放射工作人員證申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
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放射工作人員證申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
放射工作人員證申請(qǐng)書(shū)_第4頁(yè)
放射工作人員證申請(qǐng)書(shū)_第5頁(yè)
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放射工作人員證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位〔蓋章〕：申請(qǐng)日期：填寫(xiě)說(shuō)明一、“放射工作工程”一欄填寫(xiě)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；二、每名申請(qǐng)人員的一寸近期免冠彩色相片反面注明單位和姓名。三、本申請(qǐng)表及申報(bào)資料一式一份。所交申請(qǐng)資料均要求使用A4紙，逐頁(yè)加蓋公章；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫(xiě)明“系原件復(fù)印”并加蓋單位公章。四、申請(qǐng)表請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰。五、申報(bào)資料中同一工程的填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，并應(yīng)按順序排列。單位名稱(chēng)法定代表人單位地址負(fù)責(zé)人/業(yè)主聯(lián)系方式固定聯(lián)系人移動(dòng)放射工作工程職工人數(shù)放射工作人員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可工程：放射工作人員證附申報(bào)材料：〔請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”〕□1.放射工作人員上崗前健康檢查合格證明〔復(fù)印件〕□頁(yè)□2.放射工作人員上崗前放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)合格證明〔復(fù)印件〕□頁(yè)□3.放射工作人員近期免冠2寸彩色照片一張□張□4.授權(quán)委托書(shū)及被委托人身份證復(fù)印件〔申請(qǐng)人非法定代表人和負(fù)責(zé)人時(shí)提供〕□頁(yè)附申報(bào)材料共件頁(yè)承諾書(shū)本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位〔簽章〕：年月日申請(qǐng)人員根本

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