衛(wèi)生部現(xiàn)代醫(yī)院職業(yè)院長EMBA課程班畢業(yè)論文第5頁共12頁淺談中國農(nóng)村醫(yī)療保障的幾個相關(guān)問題——揭陽市龍?zhí)舵?zhèn)調(diào)查報告[調(diào)查時間]2010年5月9日[調(diào)查地點]廣東省揭陽市龍?zhí)舵?zhèn)[調(diào)查對象]揭陽市龍?zhí)舵?zhèn)陂尾村、龍東村村民[調(diào)查方式]問卷調(diào)查與入戶訪談相結(jié)合[調(diào)查目的]農(nóng)村醫(yī)療保障是對農(nóng)民生命健康權(quán)的尊重，是農(nóng)民致富、農(nóng)業(yè)發(fā)展和農(nóng)村穩(wěn)定的保障。改革開放之前，我國曾建立起完善的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，并取得了舉世矚目的成就。但在改革開放后，農(nóng)村醫(yī)療保障體系趨于解體，并由此帶來了一系列嚴(yán)重的問題。2003年開始，政府在農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以期完善農(nóng)村的醫(yī)療保障體系。筆者通過對此次調(diào)查中所反映出的情況的論述，試對當(dāng)前中國農(nóng)村醫(yī)療保障的幾個相關(guān)問題作出自己的思考。1.引言社會保障是國家和社會立法實施的、以國民收入再分配為手段，對社會成員尤其是那些（暫時或永久）喪失勞動能力以及生活發(fā)生困難的個人或家庭給予物質(zhì)幫助，以保障其基本經(jīng)濟(jì)生活的項目的總稱。它由一系列安全保障的社會行為及其機(jī)制、制度和體系構(gòu)成，主要包括社會保險、社會救助、社會福利、社會優(yōu)撫等方面。參見聶華林,楊建國.中國西部農(nóng)村社會保障概論[M].中國社會科學(xué)出版社.2006.社會保障制度的產(chǎn)生，是生產(chǎn)力發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是世界進(jìn)步和文明的重要標(biāo)志。在現(xiàn)代社會中，社會保障制度是市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中不可或缺的重要支柱之一，完善健全的社會保障體系對于一個國家的社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，有著舉足輕重的作用，被稱為社會的“穩(wěn)定器”、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“減震器”和實現(xiàn)社會公平的“調(diào)節(jié)器”。農(nóng)村社會保障是相對于城市社會保障而言的一個概念，是指社會或國家為保證農(nóng)村社會成員個人及其家庭的經(jīng)濟(jì)安全而提供必要的福利，通過立法實施的一種公共計劃，其實質(zhì)是實現(xiàn)部分社會財力的轉(zhuǎn)移，以提高整個社會的福利水平。參見張曼.農(nóng)村社會保障——關(guān)注農(nóng)村民生問題[M].中國社會出版社.2007.在我國，農(nóng)村社會保障包括農(nóng)村社會保險、農(nóng)村社會福利、農(nóng)村社會救濟(jì)、農(nóng)村社會優(yōu)撫（對軍人和軍烈屬）等方面的內(nèi)容。社會保險是社會保障體系的核心部分，是國家通過立法、多方面籌集資金，對勞動者因年老、失業(yè)、患病、工傷、生育而減少勞動收入時給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，使他們能享有基本生活保障的一項社會保障制度，它具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性和普遍性等特征參見宋壇.中國農(nóng)村社會保障制度的結(jié)構(gòu)與變遷[M].人民出版社.2006年版.。從一般意義上說，農(nóng)村醫(yī)療保障屬于農(nóng)村社會保險的范疇。參見宋壇.中國農(nóng)村社會保障制度的結(jié)構(gòu)與變遷[M].人民出版社.2006年版.農(nóng)村醫(yī)療保障作為社會保障的關(guān)鍵組成部分，健全的農(nóng)村醫(yī)療保障體系對于農(nóng)民致富、農(nóng)業(yè)發(fā)展、農(nóng)村穩(wěn)定乃至整個國家的進(jìn)步，都有著極為重要的意義。據(jù)了解，世界各國社會保障的覆蓋率平均達(dá)到60%以上，中等收入國家達(dá)70%以上，發(fā)達(dá)國家達(dá)80%以上，而我國僅為3%。在社會保障的對象上，我國目前的保障對象主要在城市，而農(nóng)村則是被“遺忘的角落”。根據(jù)有關(guān)部門的推測，1999年我國城鎮(zhèn)社會保障的覆蓋面達(dá)92.1%，而農(nóng)村僅為2.7%。我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民的社會保障是一個舉足輕重的問題，一個把農(nóng)民排除在外的社保體系，無論如何不是一個成功的社會保障體系（聶華林，2006）我國農(nóng)村曾在改革開放前建立起完善農(nóng)村合作醫(yī)療體系，后來，農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展幾經(jīng)沉浮，積累了豐富的經(jīng)驗和教訓(xùn)。但直至今日，農(nóng)民因病致貧、因病返貧依舊是困擾整個農(nóng)村社會的瓶頸所在。2003年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重要載體在全國迅速推行，這成為解決農(nóng)民醫(yī)療問題，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系的新的希望之所在。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，社會上存在的產(chǎn)品包括私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品。按照嚴(yán)格劃分，農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)歸屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即具有部分的排它性和部分的非競爭性。農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)由政府組織力量解決，但在由政府完全供給的情況下，這種制度具有外部負(fù)效應(yīng)，即可能造成衛(wèi)生與醫(yī)藥資源的嚴(yán)重浪費（聶林華，2006）。因此，農(nóng)村醫(yī)療保障的供給在保證政府主導(dǎo)的前提下，需要市場力量的適當(dāng)介入。筆者參與了學(xué)院組織的調(diào)研活動，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)問題有了一定的了解。在本文中，筆者借鑒國內(nèi)外學(xué)者已有的研究成果，試對我國農(nóng)村醫(yī)療保障的研究文獻(xiàn)綜述、農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史沿革、揭陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r等基本問題展開論述。2.關(guān)于我國農(nóng)村醫(yī)療保障的研究文獻(xiàn)綜述學(xué)者們對農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的研究涉及多個方面，有對改革開放前農(nóng)村合作醫(yī)療成就的研究，有對改革開放后農(nóng)村醫(yī)療保障體系發(fā)生變化的原因和影響的研究，有對農(nóng)村醫(yī)療保障體系重建的相關(guān)問題的研究，不一而足，筆者綜述如下。2.1對改革開放前農(nóng)村合作醫(yī)療成就的研究學(xué)界主流觀點認(rèn)為，新中國經(jīng)過幾十年的努力奮斗，在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上建立起來的“三位一體”的衛(wèi)生服務(wù)模式，是一種低成本、廣覆蓋、能充分體現(xiàn)出衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的獨特模式，它的功效和成就為世界所公認(rèn)。（聶華林、張自寬等）這些研究主要集中于農(nóng)村合作醫(yī)療制度衰退的原因，重建農(nóng)村醫(yī)療制度的必要性、可行性，農(nóng)村合作醫(yī)療制度重建模式及農(nóng)戶合作醫(yī)療的支付意愿和支付能力等方面。陳軍（2004）從農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況的差異性出發(fā)，提出選擇梯度推進(jìn)模式以建立農(nóng)村社會保障制度。他指出，針對貧困型農(nóng)民建立救濟(jì)型社會保障制度，針對溫飽型農(nóng)民建立基本生活需要型的社會保障制度，針對富裕農(nóng)民建立保險型的社會保障制度，進(jìn)而逐步推進(jìn)最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度。于秀麗（2005）認(rèn)為，從農(nóng)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性出發(fā)，建立社會保障體系的基本思路是依據(jù)不同類型農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行分類設(shè)計和分類實施。鄧微（2006）認(rèn)為，我國農(nóng)村社會保障基金的籌集應(yīng)堅持以下原則：效率與公平原則，社會性原則，強(qiáng)制性原則，統(tǒng)一性與多層次性相結(jié)合的原則，經(jīng)濟(jì)適度原則。綜上，國內(nèi)外學(xué)者對改革開放以前的我國的農(nóng)村合作醫(yī)療體系所取得的成就給予了高度的評價，對改革開放后農(nóng)村醫(yī)療保障的缺失進(jìn)行了深入的分析與批評，并對如何構(gòu)建新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系進(jìn)行了探索，這為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重建提供了理論保障。3.我國農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史沿革新中國成立后，在黨和政府的努力下，我國農(nóng)村“三位一體”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，取得了舉世公認(rèn)的巨大成就。按照聶華林先生的觀點，具體說來，我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展大致可以分為1949―1965年的農(nóng)村合作醫(yī)療試辦階段、1965―1979年的農(nóng)村合作醫(yī)療高度發(fā)展階段、1979—2002年底的農(nóng)村合作醫(yī)療的解體與恢復(fù)階段、2003年以來的新型合作醫(yī)療的興起階段等四個階段。3.1農(nóng)村合作醫(yī)療試辦階段（1949―1965年）新中國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)始于20世紀(jì)50年代。新中國成立之初，國家“一窮二白”，廣大農(nóng)村地區(qū)除少數(shù)私人中醫(yī)藥鋪之外，幾無任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，農(nóng)民貧病交加，各種傳染病、地方病猖獗，嬰兒死亡率高達(dá)200‰以上，人均期望壽命不到35歲。面對這種嚴(yán)峻形勢，中央政府制定了以面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、結(jié)合中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合和以農(nóng)村為重點的衛(wèi)生工作方針，逐漸在全國農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，鄉(xiāng)村“赤腳醫(yī)生”和合作醫(yī)療制度，從而最終形成了“三位一體”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制（張自寬等，2006）。50年代中期，隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，某些地區(qū)（如山西高平縣米山鄉(xiāng)、河南正陽縣王莊鄉(xiāng)等）的農(nóng)業(yè)社社員和農(nóng)村衛(wèi)生人員共同集資建立了農(nóng)業(yè)合作社保健站。1956年，全國人大一屆三次會議通過《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》，規(guī)定合作社對于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補(bǔ)助，從而首次賦予集體承擔(dān)農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的職責(zé)。隨后，許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以集體與個人相結(jié)合、互惠互濟(jì)的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。在農(nóng)業(yè)合作化高潮的短短三年內(nèi)，全國合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)到10%。1958年，人民公社化運(yùn)動開始，全國農(nóng)村掀起了合作醫(yī)療的第一次高潮。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1960年2月，中央轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會議的報告》，將這種制度稱為集體醫(yī)療保健制度。此后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在廣大農(nóng)村逐步推廣。到1962年，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率發(fā)展到將近50%。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。在人民公社化運(yùn)動中，各地的區(qū)衛(wèi)生所和鄉(xiāng)保健站合并為公社醫(yī)院，聯(lián)合診所和村保健站變成生產(chǎn)大隊衛(wèi)生室，大部分個體行業(yè)醫(yī)生和半公半醫(yī)人員都加入到了公社和大隊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中工作，各種不同性質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被統(tǒng)一納入人民公社管理，成為公社福利事業(yè)的組成部分。到1965年，初步形成了以集體經(jīng)濟(jì)為依托的農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)?？傊@一時期，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織，在短時期內(nèi)得以迅速地建立和發(fā)展，并形成了以人民公社為中心的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)（張元紅，2004），有效地控制了許多當(dāng)時肆虐的傳染病，保障了農(nóng)民群眾的身心健康。3.2農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的高度發(fā)展階段（1965―1979年）1965年6月26日，毛澤東同志發(fā)表了著名的“六二六”講話毛澤東在“六二六”講話中指出：毛澤東在“六二六”講話中指出：“告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五服務(wù)，而且這百分之十五中主要還是老爺。廣大的農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或老爺衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了……把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去嘛！”1968年，毛澤東同志批示推廣湖北長陽樂園公社合作醫(yī)療經(jīng)驗。同年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部和財政部聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程試行草案》，由此開始了農(nóng)村合作醫(yī)療的第二次高潮。從1969年開始一直到70年代中期，合作醫(yī)療（類似于醫(yī)療保險制度）進(jìn)入大發(fā)展階段。農(nóng)村的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生投入的主要方向。當(dāng)時政府提出的目標(biāo)是，期望做到“哪里有人，哪里就有醫(yī)有藥”、“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”。在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配問題上，政府在改變“重城輕鄉(xiāng)”傾向方面做出了不懈努力。到1978年，全國基本上建立起了能夠覆蓋整個農(nóng)村地區(qū)的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)時全國有“赤腳醫(yī)生”4777469人，衛(wèi)生員1666107人，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)到90%以上，廣大農(nóng)民的健康狀況得到很大改善（傅衛(wèi)，1999）。不可否認(rèn)，當(dāng)時的農(nóng)村合作醫(yī)療被當(dāng)作政治任務(wù)得以全面落實，如此大規(guī)模地動員全國的衛(wèi)生資源改變了我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)狀，這是任何市場力量都難以做到的?！叭灰惑w”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，實際上是中國初級衛(wèi)生保健的“三根支柱”，是解決中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的“三件法寶”，其歷史作用不可低估（聶華林，2006）。新中國成立之初，中國人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國別組，到70年代末，中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一，廣大群眾享有基本的醫(yī)療保健。從50年代初期至70年代末，嬰兒死亡率由200‰下降至6.42‰，人均期望壽命由35歲提高到71歲（張自寬、趙亮、李楓，中國農(nóng)村研究網(wǎng)，2006.1.4）。3.3改革開放以來農(nóng)村合作醫(yī)療的解體與恢復(fù)階段（1979—2002年底）新中國成立后，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展，是與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革、社會組織的發(fā)展變化緊密結(jié)合在一起的（李衛(wèi)平等，2003），原有的農(nóng)村合作醫(yī)療體系在很大程度上依賴于原有的集體經(jīng)濟(jì)體制的存在與運(yùn)作（張元紅，2004）。集體經(jīng)濟(jì)的解體和財政支付政策的改變，共同導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療保障體系的崩潰。80年代初，隨著“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”在全國農(nóng)村的全面推行，家庭成為農(nóng)村生產(chǎn)和生活的基本單位，集體經(jīng)濟(jì)漸趨解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依托，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速崩潰，使得原來覆蓋全國農(nóng)村90%的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在80年代初陡然降至10%以下，1985年降至5%，1989年更降至4.8%（聶華林，2006）。同時，由于改革后實行“劃分收支，分級包干”的財政體系，削弱了中央政府對農(nóng)村衛(wèi)生資源的調(diào)配和整合能力，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不更多地依賴于對患者的收費來維持其存在，一些農(nóng)村基層衛(wèi)生組織走向市場化、商業(yè)化，因而導(dǎo)致70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入困境，50%左右的村衛(wèi)生室變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所（張自寬，2005）。農(nóng)村合作醫(yī)療的解體，造成了極為嚴(yán)重的后果，這也成為重建農(nóng)村保障保障體系的基本原因。農(nóng)村合作醫(yī)療解體所帶來的問題包括：第一，農(nóng)村公共衛(wèi)生、預(yù)防保健工作明顯削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病死灰復(fù)燃，新的公共衛(wèi)生問題不斷出現(xiàn)，農(nóng)民的健康水平呈現(xiàn)出下降趨勢；第二，醫(yī)療費用不斷上漲，廣大農(nóng)民不堪重負(fù)，看不上病、看不起病的情況相當(dāng)普遍，因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶明顯增多；第三，醫(yī)療資源分布嚴(yán)重失衡，城鄉(xiāng)差距、東南沿海與中西部的差距、富裕地區(qū)與貧困地區(qū)的差距進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性明顯降低，總體績效日趨惡化（聶華林，2006）。對于農(nóng)村合作解體所帶來的問題，不僅國內(nèi)意見紛紛，WHO也就此發(fā)出了警示。此后，在2002年之前，中國政府開始了兩次次試圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力。第一次是在90年代初，為重新加入世界衛(wèi)生組織，當(dāng)時的李鵬總理代表中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年中國將全面落實農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作。為實現(xiàn)這一承諾，我國政府整頓并加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率一度略有上升，但進(jìn)展緩慢，覆蓋率最高的浙江省也只是艱難地爬升到18%，其他地區(qū)則更低，后來這項工作因地方政府重視不夠、農(nóng)民減負(fù)等原因而被迫停滯。第二次是1997年1月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求各地“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”，重建農(nóng)村合作醫(yī)療再度形成高潮，但終因財政對醫(yī)療衛(wèi)生的轉(zhuǎn)移支付逐年遞減，使得合作醫(yī)療的重建不甚理想。到1997年底，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%（張德元，2004）。3.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療的興起階段（2003年以后）2002年10月，中央政府出臺《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2―3個縣（市）先行試點，到2010年基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，其基本做法是：農(nóng)民以家庭為單位，按每人每年10元繳納到鄉(xiāng)財政所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由上述單位及時上繳至縣財政局，納入合作醫(yī)療財政資金專用賬戶，同中央、地方政府每人每年補(bǔ)助的20元一起，形成合作醫(yī)療資金，存放在醫(yī)療管理委員會確定的國有商業(yè)銀行管理，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，可直接報銷部分醫(yī)療費用。同時，《決定》指出，各級政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題。對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助，建立獨立的醫(yī)療救助基金，政府對農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助給予支持等。藉此，重建農(nóng)村醫(yī)療保障體系的工作顯露出新的曙光。表3.1是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比較。表3.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險比較比較項目新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律依據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（2003年）《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（1998年）籌資來源各級政府承擔(dān)2/3（20元）農(nóng)民個人承擔(dān)1/3（10元）國家財政或企業(yè)承擔(dān)3/4（工資的6%），職工承擔(dān)1/4（工資的2%）籌資范圍以縣為單位（平均在20萬人以上）屬地化（統(tǒng)籌人數(shù)變異大）管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，省、市（地）有管理機(jī)構(gòu)，縣有專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)勞動與社會保障部負(fù)責(zé)，各級有管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍以補(bǔ)償大病為主以補(bǔ)償住院費用為主是否強(qiáng)制否；由政府引導(dǎo)和組織是材料來源：轉(zhuǎn)引自毛正中《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征及其涵義》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2003年第8期2006年3-7月，衛(wèi)生部組織專家對2003年啟動的新型合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況進(jìn)行了全面而客觀的分析評估，得出的結(jié)論為基本制度是成功可行的，但在具體運(yùn)作方面暴露出一些諸如保障水平低，長效籌資機(jī)制尚未建立，管理資源短缺，管理能力不足，有效監(jiān)督機(jī)制缺位等問題。（毛清芳，《商業(yè)保險：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的另一途徑》，2007）同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨著農(nóng)民收入偏低、籌資難度大、農(nóng)村醫(yī)療布局不合理、農(nóng)民互助意識淡薄、管理難度大等問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度直接關(guān)系著廣大農(nóng)民的健康和利益，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。這項工作沒有成熟的經(jīng)驗，也沒有實踐基礎(chǔ)，只能在具體工作中探索創(chuàng)新、穩(wěn)步前進(jìn)，不斷提高對農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，不可能一蹴而就。4.揭陽市龍?zhí)舵?zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r4.1被調(diào)查地區(qū)的基本情況揭陽市是1991年12月經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)設(shè)立的地級市，轄普寧市、榕城區(qū)和揭東、惠來、揭西三縣。全市總面積5240.5平方公里，總?cè)丝?68萬多人，旅居海外僑胞300萬人，是廣東沿海開放區(qū)的主要埠市和重點僑鄉(xiāng)，也是目前粵東地區(qū)面積最大、人口最多的地級市。揭陽市位于廣東省東南部。北靠興梅，南瀕南海，東鄰汕頭、潮州，西接汕尾。地理位置得天獨厚，是粵、閩、贛公路交通樞紐，境內(nèi)的榕江是廣東著名的黃金水道，5000噸級貨輪可由市區(qū)港口直航廣州、香港、上海、大連等地。廣梅汕鐵路在境內(nèi)通過。潮汕國際機(jī)場在揭陽的境內(nèi)炮臺興建。這是氣候溫和，四季常春，山川靈秀，商貿(mào)活躍，文物豐富，適于現(xiàn)代農(nóng)業(yè)及旅游業(yè)的發(fā)展。揭陽市龍?zhí)舵?zhèn)地處縣境中部，東與南山鎮(zhèn)相連，西連河婆鎮(zhèn)，南鄰坪上鎮(zhèn)，西北與良田鄉(xiāng)為鄰，距縣城5公里，面積78.7704平方公里。2009年底，總戶數(shù)7361戶，戶籍人口35148人，海外華僑及港、澳、臺胞3.8萬人。轄1個社區(qū)居民委員會，14個村民委員會，90個自然村。在穩(wěn)步推進(jìn)社會主義新農(nóng)村建設(shè)過程中，該鎮(zhèn)貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，因地制宜抓好“菜籃子”工程。他們立足農(nóng)業(yè)增產(chǎn)、農(nóng)民增收這一重點，深挖潛在優(yōu)勢，抓好農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，優(yōu)化種養(yǎng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，培育具有地方特色和區(qū)域優(yōu)勢的農(nóng)業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品，既豐富了城鎮(zhèn)群眾的“菜籃子”，又增加了山區(qū)農(nóng)民收入。此次活動中，筆者選取了龍?zhí)舵?zhèn)陂尾村和龍東村兩村進(jìn)行詳細(xì)調(diào)研。陂尾村人口1902人，耕地1200畝，村有全日制小學(xué)一所，六個年級學(xué)生共249人；有一所主要由外來人投資建造的股份制磚廠，這也是陂尾村最大的企業(yè)；陂尾村的村民主要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，部分青壯年勞動力在外打工，當(dāng)?shù)氐慕娌朔N植基地非常有名，該村新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與率很高。龍東村人口1080人，人均年收入4700元左右，收入構(gòu)成以勞務(wù)輸出、生豬養(yǎng)殖為主，揭西縣城生豬市場約有30％的生豬來自該村；同時，龍東村的新農(nóng)村建設(shè)成果也比較突出，97％的農(nóng)戶參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.2被調(diào)查地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r此次調(diào)研采取了問卷調(diào)查和入戶訪談相結(jié)合的方式，其中發(fā)出問卷有32份，收回問卷32份，有效問卷30份，具體走訪了10戶村民。在調(diào)查中，筆者了解到，揭陽市委、市政府近年來相繼制定和出臺了一系列關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的政策措施，基本完成了疾病預(yù)防控制體系、醫(yī)療救治體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系的建設(shè)，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，揭陽被確定為廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一。從2007年起，揭陽市計劃用兩年左右的時間，基本完成以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋建設(shè)和設(shè)施配套，開展專業(yè)技能培訓(xùn)，建立以市為中心、鄉(xiāng)為樞紐、村為基礎(chǔ)，設(shè)施齊全、功能完備、服務(wù)優(yōu)良的農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，解決農(nóng)民有地方看病、有人看病、看得起病的問題，實現(xiàn)小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出市，突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病、地方病等疫情在我市得到及時有效處置的目標(biāo)。近年來，揭陽市在建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度上著力突出以下方面：第一，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著國家對農(nóng)民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的逐步提高，地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和農(nóng)民的報銷比例同步提高。揭陽市決定進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理運(yùn)行機(jī)制，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制和科學(xué)管理模式，推行和完善住院單病種定額付費和報銷直通車制度。建立健全管理機(jī)構(gòu)，落實人員編制和工作經(jīng)費。第二，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。要落實農(nóng)村醫(yī)療救助資金，確保五保戶、貧困戶都能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并對患大病個人自付部分，五保戶給予全額報銷，貧困戶給予適當(dāng)補(bǔ)助。第三，設(shè)立扶貧病房。政府舉辦的公立醫(yī)院都要設(shè)立扶貧病房，解決困難群眾就醫(yī)問題。扶貧病房的床位數(shù)不少于醫(yī)院總病床的10%，住院費、檢查費減免20%。要提高并落實對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，加大基本建設(shè)和設(shè)備配置力度。筆者了解到，被調(diào)查地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性很高，并大多從中受益。4.3被調(diào)查地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障中所存在的主要問題在調(diào)研中，有被調(diào)查者反映鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和醫(yī)院較之正規(guī)藥店藥品價格偏高，甚至高出二至三倍不等。筆者通過進(jìn)一步了解得知，藥價高是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的一大癥結(jié)。2007年2月，中央電視臺《焦點訪談》欄目也提出藥品價格愈降愈高的問題。藥價高昂，是懸在農(nóng)民頭上的一把利刃。在被調(diào)查地區(qū)，筆者了解到，農(nóng)民小病尚可應(yīng)付，若逢大病，住院費動輒數(shù)萬元，一個普通農(nóng)家?guī)啄甓季彶贿^來。因此，農(nóng)民依舊不敢生病，生不起病。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，政府逐步加大對農(nóng)民大病治療的補(bǔ)貼力度，應(yīng)是解決這一問題的必由之路。從揭陽市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局看，目前當(dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生工作還存在著資金投入不足、基礎(chǔ)設(shè)施落后、衛(wèi)生人才匱乏、服務(wù)能力低下、農(nóng)民看病難、看病貴等突出問題。這些問題的最終解決，還有很長的路要走。4.小結(jié)在本文中，筆者對我國農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史沿革、農(nóng)村醫(yī)療保障的研究文獻(xiàn)綜述、揭陽市龍?zhí)舵?zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)展?fàn)顩r等問題進(jìn)行了比較詳細(xì)的論述。農(nóng)村醫(yī)療保障關(guān)系重大，提供農(nóng)村醫(yī)療保障是國家的