高血壓社區(qū)健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

慢性病管理要求北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會討論一、新《效勞標(biāo)準(zhǔn)》概況二、常見慢性病社區(qū)管理要求三、常見慢性病社區(qū)管理考核指標(biāo)四、慢性病社區(qū)團隊管理

新《高血壓社區(qū)健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)》概況

修訂依據(jù)與參考文件1.《國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)——高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)》2.《中國高血壓防治指南》〔2009年根底版〕3.北京市《高血壓管理分冊》〔2007年版〕既符合國家標(biāo)準(zhǔn)又突出首都特點新《標(biāo)準(zhǔn)》根本框架高血壓社區(qū)健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效果指標(biāo)——血壓、血糖控制率高血壓隨訪表年度評估表篩查流程隨訪流程管理指標(biāo)——管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理轉(zhuǎn)診指征血壓分級標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病危險因素危險度分層基礎(chǔ)知識服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程考核指標(biāo)附件轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊咝隆稑?biāo)準(zhǔn)》特點1.簡單明了，易操作2.取消了一、二、三級管理，保存〔一般〕管理、標(biāo)準(zhǔn)管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評估表格化，易操作、更標(biāo)準(zhǔn)按照流程圖、隨訪表要求管理高危、正常高值人群至少每半年測量1次血壓。高血壓篩查流程圖

高血壓患者隨訪流程圖高血壓易患人群具有以下≥1項的危險因素⑴血壓高值〔收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg〕⑵體重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰圍男≥85cm，女≥80cm⑶高血壓家族史〔一、二級親屬〕⑷長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上〕⑸年齡≥55歲⑹長期高鹽膳食(中國高血壓防治指南——2009年基層版)常見慢性病社區(qū)管理要求(一)總體效勞要求1.通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；2.健康管理團隊共同負(fù)責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對依從性不好的患者，應(yīng)主動與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；3.隨訪形式包括門診就診、追蹤和家庭訪視等；4.堅持個體化干預(yù)原那么，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對慢病患者進行綜合管理；5.加強宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受效勞；6.每次提供效勞后及時將相關(guān)信息記入患者健康檔案?！捕呈状尉驮\

——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄〔SOAP〕

2.首次評估〔年初/度評估表〕〔三〕隨訪要求1.病情平穩(wěn)〔血壓、血糖達標(biāo)〕2.病情變化⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；⑵仍未達標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄〔四〕隨訪內(nèi)容——病癥體征不同疾病各自特點輔助檢查生活方式指導(dǎo)服藥依從性藥物不良反響用藥情況轉(zhuǎn)診輔助檢查目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原那么——至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測病情是否進展的重要指標(biāo)血糖*血脂腎功肝功尿檢尿微量白蛋白心電圖眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白輔助檢查調(diào)脂治療——1.檢測血脂：初次調(diào)脂藥物治療，調(diào)脂藥物治療后6~8周復(fù)查一次，以后4~6個月復(fù)查一次。2.檢測肝功、肌酶：調(diào)脂藥物治療前基線，6~8周復(fù)查一次，以后需要時?！参濉畴S訪記錄形式

電子版記錄紙質(zhì)記錄——隨訪表i.高血壓〔高危個體〕、糖尿病〔高危個體〕、高血壓合并糖尿病1.年度隨診超過4次：再填寫一張表；2.輔助檢查：超過2次，檢查結(jié)果可記錄于隨訪表的反面也可記錄于全科診療中，并注明檢查時間。ii.冠心病腦卒中按照培訓(xùn)要求。隨訪表優(yōu)點：①簡單、方便、不易漏項②有利于各項指標(biāo)的連續(xù)觀測及橫向比照缺乏：①病情變化時不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考

在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。年度評估表1.用于已管理的患者⑴本年度個體管理評估⑵下年度管理方案2.用于初次管理的患者〔注明首次評估、根據(jù)患者提供的信息對依從性等進行判斷，暫不進行管理效果評價〕慢病年度評估表.doc特別提示★填寫隨訪表和年度評估表前應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說明，按照說明標(biāo)準(zhǔn)填寫各項內(nèi)容?！锿瑫r患有高血壓和糖尿病時可選用“高血壓、糖尿病患者隨訪效勞記錄表”進行隨訪管理。！特別提示★由正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)提供的患者輔助檢查結(jié)果均應(yīng)予以認(rèn)可，以防止重復(fù)檢查，增加費用。★“慢病患者管理年度評估表”是在日常隨訪表根底進行的年度綜合性評估，應(yīng)相互照應(yīng)。此表適用于四種慢病患者?！镫S訪表使用中發(fā)現(xiàn)的問題，修改意見請與北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會何會長聯(lián)系。！

常見慢性病社區(qū)管理考核指標(biāo)個體管理效果年度評估指標(biāo)1.患者依從性；2.主要指標(biāo)〔血壓、血糖〕控制情況，其它各項輔助檢查指標(biāo)情況；3.一個管理年度中發(fā)生心腦血管事件或其它靶器官損害情況；4.可改變的危險因素控制到達預(yù)定指標(biāo)情況。群體管理效果年度評估指標(biāo)1.某病患者健康管理率2.某病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率3.管理人群血壓〔血糖〕控制率4.冠心病〔腦卒中〕事件率5.其它國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)群體管理效果年度評估指標(biāo)1.患者健康管理率年內(nèi)已管理某病人數(shù)=×100％年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)某病患病總?cè)藬?shù)標(biāo)準(zhǔn)管理每年要提供至少4次“面對面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評估分子年內(nèi)已管理慢性病人數(shù)中危、高危管理：形式——“面對面”地址——不定內(nèi)容——按照隨訪要求管理每年要提供至少1次“面對面”隨訪記錄血壓值、血糖值低危、中危轄區(qū)患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×18歲以上慢性病的患病率〔通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省〔全國〕近期高血壓、糖尿病患病率指標(biāo)，如北京高血壓患病率25%，糖尿病患病率6.7%〕。分母常見慢性病管理考核指標(biāo)2.某病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率標(biāo)準(zhǔn)管理數(shù)*=×100％年內(nèi)管理某病患者人數(shù)*按照要求進行某病患者管理的人數(shù)常見慢性病管理考核指標(biāo)3.管理人群血壓〔血糖〕控制率*最近一次隨訪血壓〔血糖〕達標(biāo)人數(shù)=×100％已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)*距評估最近的一次檢查值常見慢性病管理考核指標(biāo)

分子分母管理率登記管理1.規(guī)范管理的慢性病患者2.部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）理論數(shù)據(jù)：

轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人某病患病率（高血壓25%、糖尿病6.8%）規(guī)范管理率規(guī)范管理的慢性病患者登記管理的慢性病患者（規(guī)范管理的、部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）控制率*管理的慢性病患者中達標(biāo)數(shù)常見慢性病管理考核指標(biāo)4.冠心病/腦卒中事件率

年內(nèi)發(fā)生冠心病/腦卒中事件人數(shù)=×100％管理的冠心病/腦卒中人數(shù)冠心病事件——是指由于心肌缺血發(fā)生“急性冠脈綜合征”、“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔PCI〕”、“冠狀動脈旁路移植術(shù)〔CABG〕”和“冠心病猝死”。腦卒中事件——由于腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

常見慢性病社區(qū)團隊管理

常

見

慢

性

病

管

理

團

隊全科醫(yī)生防保人員社區(qū)護士亡羊補牢！“源頭”重心下移關(guān)口提前！健康管理團隊與慢病管理

團隊合理分工