織檢杳，不建議將肝活檢作為PSC的常規(guī)診斷手段。

(B1)

推薦意見4:對于膽汁淤積并具有枯樹枝、串珠樣等典型膽管影像學(xué)改

變的患者，排除繼發(fā)性膽管炎后可診斷為大膽管型PSC0(A1)

推薦意見5:膽管影像學(xué)無異常的膽汁淤積患者，若肝臟病理顯示典型

"洋蔥皮"樣膽管纖維化或硬化，可診斷為小膽管型PSC;膽管影像學(xué)無異

常的膽汁淤積患者，肝臟組織學(xué)提示小膽管纖維化，同時合并IBD者也可

診斷小膽管型PSC0(B1)

推薦意見6:對于疑診PSC,MRCP聯(lián)合肝臟組織學(xué)仍不能確診、膽管

狹窄需內(nèi)鏡治療或需膽管活檢以排除膽管癌者，可行ERCP;ERCP術(shù)前應(yīng)

預(yù)防性使用抗菌藥物。(C2)

3.5合并癥和并發(fā)癥

3.5.1IBD

推薦意見7:對于確診PSC的患者，建議行結(jié)腸鏡檢杳并活檢以評估是

否合并IBD(A1);對于PSC伴發(fā)IBD患者，建議每年進行1次結(jié)腸鏡

檢查；PSC不伴發(fā)IBD者每3年復(fù)杳1次結(jié)腸鏡。(C1)

3.5.2脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病

推薦意見8:并發(fā)脂溶性維生素缺乏的PSC患者，可予補充脂溶性維生

素治療。(C2)

推薦意見9:PSC患者應(yīng)接受骨密度檢查并評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險，必要時

給予治療。（C1）

3.5.3肝膽腫瘤

推薦意見10:確診PSC的成年患者，可每6~12個月行影像學(xué)和/或

CA19-9檢杳,進行膽管癌和膽囊癌篩杳。（B2）

推薦意見11:合并膽囊息肉的PSC患者，若息肉存在高危因素（＞

8mm）,可行膽囊切除術(shù)。（C2）

推薦意見12:對于進展為肝硬化的PSC患者，應(yīng)每3~6個月行腹部

超聲檢查和AFP檢測，進行HCC篩查。（C1）

4PSC的治療

4.1PSC的治療藥物

4.1.1熊去氧膽酸（UDCA）

4.1.2糖皮質(zhì)激素和免疫抑制

4.1.3其他藥物

推薦意見13:對PSC患者可給予UDCA15mg如-10-1治療。（C2）

推薦意見14:糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為PSC患者的常規(guī)用藥，僅可用于重

疊AIH或具有AIH特征的PSC患者。(B1)

4.2PSC瘙癢的治療

推薦意見15:對于伴有嚴(yán)重瘙癢的PSC患者，可用舍曲林、利福平、

納曲酮或考來烯胺等藥物治療。(C1)

4.3膽管狹窄的內(nèi)鏡治療

推薦意見16:PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄，可以行內(nèi)鏡下球囊擴張或

者短期支架置入進行膽管引流治療，應(yīng)首選ERCP下膽管球囊擴張。(B1)

推薦意見17:PSC患者行ERCP治療時，需對膽管可疑惡性病變?nèi)〔?/p>

進行組織學(xué)檢杳以排除膽管癌。(A1)

4.4肝移植

推薦意見18:MELD評分215分或CTP評分C級的肝硬化失代償期的

PSC患者應(yīng)行肝移植評估。(A1)

推薦意見19:PSC患者肝移植術(shù)后仍應(yīng)密切監(jiān)測其疾病復(fù)發(fā)。(A1)

5特殊情況

5.1小膽管PSC

5.2PSC-AIH重疊

5.3兒童PSC

推薦意見20:對于疑似PSC的兒童患者，GGT可替代ALP作為膽汁淤

積的生化指標(biāo)；兒童PSC無需常規(guī)進行肝膽惡性腫瘤的監(jiān)測。(B1)

6預(yù)后

6.1PSC的自然病史

PSC的自然病史多變，性別、發(fā)病年齡、是否合并IBD,膽管累及部位等

都可能影響患者疾病進程。

6.2預(yù)后風(fēng)險評估

PSC患者病情進展速度差異很大，準(zhǔn)確預(yù)測患者的臨床進程對于臨床實踐

具有重要意義。

推薦意見21:可采用UK-PSC.AOM、PREsTo等非侵入性評分模型

對PSC患者的長期預(yù)后進行動態(tài)評估。(B1)

7總結(jié)和展望

目前，PSC研究多為小樣本的非隨機對照研究，本指南的推薦意見僅基于

目前的臨床研究證據(jù)，推薦證據(jù)等級仍有待提高。我國PSC的流行病學(xué)、

疾病特征、長期預(yù)后仍缺乏足夠的資料。為提高我國PSC的診治水平，應(yīng)

盡早建立我國全國性的自身免疫性疾病數(shù)據(jù)庫并開展多中心隨機對照研

究。

附件1IgG4相關(guān)硬化性膽管炎的診斷治療指南

1概述

隨著對IgG4相關(guān)疾病和自身免疫胰腺炎的認(rèn)識，此類疾病被稱為IgG4

相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-sc)oIgG4-SC是系統(tǒng)性IgG4相關(guān)疾病

(IgG4-RD)的膽管表現(xiàn)，是一種自身免疫性硬化性膽管炎，對糖皮質(zhì)激

素治療反應(yīng)良好，與PSC相比臨床預(yù)后相對良好。

2流行病學(xué)和分型

3臨床表現(xiàn)和疾病進程

IgG4-SC多見于60歲以上的老年男性，約20%的患者合并支氣管哮喘、

鼻竇炎、藥物過敏等過敏性疾病。IgG4-SC臨床表現(xiàn)多樣，約75%的患

者表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸，其他非特異性癥狀包括皮膚瘙

癢、腹痛、體質(zhì)量下降以及繼發(fā)膽管炎癥所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。約1/4患

者可能無癥狀，因偶然發(fā)現(xiàn)肝功能或影像學(xué)異常，或因其他組織、器官

IgG4-RD行系統(tǒng)性篩查時確診。我國報道的IgG4-SC患者的癥狀主要為

黃疸和腹痛。

4診斷和鑒別診斷

推薦意見1:對于黃疸、膽汁淤積、肝內(nèi)外膽管擴張的患者，在排除結(jié)

石和腫瘤后，應(yīng)進行血清IgG4的檢測。(C1)

推薦意見2:對疑診IgG4-SC者，應(yīng)行CT、MRCP等影像學(xué)檢查，必

要時可行EUS、ERCP、IDUS、POCS等。(C1)

推薦意見3:對擬診IgG4-SC者，應(yīng)檢查患者是否合并膽管外其他器官

IgG4-RD0(C1)

推薦意見4:對疑診IgG4-SC者，可行膽管、十二指腸乳頭（或VAter

壺腹）和/或肝臟活檢力旦管活檢時需注意排除膽管癌。（C1）

5治療

5.1診斷性治療

推薦意見5:難以確診但高度懷疑IgG4-SC的患者，可行診斷性糖皮質(zhì)

激素治療，并在1周后進行血清學(xué)評估，1~2周后進行MRCP等膽管影

像學(xué)檢杳評估。（C1）

推薦意