醫(yī)療服務(wù)付款協(xié)議書甲方（患者/法定代理人）：【甲方姓名】身份證號：【甲方身份證號】地址：【甲方地址】乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：【乙方名稱】統(tǒng)一社會信用代碼：【乙方統(tǒng)一社會信用代碼】地址：【乙方地址】鑒于甲方因【疾病名稱】在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進行，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療服務(wù)付款協(xié)議書（以下簡稱“本協(xié)議”）。第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1乙方為甲方提供【疾病名稱】的醫(yī)療診斷、治療、護理及康復(fù)等服務(wù)。1.2乙方根據(jù)甲方的病情和需要，制定合理的治療方案，并告知甲方治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和注意事項。1.3甲方應(yīng)積極配合乙方的治療工作，遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，并按照乙方的要求接受治療。第二條醫(yī)療費用2.1甲方應(yīng)按照乙方的收費標準支付醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥品費、住院費等。2.2乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如需使用甲方自費藥品、進口藥品、特殊材料等，乙方應(yīng)事先告知甲方，并取得甲方的同意。2.3甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后【支付時間】內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療費用的【支付比例】作為預(yù)付款，剩余費用按照實際發(fā)生金額支付。第三條結(jié)算方式3.1甲方可以選擇現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、信用卡等方式支付醫(yī)療費用。3.2乙方在甲方支付醫(yī)療費用后，應(yīng)向甲方出具正規(guī)發(fā)票或收據(jù)。第四條保密條款4.1雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂和履行過程中所獲悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以嚴格保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。4.2乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料，不得泄露甲方個人信息。第五條違約責任5.1雙方應(yīng)嚴格按照本協(xié)議的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔違約責任，向守約一方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。5.2乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因過錯導(dǎo)致甲方人身損害，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。第六條爭議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生糾紛，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為【協(xié)議有效期】。甲方（患者/法定代理人）：【甲方姓名】簽訂日期：【簽訂日期】乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：【乙方名稱】簽訂日期：【簽訂日期】請注意，本合同文檔示例僅供參考，具體合同內(nèi)容請根據(jù)實際情況和需求進行調(diào)整。在簽訂正式合同前，請務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。2024帶目錄帶附件詳細版-醫(yī)療服務(wù)付款協(xié)議書目錄1.定義與術(shù)語2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.醫(yī)療費用4.結(jié)算方式5.保密條款6.違約責任7.爭議解決8.其他約定9.附件甲方（患者/法定代理人）：【甲方姓名】身份證號：【甲方身份證號】地址：【甲方地址】乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：【乙方名稱】統(tǒng)一社會信用代碼：【乙方統(tǒng)一社會信用代碼】地址：【乙方地址】鑒于甲方因【疾病名稱】在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進行，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療服務(wù)付款協(xié)議書（以下簡稱“本協(xié)議”）。1.定義與術(shù)語1.1“醫(yī)療服務(wù)”指乙方根據(jù)甲方的病情和需要，為甲方提供的醫(yī)療診斷、治療、護理及康復(fù)等服務(wù)。1.2“醫(yī)療費用”指甲方根據(jù)乙方的收費標準應(yīng)支付的費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥品費、住院費等。2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情和需要，制定合理的治療方案，并告知甲方治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和注意事項。2.2甲方應(yīng)積極配合乙方的治療工作，遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，并按照乙方的要求接受治療。3.醫(yī)療費用3.1甲方應(yīng)按照乙方的收費標準支付醫(yī)療費用。3.2乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如需使用甲方自費藥品、進口藥品、特殊材料等，乙方應(yīng)事先告知甲方，并取得甲方的同意。3.3甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后【支付時間】內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療費用的【支付比例】作為預(yù)付款，剩余費用按照實際發(fā)生金額支付。4.結(jié)算方式4.1甲方可以選擇現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、信用卡等方式支付醫(yī)療費用。4.2乙方在甲方支付醫(yī)療費用后，應(yīng)向甲方出具正規(guī)發(fā)票或收據(jù)。5.保密條款5.1雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂和履行過程中所獲悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以嚴格保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。5.2乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料，不得泄露甲方個人信息。6.違約責任6.1雙方應(yīng)嚴格按照本協(xié)議的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔違約責任，向守約一方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。6.2乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因過錯導(dǎo)致甲方人身損害，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。7.爭議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。7.2雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生糾紛，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。8.其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為【協(xié)議有效期】。甲方（患者/法定代理人）：【甲方姓名】簽訂日期：【簽訂日期】乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：【乙方名稱】簽訂日期：【簽訂日期】附件：1.乙方收費標準2.甲方自費藥品、進口藥品、特殊材料清單請注意，本合同文檔示例僅供參考，具體合同內(nèi)容請根據(jù)實際情況和需求進行調(diào)整。在簽訂正式合同前，請務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。附件列表：1.乙方收費標準2.甲方自費藥品、進口藥品、特殊材料清單法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指乙方根據(jù)甲方的病情和需要，為甲方提供的醫(yī)療診斷、治療、護理及康復(fù)等服務(wù)。2.醫(yī)療費用：指甲方根據(jù)乙方的收費標準應(yīng)支付的費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥品費、住院費等。3.違約責任：指甲方或乙方未能按照本協(xié)議的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)，應(yīng)承擔的責任。4.爭議解決：指甲方和乙方可通過友好協(xié)商解決履行本協(xié)議過程中發(fā)生的糾紛；協(xié)商不成時，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。實際執(zhí)行過程中可能遇到的相關(guān)問題及注意事項：1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容變更：在治療過程中，可能因甲方病情變化或其他原因，需要對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進行調(diào)整。此時，乙方應(yīng)及時通知甲方并取得其同意，必要時重新簽訂協(xié)議或補充協(xié)議。2.醫(yī)療費用支付：甲方應(yīng)確保在約定的時間內(nèi)支付醫(yī)療費用，以免影響治療的順利進行。如有特殊原因?qū)е聼o法按時支付，應(yīng)提前與乙方溝通，尋求解決方案。3.保密條款：甲乙雙方應(yīng)嚴格遵守保密條款，確保對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息的安全。如有泄露，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。4.爭議解決：在發(fā)生糾紛時，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)及時向乙方所在地人民法院提起訴訟，維護自身權(quán)益。適用場景：本合同適用于以下場景：1.患者因疾病需要在醫(yī)療機構(gòu)接受診斷、治療、護理及康復(fù)等服務(wù)。2.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)費用。3.