安徽省護理文書書寫規(guī)范要求

胡助時安徽省護理文書書主題指導(dǎo)精神具體各章節(jié)變化與解釋變化后需把握的問題實施一年后我院現(xiàn)狀安徽省護理文書書指導(dǎo)精神從2010年3月1日起，麻醉同意書、輸血治療知情同意書和病危（重）通知書等內(nèi)容都將體現(xiàn)在住院病歷之中，大量一般患者護理記錄將被刪減。衛(wèi)生部下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，對2002年版的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行了修訂和完善。1.新《規(guī)范》頒布后，大量針對一般患者的護理記錄被刪減，護士需要填寫或書寫的護理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。安徽省護理文書書指導(dǎo)精神為加強基礎(chǔ)護理，提高臨床護理服務(wù)水平，進一步規(guī)范護理交接班制度，取消不必要的護理文書書寫，簡化護理文書，鼓勵設(shè)計并使用表格式護理記錄，最大限度地減少臨床護士每天書寫護理文書時間，確?；颊甙踩?.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]13號2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案實施要求之一簡化了護理文書，把時間還給護士，把護士還給患者。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（一）基本要求1.病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。3.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。4.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應(yīng)用正確。5.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。6.護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄。7.患者病情變化時需隨時記錄。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（二）體溫單1.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（7：00，15：00），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（15：00）。2.體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7：00，15：00，19：00）；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（二）體溫單3.患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7：00，15：00）。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（三）醫(yī)囑執(zhí)行記錄1.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。2.取消了長期醫(yī)囑執(zhí)行粘貼單（省立醫(yī)院病房的危重患者有治療執(zhí)行單，一般患者無。）安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（四）危重患者護理記錄1.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（四）危重患者護理記錄3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋4.記錄內(nèi)容：病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（五）記錄出入量的內(nèi)容及要求：1.記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。2.出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。19：00小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（六）手術(shù)護理記錄巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名。安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（七）各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄1.病危患者護理記錄及要求。（如上所述）2.ICU患者護理單記錄及要求.本單適用于使用呼吸機病危患者。（我院的更細）3.CCU危重患者護理單記錄及要求。（略）安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（八）住院患者護理記錄單本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護理記錄單及產(chǎn)科住院患者護理記錄單等。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點項目的記錄。（見表）安徽省護理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（九）病人入院評估單應(yīng)根據(jù)臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院24小時內(nèi)要求完成。安徽省護理文書書變化后需把握的問題分級護理標準掌握問題1.護理部與醫(yī)務(wù)科要溝通好2.護士長與科主任要溝通好3.責(zé)任護士與床位醫(yī)生要溝通好安徽省護理文書書變化后需把握的問題分級護理原則：依據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》的通知中的第七條：確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。安徽省護理文書書變化后需把握的問題第八條：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。安徽省護理文書書變化后需把握的問題第九條：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。安徽省護理文書書變化后需把握的問題第十條：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。安徽省護理文書書變化后需把握的問題第十一條：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。安徽省護理文書書變化后需把握的問題簡化后證據(jù)留存問題病情變化隨時記錄理解問題安徽省護理文書書

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