《兒科護(hù)理學(xué)》

(第二版)

黃玲主編第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病黃玲曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理主要內(nèi)容第1節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第2節(jié)先天性心臟病第3節(jié)病毒性心肌炎第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1．理解胎兒血液循環(huán)和出生后的改變，正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)。2．理解先天性心臟病的病因、分類、四種常見先天性心臟病的病理生理、輔助檢查、治療要點(diǎn)及護(hù)理診斷/問題。3．掌握四種常見先天性心臟病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。4．了解病毒性心肌炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第1節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、心臟的胚胎發(fā)育：于孕第2～8周心臟及大血管發(fā)育完成。二、胎兒血循環(huán)及出生后的改變（一）正常胎兒的血循環(huán)胎兒血液循環(huán)有以下特點(diǎn)：1.胎兒的營養(yǎng)和氣體代謝是通過臍血管、胎盤進(jìn)行交換的。2.胎兒時(shí)期左、右心臟都向全身供血。3.肺無呼吸，故只有體循環(huán)而無有效的肺循環(huán)。4.靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動脈導(dǎo)管是胎兒循環(huán)的特殊通道。5.胎兒體內(nèi)大多為混合血，肝臟血含氧最豐富，心、腦及上半身次之，腹腔臟器及下肢血含氧量低。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第1節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（二）出生后血循環(huán)的改變1.臍血管：（1）臍動脈：于生后6～

8周變成膀胱臍韌帶。（2）臍靜脈：于生后6～

8周變成肝圓韌帶。2.卵圓孔：（1）功能閉合：左房壓力＞右房壓力。（2）解剖閉合：于生后5～

7個(gè)月閉合。3.動脈導(dǎo)管：（1）功能閉合：主動脈壓力＞肺動脈壓力。（2）解剖閉合：80%于生后3個(gè)月閉合，95%于生后1歲閉合。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第1節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)：（一）心臟大?。耗挲g越小，心臟相對越大。

（二）位置：年齡心臟位置心尖位置肋間隙鎖骨中線＜2歲橫位第四肋外0.5～1.0cm2～7歲斜位第五肋上＞7歲斜位第五肋內(nèi)0.5～1.0cm第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第1節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)：（三）心率：1.年齡越小，心率越快。2.體溫每升高10C，心率就增快10～15次/分。年齡新生兒<1歲2～3歲4～7歲8～14歲心率120～140次/分110～130次/分100～120次/分80～100次/分70～90次/分第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第1節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)：（四）動脈血壓1.新生兒：收縮壓60～

70mmHg（8.0～

9.3Kpa）2.1歲：收縮壓70～

80mmHg（9.3～

10.6Kpa）3.2～12歲：收縮壓（mmHg)=年齡×2+80[或（年齡×0.26）+10.7kPa]4.舒張壓=2/3收縮壓5.正常范圍：標(biāo)準(zhǔn)血壓±20mmHg(2.67kPa)6.下肢血壓高于上肢血壓20mmHg(2.67kPa)第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病一、概述（一）定義：是指胎兒時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的心血管畸形。（二）病因：1.孕婦早期宮內(nèi)感染，如風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎和柯薩奇病毒感染等。2.孕婦有大劑量的放射線接觸和服用藥物史（如抗癌藥、甲苯磺丁脲、抗癲癎藥物等）。3.孕婦患代謝紊亂性疾?。ㄈ缣悄虿?、高鈣血癥等）。4.引起子宮內(nèi)缺氧的慢性疾病等。5妊娠早期酗酒、吸食毒品等。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病一、概述（三）分類：1.左向右分流型（潛在發(fā)紺型）：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉。2.右向左分流型（發(fā)紺型）：法洛氏四聯(lián)癥、大血管錯(cuò)位。3.無分流型（無發(fā)紺型）：肺動脈狹窄、主動脈縮窄、右位心。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病二、臨床常見的先天性心臟?。ㄒ唬┦议g隔缺損（簡稱室缺）[病理]1.是小兒先天性心臟病中最常見的類型。2.臨床分開：室間隔肌部缺損；室間隔膜周部缺損；漏斗部室間隔缺損。[病理生理]1.小型缺損（直徑小于0.5cm）：稱為羅杰病。2.大型缺損：（1）肺循環(huán)血增多。

(2)

體循環(huán)血減少。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病（一）室間隔缺損（簡稱室缺）[臨床表現(xiàn)]1.小型缺損：多無明顯癥狀。2.中大型缺損：（1）易反復(fù)患肺炎。（2）生長發(fā)育落后，消瘦，乏力，多汗，喂養(yǎng)困難，活動后胸悶，氣促，心悸。（3）當(dāng)患兒哭鬧、肺炎、屏氣時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺。（4）當(dāng)出現(xiàn)肺動脈梗阻時(shí)，易出現(xiàn)雙向分流或反向分流而出現(xiàn)發(fā)紺，稱為艾森曼格綜合征。（5）心臟體征：視診：心前區(qū)隆起，心尖左下移。觸診：心前區(qū)震顫。叩診：心界擴(kuò)大。聽診：胸骨左緣第3～4肋間可聽到Ⅲ～Ⅳ級收縮期雜音，P2亢進(jìn)。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ㄒ唬┦议g隔缺損（簡稱室缺）[輔助檢查]1.X～

ray：（1）心臟：左、右心室增大，左房增大。（2）肺臟：肺動脈段突出；肺野充血；肺門舞蹈。2.彩超：可確診。[并發(fā)癥]1.支氣管肺炎。2.充血性心衰。3.感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。[治療]1.手術(shù)治療：適宜年齡學(xué)齡前期。2.介入治療。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ǘ┓块g隔缺損（房缺）[發(fā)病率]女孩多于男孩。[病理]1.臨床分為3型：卵圓孔未閉型；第一孔（原發(fā)孔）未閉型；第二孔（繼發(fā)孔）未閉型。2.房缺伴二尖瓣狹窄稱為魯?shù)前秃站C合征。[病理生理]1.肺循環(huán)血增多。2.體循環(huán)血減少。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ǘ┓块g隔缺損（房缺）[臨床表現(xiàn)]1.反復(fù)患呼吸道感染。2.生長發(fā)育遲緩，乏力，多汗，活動后心悸，氣短。3.當(dāng)哭鬧、肺炎、屏氣時(shí)，出現(xiàn)青紫。4.心臟體征：視診：心前區(qū)隆起，心尖左移。觸診：心前區(qū)可觸及震顫。叩診：心界擴(kuò)大。聽診：胸骨左緣第2～3肋間可聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音；

P2亢進(jìn)，固定分裂。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病（二）房間隔缺損（房缺）[輔助檢查]1.X～

ray：（1）心臟：右房增大，右室增大。（2）肺臟：肺動脈段突出，肺野充血，肺門舞踏。2.彩超：確診。[并發(fā)癥]1.肺動脈高壓。2.房性心律失常。3.心衰。[治療]1.手術(shù)治療：適宜年齡2～6。2.介入治療。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ㄈ﹦用}導(dǎo)管未閉（PDA）[病理]分型：1.管型2.漏斗型3.窗型[病理生理]1.肺循環(huán)血增多。2.體循環(huán)血減少。3.哭鬧、屏氣、患肺炎時(shí)出現(xiàn)青紫。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ㄈ﹦用}導(dǎo)管未閉（PDA）[臨床表現(xiàn)]1.易反復(fù)患肺炎。2.生長發(fā)育緩慢，乏力，活動后胸悶、心悸。3.當(dāng)哭鬧、屏氣、患肺炎時(shí)易出現(xiàn)差異性青紫。4.心臟體征：視診：心前區(qū)隆起，心尖左下移。觸診：震顫。叩診：心界擴(kuò)大。聽診：胸骨左緣第二肋間連續(xù)機(jī)器樣雜音，P2亢進(jìn)。5.脈壓增大：出現(xiàn)周圍血管征（水沖脈、cap搏動征陽性，股動脈槍擊音）第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ㄈ﹦用}導(dǎo)管未閉（PDA）[輔檢]1.X～ray（1）心臟：左房增大，左室增大，主動脈弓增粗。（2）肺臟：肺動脈段突出，肺野充血，肺門舞踏。2.彩超：確診。[并發(fā)癥]易并發(fā)支氣管肺炎，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，充血性心衰。[治療]1.手術(shù)治療。2.介入封堵。3.早產(chǎn)兒：吲哚美辛（消炎痛）。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ㄋ模┓逅穆?lián)癥（TOF）[病理]定義：是指肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。[病理生理]1.肺循環(huán)血減少。2.體循環(huán)血增多。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）[臨床表現(xiàn)]1.青紫（最突出表現(xiàn)）2.蹲踞表現(xiàn)。3.體格發(fā)育遲緩。4.缺O(jiān)2發(fā)作：陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)紺加重，甚至突然昏撅。青紫第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）[臨床表現(xiàn)]5.體征：（1）心臟：視診：心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動呈抬舉性，震顫。叩診：心界增大。聽診：胸骨左緣第2～4肋間聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，P2減弱，A2增強(qiáng)。（2）杵狀指（趾）杵狀指（趾）第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟?。ㄋ模┓逅穆?lián)癥（TOF）[輔助檢查]一、血常規(guī)：RBC增多，Hb增多。二、X～ray檢查：（一）心：右室增大，靴型心。（二）肺：肺動脈段凹陷；肺野清晰；肺門無舞踏。三、彩超：確診[并發(fā)診]一、感染性心內(nèi)膜炎。二、腦血栓。三、腦膿腫。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病（四）法洛氏四聯(lián)癥（TOF）[治療]一、內(nèi)科治療：（一）預(yù)防和控制缺氧發(fā)作1.取胸膝臥位。2.普奈洛爾（心得安）3.補(bǔ)5%S.B(二)防止并發(fā)癥1.防止脫水。2.足量抗生素。二、手術(shù)治療：1歲內(nèi)。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病

【護(hù)理診斷/問題】低于機(jī)體需要量，與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關(guān)

生長發(fā)育遲緩與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓

潛在并發(fā)癥與疾病的痛苦、危重程度及住院環(huán)境改變有關(guān)

焦慮與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)活動無耐力第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】1.建立合理的生活制度

根據(jù)病情安排適當(dāng)活動量，避免患兒情緒激動和大哭大鬧。病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。2.給氧、改善氣體交換

患兒呼吸困難和有青紫時(shí)應(yīng)給氧氣吸入，有急性肺水腫如咯粉紅色泡沫痰時(shí)，可將氧氣濕化瓶中放入30%酒精，間歇吸入，每次10～20分鐘，間隔15～30分鐘，重復(fù)1～2次，因乙醇吸人后可使泡沫表面張力減低而致泡沫破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】3.供給充足的營養(yǎng)

（1）保證營養(yǎng)供給提供高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，以及適量的蔬菜類粗纖維食品，以保證大便通暢。有水腫時(shí)應(yīng)采用低鹽或無鹽飲食。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】3.供給充足的營養(yǎng)（2）正確喂養(yǎng)喂哺時(shí)應(yīng)抱起，取斜抱位間歇喂乳。喂哺要細(xì)心、耐心，每次喂乳時(shí)間可適當(dāng)延長，乳頭孔可稍大。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】4.預(yù)防感染與其他感染性疾病患兒隔離。保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，隨時(shí)增減衣服。做小手術(shù)(如撥牙、扁桃體切除術(shù))時(shí)，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】5.密切觀察病情變化（1）注意觀察、防止法洛氏四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并與醫(yī)生合作給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。（2）法洛四聯(lián)癥患兒血液粘稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時(shí)，體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時(shí)可靜脈輸液。（3）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、浮腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。并按心衰護(hù)理。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】6.心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)有愛心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理；第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】6.心理護(hù)理對家長和年長患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過、心臟外科手術(shù)的進(jìn)展及同類疾病治愈的病例，使他們了解本病是可以通過手術(shù)治愈或部分矯治，以解除其焦慮。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第2節(jié)先天性心臟病【護(hù)理措施】

7.健康指導(dǎo)

指導(dǎo)家長根據(jù)患兒不同年齡作好家庭護(hù)理正確喂養(yǎng)。制訂適合患兒活動量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合。預(yù)防感染，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。定期復(fù)查。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是病毒侵犯心臟所致的炎性過程，臨床表現(xiàn)以心肌炎性病變?yōu)橹?，部分病例可伴有心包炎和心?nèi)膜炎，癥狀的輕重不一，輕者預(yù)后大多良好，重癥可發(fā)生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病原體引起心肌炎的病毒主要是柯薩奇病毒，其中以柯薩奇病毒乙組（1～6型）最常見。（二）發(fā)病機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，根據(jù)分子病毒學(xué)、分子免疫學(xué)揭示，本病主要是病毒感染后引起人體自身免疫反應(yīng)引起心肌損傷和病毒對心肌細(xì)胞直接損害所致。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.前驅(qū)表現(xiàn)：大多有呼吸道或消化道病毒感染的前驅(qū)癥狀。2.輕型患兒一般無自覺癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常。3.重型患兒：可有心前區(qū)不適、胸悶、氣短、頭暈及乏力等癥狀。4.重癥患者可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、甚至猝死。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎二、臨床表現(xiàn)（二）體征

1.心臟有輕度擴(kuò)大，伴心動過速、心音低鈍及部分有奔馬律，可導(dǎo)致心力衰竭及昏厥等。2.反復(fù)心衰者，心臟明顯擴(kuò)大，兩肺出現(xiàn)濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促和發(fā)紺。3.危重病例可突然出現(xiàn)心源性休克，脈搏微弱及血壓下降。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎

三、輔助檢查（一）心電圖

可見嚴(yán)重心律失常、T波降低或ST-T段的改變。（二）血清酶的測定

1.血清肌酸磷酸激酶早期多有增高。

2.血清乳酸脫氫酶同工酶增高：對心肌炎的早期診斷有提示意義。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎三、輔助檢查（三）心肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）的分析

尤其是前者的升高有重要診斷價(jià)值。（四）病毒學(xué)診斷病毒分離結(jié)合血清抗體檢測有助于明確病因。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎三、輔助檢查（五）X線檢查

輕癥心影正常；伴心力衰竭者，心影明顯增大。（六）核素心肌灌注顯像檢查

具有重要診斷價(jià)值。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎

四、治療原則（一）休息急性期需臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。（二）藥物治療1.對于仍處于病毒血癥階段的早期患兒，選用利巴韋林等抗病毒藥物治療。2.針對心肌的治療（1）大劑量維生素C。（2）1，6-二磷酸果糖的應(yīng)用。（3）泛醌（CoQ10），維生素E、復(fù)合維生素B。（4）中藥生脈飲、黃芪口服液等。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎

3.重癥可用腎上腺糖皮質(zhì)激素。4.發(fā)生心力衰竭者應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心劑及血管擴(kuò)張劑等。第9章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第3節(jié)病毒性心肌炎護(hù)理診斷/問題

活動無耐力與心肌受