第第頁(yè)2023年7月用藥合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié)目錄TOC\o"1-1"\h\u4356第一章門急診處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié) 213607第二章門診抗腫瘤處方合理性點(diǎn)評(píng)總結(jié) 49098第三章中藥飲片門診處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié) 532746第四章中藥配方顆粒門診處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié) 63169第五章住院抗菌藥物醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié) 731142第六章住院醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié) 1121385第七章麻精藥品處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié) 20第一章門急診處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié)（含抗菌藥物及普通處方）本月我院門診處方共計(jì)42162張，急診處方1837張，總處方數(shù)為43999張，隨機(jī)抽查其中2893張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，處方抽查率為6.57%。所點(diǎn)評(píng)處方中大多數(shù)用藥比較規(guī)范、合理，但也存在一些不合理地方，不合理處方有6張，不合理率為0.20%，存在問(wèn)題主要如下：門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)本月對(duì)我院25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方（每名醫(yī)師50份處方）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，門急診抗菌藥物點(diǎn)評(píng)處方共計(jì)499張，存在問(wèn)題主要如下：用法用量不適宜1、皮膚科張萍（門診號(hào)2311679），患者，74歲，臨床診斷“甲癬，濕疹，疣”，開(kāi)具氟康唑膠囊(50mg*6粒/盒*8盒)，用法用量：200mg口服qd。根據(jù)氟康唑膠囊說(shuō)明書與《中國(guó)甲真菌病診療指南(2015年版)》，用于甲癬(甲真菌病)推薦劑量為每周一次，每次150mg，故用法用量不適宜。二、普通處方點(diǎn)評(píng)（一）書寫不規(guī)范2、腎內(nèi)科黃赟（門診號(hào)2322638），患者，76歲，臨床診斷“動(dòng)脈硬化，高鈣血癥，高血壓，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，慢性腎臟病5期，瘙癢癥，主動(dòng)脈鈣化”，開(kāi)具注射用硫代硫酸鈉（0.64g/支*40支），用法用量：6.4g靜脈注射QJ135；注射用硫代硫酸鈉（0.64g/支*20支），用法用量：6.4g靜脈注射QJ135。一張?zhí)幏介_(kāi)具同一藥品兩次，故此處方書寫不規(guī)范。3、急診科劉潯坡（門診號(hào)2373600），患者，70歲，臨床診斷“低蛋白血癥，吉蘭-巴雷[格林-巴利]綜合征”，開(kāi)具10%人血白蛋白(50ml:5g/瓶*2瓶)，用法用量：100ml靜脈滴注qd；20%人血白蛋白(50ml:10g/瓶*1瓶)，用法用量：50ml靜脈滴注qd。10%人血白蛋白、20%人血白蛋白含相同的藥物成分人血白蛋白，不建議同時(shí)開(kāi)具，故此處方書寫不規(guī)范。（二）臨床診斷不規(guī)范4、針灸科余彎（門診號(hào)2350576），患者，35歲，臨床診斷“變應(yīng)性鼻炎”，開(kāi)具濕潤(rùn)燒傷膏(40g/支*1支)，用法用量：4g外用，涂于患處q6h。濕潤(rùn)燒傷膏用于各種燒、燙、灼傷，故該處方開(kāi)具藥品與臨床診斷不符。（三）用法用量不適宜5、骨關(guān)節(jié)外科吳毅（門診號(hào)2365994），患者，61歲，臨床診斷“膝關(guān)節(jié)痛”，開(kāi)具藤黃健骨膠囊(0.25g*36粒/盒*1盒)，用法用量：0.5g口服qd。根據(jù)藤黃健骨膠囊說(shuō)明書推薦劑量為每次4～6粒，一日2次，故用法用量不適宜。6、兒科戴洪銀（門診號(hào)2321196），患者，6歲3月，臨床診斷“急性上呼吸道感染，食欲缺乏”，開(kāi)具醒脾養(yǎng)兒顆粒(2g*18袋/盒*3盒），用法用量：6g口服q3d。根據(jù)醒脾養(yǎng)兒顆粒說(shuō)明書推薦劑量為三歲至六歲一次2袋(4克)，一日3次，故用法用量不適宜。第二章門診抗腫瘤處方合理性點(diǎn)評(píng)總結(jié)本月我院門診抗腫瘤相關(guān)藥物處方共計(jì)367張，對(duì)342張門診抗腫瘤相關(guān)藥物處方進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，處方抽查率為93.19%。所點(diǎn)評(píng)處方中絕大部分處方用藥規(guī)范、合理，發(fā)現(xiàn)2張門診抗腫瘤藥物相關(guān)處方有某些書寫不規(guī)范的地方，處方不合理率為0.58%；個(gè)別（門診抗腫瘤藥物相關(guān)）處方存在問(wèn)題是：臨床診斷不全，用法用量不適宜。具體情況如下：一、臨床診斷不全或門診病歷書寫不完善：泌尿外科門診黃鵬（門診號(hào)：2327836）,患者，85歲，患者臨床診斷患者臨床診斷“膀胱惡性腫瘤個(gè)人史”，處方開(kāi)具0.9%氯化鈉注射液10ml:90mg/支*5支，用法：50mL膀胱灌注QW；注射用鹽酸吉西他濱0.2g/瓶*5瓶，用法：1g膀胱灌注QW。惡性腫瘤史無(wú)用藥指征；建議補(bǔ)充臨床診斷“惡性腫瘤化學(xué)治療/膀胱灌注”或完善門診病歷“膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)診，化學(xué)治療/膀胱灌注”。用法用量不適宜：2、男科門診蔡軍（門診號(hào)：2309802）患者男，62歲，患者臨床診斷“惡性腫瘤內(nèi)分泌治療，前列腺惡性腫瘤個(gè)人史，血脂異”，處方開(kāi)具醋酸阿比特龍片0.25g*120片/瓶*1盒，用法：1g口服QD；醋酸潑尼松片5mg*100片/瓶*1瓶，用法：10mg口服BID；瑞舒伐他汀鈣片(京諾)5mg*28片/盒，用法：5mg口服QD。根據(jù)《CSCO前列腺癌診療指南（2023）》阿比特龍聯(lián)合潑尼松片：阿比特龍1000mgqd,潑尼松5mgpo.BID?；颊哐惓＃瑵娔崴沙^(guò)指南推薦劑量有加劇血脂異常風(fēng)險(xiǎn)。故認(rèn)為潑尼松10mgpo.BID用量不合理。第三章中藥飲片門診處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié)根據(jù)《江西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作方案（試行）》及《九江學(xué)院附屬醫(yī)院中藥飲片管理辦法》，隨機(jī)抽取2023年7月門診中藥飲片處方100張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)告如下：一、整體情況本月門診中藥飲片處方合格率為99%，平均每張?zhí)幏剿幬稊?shù)8.2味，平均每張?zhí)幏剿幐稊?shù)為4.6付，平均每劑金額29.6元。處方分布情況如下：科室處方占比皮膚科89%中醫(yī)內(nèi)科8%針灸科2%傷科1%二、具體情況2用藥不適宜2-3處方用法用量不準(zhǔn)確科室醫(yī)師患者ID處方號(hào)皮膚科熊菲y63908344111481449具體問(wèn)題：百部有殺蟲滅虱作用，可制成水煎劑外搽患處。。三、小結(jié)本月中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)中主要存在的問(wèn)題：1.用藥不適宜，百部治虱病應(yīng)外用。希望以上問(wèn)題能引起相關(guān)科室注意，書寫處方時(shí)能更嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，盡量減少不適宜處方的開(kāi)具，提高我院的處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。第四章中藥配方顆粒門診處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié)根據(jù)《江西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作方案（試行）》及《九江學(xué)院附屬醫(yī)院中藥飲片管理辦法》，隨機(jī)抽取2023年7月門診中藥配方顆粒處方100張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)告如下：一、整體情況本月門診中藥飲片處方合格率為100%，平均每張?zhí)幏剿幬稊?shù)11.5味，平均每張?zhí)幏剿幐稊?shù)為8.4付，平均每劑金額35.3元。處方分布情況如下：科室處方占比皮膚科54%肥胖門診19%內(nèi)分泌科14%中醫(yī)內(nèi)科6%傷科4%肛腸科2%針灸科1%三、小結(jié)本月中藥配方顆粒處方點(diǎn)評(píng)未發(fā)現(xiàn)不合理處方，希望各科室書寫處方時(shí)能繼續(xù)保持嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，盡量減少不適宜處方的開(kāi)具，提高我院的處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。第五章住院抗菌藥物醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié)根據(jù)我院《抗菌藥物管理制度》及《臨床合理用藥管理辦法》，結(jié)合《江西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核評(píng)估細(xì)則》的抽樣要求，每月對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份醫(yī)囑，并檢查點(diǎn)評(píng)全院所有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病歷及30份圍術(shù)期病歷。本月共查閱514份病歷，包括抗菌藥物一般性點(diǎn)評(píng)419份、特殊使用級(jí)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)65份及圍手術(shù)期預(yù)防用藥30份，其中不合理病例16份，不合理率3.11%。在查閱病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)用藥比較規(guī)范、合理，但也存在一些不合理情況，如用法用量及療程不適宜、選藥或聯(lián)合用藥不適宜、未根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果選藥或分析、非Ⅰ類切口預(yù)防用藥選藥不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、手術(shù)超過(guò)3小時(shí)術(shù)中未追加抗生素、未考慮特殊人群用藥安全性等。不合理情況具體如下：一、選藥或聯(lián)合用藥不適宜1、肝膽外科李書（病歷號(hào)2000033230）：患者，女，52歲，因“納差乏力營(yíng)養(yǎng)不良伴尿頻尿急尿痛5天，發(fā)熱2天”入院。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合病史，發(fā)熱考慮尿道感染，予莫西沙星經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，莫西沙星主要經(jīng)肝臟代謝，20%藥物以原型經(jīng)尿液排泄，莫西沙星經(jīng)尿液排泄少，不首選推薦用于尿路感染，故選藥不適宜。2、消化內(nèi)科孫中（病歷號(hào)2000104254）：患者，男，61歲，診斷為1.胃良性腫瘤，2.高甘油三酯血癥，3.慢性胃炎，7.12行胃腫物ESD切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間（14:26-17:25），術(shù)前術(shù)中均未使用抗菌藥物，術(shù)后體溫及感染指標(biāo)基本正常，術(shù)后使用頭孢曲松2gqdivgtt抗感染4天，根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦ESD術(shù)一般不推薦預(yù)防用藥，如為感染高危切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建議予第一、二代頭孢時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，故該患者選藥不適宜，非Ⅰ類切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程不適宜。二、用法用量及療程不適宜3、心胸外科程功文（病歷號(hào)2000103465）：患者，女，59歲，間斷咳嗽咳痰3月，痰中帶血1天入院。入院后完善相關(guān)檢查，考慮患者肺曲霉菌病可能性大，7-6開(kāi)始予注射用伏立康唑抗真菌治療，7-10由ICU轉(zhuǎn)入心胸外科，因注射用伏立康唑缺藥改為伏立康唑片200mgqd，同時(shí)請(qǐng)臨床藥學(xué)室會(huì)診，臨床藥師建議伏立康唑片200mgq12h，該患者肝腎功能未見(jiàn)異常，伏立康唑片200mgqd給藥頻次不適宜。故用法用量不適宜。4、骨關(guān)節(jié)科張景業(yè)（病歷號(hào)2000103667）：患者，男，73歲，因“外傷致右髖關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)余”入院。入院診斷：1.(右)股骨頸骨折，2.高血壓，3.腦出血個(gè)人史。入院后2023-7-07行右髖全髖置換+滑膜切除術(shù)+右內(nèi)踝骨折閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后右臀部血腫傷口局部壞死，仍有滲出，創(chuàng)面周圍皮瓣游離。予左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，7-19創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出表皮葡萄球菌（MRS株），臨床藥學(xué)室會(huì)診后建議根據(jù)藥敏予利奈唑胺靜脈滴注抗感染治療，2023-7-21在全麻下行右臀部清創(chuàng)+慢性潰瘍修復(fù)術(shù)，術(shù)中使用利奈唑胺葡萄糖注射液沖洗切口，利奈唑胺葡萄糖注射液外用，給藥方法不適宜。故用法用量不適宜。5、產(chǎn)科葉萍（病歷號(hào)2000102441）：患者，女，69歲，因陰道腫物脫30余年，加重2年入院。入院診斷：1.Ⅱ度子宮脫垂，2.陰道前壁脫垂，3.高血壓，4.糖尿病，5.腦梗死個(gè)人史。入院后完善相關(guān)檢查，予甲硝唑片陰道給藥，甲硝唑片為口服劑型，陰道給藥用法不適宜，可選用甲硝唑陰道泡騰片。故用法用量不適宜。6、骨關(guān)節(jié)科程熙淸（病歷號(hào)2000104428）：患兒，男，3歲10月，因“摔倒致右肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限15小時(shí)”入院。入院后完善相關(guān)檢查，于2023-7-13行“右肱骨髁上骨折閉合復(fù)位+克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)前及術(shù)后使用頭孢呋辛預(yù)防感染，術(shù)后頭孢呋辛劑量為1.5gq12h，頭孢呋辛說(shuō)明書推薦3個(gè)月以上的患兒，每日每公斤體重50～100mg，分3～4次給藥。該患兒14kg，頭孢呋辛1.5gq12h單次劑量偏大，每日給藥2次，給藥頻次不適宜，故用法用量不適宜。7、脊柱外科殷金建（病歷號(hào)2000103996）：患者，女，71歲，因“外傷致腰背部疼痛、活動(dòng)受限26天”入院。入院診斷：1.腰椎骨折L1，2.腰椎椎管狹窄，3.重度骨質(zhì)疏松，4.腰椎間盤突出，5.腰椎間盤退行性病變，6.腰椎骨質(zhì)增生。入院后完善相關(guān)檢查，于2023年07月10日在全身麻醉下行“L1骨折閉合復(fù)位+T12、L1、L2經(jīng)皮椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”，患者既往有頭孢菌素類藥物過(guò)敏史，術(shù)前及術(shù)后予克林霉素磷酸酯注射液預(yù)防感染，克林霉素磷酸酯注射液推薦每日2次給藥，該患者肝腎功能未見(jiàn)異常，每日一次給藥頻次不適宜。故用法用量不適宜。三、未根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果選藥或分析8、肝膽外科方宏才（病歷號(hào)2000084833）：患者，女，56歲，反復(fù)上腹部疼痛不適2月余入院。入院診斷：1.急性重癥胰腺炎。4-26行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)，穿刺針穿刺入膿腔后回抽見(jiàn)白色膿性液體，引出黃白色膿液500ml，膿液送檢一般細(xì)菌培養(yǎng)，并經(jīng)驗(yàn)性改用美羅培南抗感染治療，4-29細(xì)菌培養(yǎng)檢出屎腸球菌（既往4-9穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)檢出屎腸球菌），繼續(xù)使用美羅培南抗感染，病程中未記載原因及分析。美羅培南對(duì)屎腸球菌抗菌活性不佳，不推薦用于屎腸球菌感染，未根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果選藥或分析。四、非Ⅰ類切口預(yù)防用藥選藥不適宜9、肝膽外科張東（病歷號(hào)2000103637）：患者，女，35歲，因“右頸肩關(guān)節(jié)脹痛不適4天”入康復(fù)科，住院期間發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，轉(zhuǎn)入肝膽外科，患者術(shù)前檢查及評(píng)估未見(jiàn)異常，遂于2023-07-1416:53在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前頭孢呋辛皮試陽(yáng)性，改用左氧氟沙星術(shù)前預(yù)防用藥，該手術(shù)為Ⅱ類切口，預(yù)防用藥選藥不適宜。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版），患者行肝膽系統(tǒng)手術(shù)，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏，可改用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。10、肝膽外科汪志偉（病歷號(hào)2000104452）：患者，男，49歲，因“腹部疼痛不適3天”入院。入院診斷：1.腹痛，2.急性闌尾炎，3.膽囊息肉，4.脂肪肝，5.腎結(jié)石，6.肝囊腫。入院后完善相關(guān)檢查，于2023-7-12在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)前使用頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星預(yù)防感染，該手術(shù)為Ⅱ類切口，術(shù)前預(yù)防用藥可選用第一、二代頭孢菌素，無(wú)需聯(lián)合使用左氧氟沙星，非Ⅰ類切口預(yù)防用藥選藥不適宜。11、泌尿外科冷遠(yuǎn)景（病歷號(hào)2000105534）：患者，女，61歲，因“右側(cè)腰痛2天”入院。入院診斷：1.(右側(cè))腎輸尿管結(jié)石伴有積水和感染。入院后完善相關(guān)檢查，于2023-07-21在全麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(shù)+經(jīng)尿道輸尿管支架置入術(shù)（右側(cè)），術(shù)前及術(shù)后予磷霉素預(yù)防感染，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版），該手術(shù)術(shù)前尿液檢查無(wú)菌者可無(wú)需使用抗菌藥物，如有高危因素者可選用第一、二頭孢菌素，該患者術(shù)前及術(shù)后使用磷霉素，故非Ⅰ類切口預(yù)防用藥選藥不適宜。五、非Ⅰ類切口預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)和療程不適宜12、產(chǎn)科葉萍（病歷號(hào)2000106009）：患者，女，35歲，檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變半年余入院。1.宮頸上皮內(nèi)腫瘤，Ⅰ級(jí)，2.人乳頭瘤病毒感染。入院后完善相關(guān)檢查，于2023-07-24在靜脈麻醉下行子宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防感染，該手術(shù)為Ⅱ類切口，預(yù)防用藥應(yīng)術(shù)前0.5-1h給藥，非Ⅰ類切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜。六、手術(shù)超過(guò)3小時(shí)術(shù)中應(yīng)追加抗生素未追加13、肝膽外科汪志偉（病歷號(hào)2000100320）：患者，男，63歲，診斷為1.肝占位性病變，2.乙肝后肝硬化，3.高血壓，7.3在全麻下行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，術(shù)前30min使用頭孢呋辛1.5g抗感染，手術(shù)時(shí)間（9:48-15:00）超了3小時(shí)，但術(shù)中未追加抗菌藥物。14、骨關(guān)節(jié)科阮四軍（病歷號(hào)2000104272）：患者，女，53歲，診斷為1.(左)非創(chuàng)傷性肩袖撕裂，2.肩撞擊綜合征，7.13行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間（17:20-21:38）超3小時(shí)，術(shù)前30min予頭孢呋辛1.5g預(yù)防感染，術(shù)中未追加，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定手術(shù)時(shí)間超3小時(shí)，術(shù)中應(yīng)再追加一劑。15、胃腸疝外科張平峰（病歷號(hào)2000100961）：患者，男，60歲，診斷為1.胃惡性腫瘤，2.高血壓，3.糖尿病，4.糖尿病腎病，5.慢性腎臟病3期。7.14在全麻下行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除+腹腔淋巴結(jié)清掃+腹腔粘連松解+胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間（9:25-14:35）超3小時(shí)，術(shù)前30min予頭孢呋辛1.5g預(yù)防用藥，術(shù)中未追加抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，手術(shù)時(shí)間超3小時(shí)，術(shù)中應(yīng)追加一劑。七、未考慮特殊人群用藥安全性16、急診科（病區(qū)）程曉明（病歷號(hào)2000065709）：患者，男，58歲，“鼻塞、流涕、發(fā)熱伴乏力1天”入院，入院診斷：1.發(fā)熱，2.慢性腎功能不全，3.腎性高血壓，4.腔隙性腦梗死((TOAST分型小動(dòng)脈閉塞型))，5.胃食管反流，6.單純性腎囊腫，7.脂肪肝。入院后完善相關(guān)檢查，予頭孢他啶2gq12h經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。患者入院查血肌酐235umol/l，患者58歲，體重60kg，肌酐清除率約25.7ml/mim，頭孢他啶主要自腎小球?yàn)V過(guò)排出，靜脈給藥后24小時(shí)內(nèi)以原形自尿中排出給藥量的84%～87%，中、重度腎功能不全患者需減量，該患者使用頭孢他啶2gq12h劑量偏大，未考慮特殊人群用藥安全性。第六章住院醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié)（含國(guó)家基藥、國(guó)家集采藥品、質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)、重點(diǎn)監(jiān)控藥品）根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）江西省實(shí)施細(xì)則》要求，處方點(diǎn)評(píng)與臨床合理用藥管理組本月點(diǎn)評(píng)了國(guó)家基藥、國(guó)家集采藥品、質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)、重點(diǎn)監(jiān)控藥品等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。2023年7月全院出院人數(shù)5994人次，共點(diǎn)評(píng)病歷1166份，點(diǎn)評(píng)率19.45%。其中，不合理病歷13份，不合理率1.11%，具體點(diǎn)評(píng)情況如下：第一部分:國(guó)家基藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況本月通過(guò)美康合理用藥系統(tǒng)，按每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生抽3份病歷，每份病歷1條醫(yī)囑，共抽取使用國(guó)家基藥的住院醫(yī)囑480份病歷，點(diǎn)評(píng)合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng)的所有不合理用藥醫(yī)囑及部分合理用藥醫(yī)囑共270份病歷，點(diǎn)評(píng)范圍涉及每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生，點(diǎn)評(píng)率56.25%。本月國(guó)家基藥使用情況整體規(guī)范合理，不合理病歷1份，不合理率0.37%，不合理用藥具體情況如下：一、遴選的藥品不適宜1、腎內(nèi)科吳美軍（病歷號(hào)2000013209）：患者，男，76歲，7.1因“頭暈、頭痛5年，再發(fā)加重1月”入院。既往有“腦梗死、高血壓病3級(jí)（極高危）、單純性腎囊腫、高同型半胱氨酸血癥、高血壓腎損害、腦動(dòng)脈狹窄”病史，蕁麻疹病史，雙耳耳聾數(shù)年。入院診斷：1.頸動(dòng)脈狹窄，2.高血壓3級(jí)，3.慢性腎臟病5期貧血，4.混合性耳聾，5.膽囊結(jié)石。7.5開(kāi)具葉酸片5mgbidpo。查閱患者相關(guān)病歷，既往因高同型半胱氨酸血癥規(guī)律服用葉酸片0.4mgqdpo治療，此次入院后完善貧血篩查示葉酸水平正常范圍內(nèi)（2023-07-01:葉酸10.26ng/mL，2023-07-04:葉酸7.97ng/mL），7.5開(kāi)具葉酸片5mgbidpo，8.7復(fù)查貧血篩查示葉酸水平較前明顯升高（2023-08-07:葉酸>24.20ng/mL）。該患者臨床診斷為高同型半胱氨酸血癥，根據(jù)《高同型半胱氨酸血癥診療專家共識(shí)》推薦劑量為每日補(bǔ)充0.8mg葉酸。該患者葉酸片5mgbid用量過(guò)大，且使用該劑量后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)造成患者葉酸水平明顯升高，該用法用量不適宜。第二部分:國(guó)家集中采購(gòu)藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度開(kāi)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)），國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕56號(hào)）、國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品配備使用工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕889號(hào)）等文件要求，要堅(jiān)定不移常態(tài)化制度化推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)，持續(xù)擴(kuò)大藥品集采覆蓋面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中選藥品合理使用管理，通過(guò)制定完善用藥指南、將中選藥品納入臨床路徑、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等措施，規(guī)范臨床用藥行為。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書、用藥指南等合理開(kāi)具處方，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下優(yōu)先使用中選藥品。隨著藥品集中帶量采購(gòu)政策的持續(xù)推進(jìn)，臨床醫(yī)師在用藥過(guò)程中已逐步做到優(yōu)先使用中選藥品。本月通過(guò)美康合理用藥系統(tǒng)按每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生抽4份病歷，每份病歷1條醫(yī)囑，共抽取使用國(guó)家集采藥品的病歷504份，點(diǎn)評(píng)合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng)的所有不合理用藥醫(yī)囑及部分合理用藥醫(yī)囑共272份病歷，涉及每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生，點(diǎn)評(píng)率53.96%。點(diǎn)評(píng)中大多用藥規(guī)范、合理，個(gè)別病歷存在不合理之處，不合理病歷2份，不合理率0.74%，具體如下：一、遴選的藥品不適宜1、骨關(guān)節(jié)科吳毅（病歷號(hào)2000104848）：患者，女，71歲，7.14因“右側(cè)下肢腫脹不適1月余”入院。既往有高血壓、心臟病病史。入院診斷：1.(右側(cè))下肢腫脹，2.心臟病，3.高血壓。患者雙下肢可見(jiàn)較多蚯蚓樣曲張靜脈血管；右側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍腫脹，壓痛明顯，雙下肢皮膚感覺(jué)及末梢血運(yùn)正常。7.14完善雙側(cè)下肢動(dòng)、靜脈超聲提示：雙側(cè)股總、股深、股淺、腘、脛前、脛后動(dòng)脈多發(fā)斑塊。予注射用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療。7.17患者右側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍腫脹減輕，壓痛明顯減輕，停用注射用帕瑞昔布鈉。根據(jù)患者入院雙側(cè)下肢動(dòng)、靜脈超聲結(jié)果及注射用帕瑞昔布鈉藥品說(shuō)明書【禁忌癥】外周動(dòng)脈血管疾病時(shí)禁用(國(guó))注射用帕瑞昔布鈉，該患者使用注射用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛不適宜。二、違反禁忌癥2、心血管內(nèi)科馮敏（病歷號(hào)2000103258）：患者，男，77歲，7.3因“反復(fù)胸悶、心慌半月余”入院。既往有糖尿病病史10余年，有類風(fēng)濕病史。入院診斷：2型糖尿病，胸悶。7.7患者背部疼痛不適，開(kāi)具塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛治療。7.11局麻下行冠脈造影術(shù)檢查示：冠狀動(dòng)脈分布呈右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干無(wú)明顯狹窄。前降支、回旋支無(wú)明顯狹窄，前向血流TIMI3級(jí)。右冠近端斑塊負(fù)荷明顯，局部狹窄50-60%，其余未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI3級(jí)。修正診斷：1.穩(wěn)定性心絞痛，2.心功能Ⅰ級(jí)(CCS分級(jí))，3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，4.高血壓病3級(jí)(極高危)。7.12病情穩(wěn)定，予帶藥出院，其中開(kāi)具依托考昔片鎮(zhèn)痛。依托考昔片藥品說(shuō)明書【禁忌癥】確診的缺血性心臟病。該患者臨床診斷為穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心臟病禁用依托考昔片，患者使用該藥違反禁忌癥。第三部分：質(zhì)子泵抑制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況2023年7月“按每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生抽3份病歷，每份病歷1條醫(yī)囑”，隨機(jī)共抽取質(zhì)子泵抑制劑注射劑住院醫(yī)囑283份病歷，臨床藥師點(diǎn)評(píng)合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng)的所有不合理用藥醫(yī)囑及部分合理用藥醫(yī)囑共216份病歷，覆蓋到每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生，點(diǎn)評(píng)率76.33%。本次抽取的質(zhì)子泵抑制劑注射劑283份病歷中184份病歷使用的質(zhì)子泵抑制劑為國(guó)家集中采購(gòu)帶量采購(gòu)品種，符合“國(guó)家集中采購(gòu)品種臨床優(yōu)先使用”原則；180份病歷選用的質(zhì)子泵抑制劑為國(guó)家基藥，占比63.6%，高于國(guó)家要求的37%，符合“優(yōu)先選用基藥”原則。大多病歷用藥規(guī)范、合理，但個(gè)別病歷存在不當(dāng)之處，不合理病歷1份，不合理率0.46%。具體情況如下：聯(lián)合用藥不適宜風(fēng)濕免疫科付瑤（病歷號(hào)2000017769）：患者，女，57歲，6.27因“2021年診斷為干燥綜合征、血液系統(tǒng)損害，在家自行更改藥物劑量導(dǎo)致再次出現(xiàn)牙齦出血，伴雙下肢紫癜”入院，住院期間（6.27-7.10）給予激素（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉200mg→80mg→40mg）治療，同時(shí)予注射用蘭索拉唑和注射用奧美拉唑鈉（先后）護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀及羥氯喹、環(huán)孢素口服免疫抑制等對(duì)癥治療，7.6開(kāi)始加服(基)醋酸潑尼松片每日30mg，同時(shí)予(國(guó))泮托拉唑鈉腸溶片40mg每日口服。該患者7.6-7.10期間(國(guó))(基)注射用奧美拉唑鈉和(國(guó))泮托拉唑鈉腸溶片同時(shí)使用，兩者同為質(zhì)子泵抑制劑，聯(lián)合用藥不適宜。第四部分:中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況2023年7月全院中藥注射劑共有住院醫(yī)囑279條(合249份病歷），涉及藥品有參附注射液（輔）、康萊特注射液、熱毒寧注射液（輔）、疏血通注射液（輔）、痰熱清注射液（輔）、喜炎平注射液（輔）、醒腦靜注射液及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液（輔）共8個(gè)品種，其中6個(gè)輔助用藥（在我院，中藥注射劑大多列為輔助用藥），共點(diǎn)評(píng)104份病歷，點(diǎn)評(píng)率41.77%。抽查的大多病歷用藥規(guī)范、合理，但個(gè)別病歷存在不合理之處，不合理病歷1份，不合理率0.96%，具體情況如下：一、遴選的藥品不適宜1、急診科程曉明（病歷號(hào)2000105284）：患者，男，45歲，7.17因“被人毆打致患者頭部、胸腹部不適2小時(shí)、眼部被人潑灑不明液體致雙眼疼痛、不敢睜眼，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐、抽搐、關(guān)節(jié)畸形”入院，既往否認(rèn)“糖尿病”，“腎炎”，“冠心病”等病史。入院查體：神志清楚。7.17我院急診CT：1、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，建議年度隨訪。2、兩肺下葉纖維灶。3、脂肪肝；雙腎結(jié)石，左腎低密度影，建議CT增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。4、頭部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。5、建議2-3周隨訪復(fù)查排外隱匿性骨折。7.19行磁共振平掃(顱腦)檢查提示：1、顱內(nèi)MR平掃未見(jiàn)明顯異常。2、鼻竇炎，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔右側(cè)偏曲。入院后予以補(bǔ)液、活血化瘀等對(duì)癥治療。7.20加用醒腦靜注射液靜滴13天。醒腦靜注射液【功能主治】清熱解毒，涼血活血，開(kāi)竅醒腦。用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口喁；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見(jiàn)上述癥候者。該患者受傷當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐、抽搐，入院查體神志清楚，使用醒腦靜注射液用藥指征不明確。第五部分:腸外營(yíng)養(yǎng)制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況本月通過(guò)美康合理用藥系統(tǒng)按“每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生抽3份病例，每份病例1條醫(yī)囑”的抽樣方法隨機(jī)抽取使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的病歷及所有使用復(fù)方氨基酸注射液（14AA-SF）的病歷，共抽取病歷378份病歷，涉及藥品有（基）10%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C6-24）、(基)復(fù)方氨基酸18AA注射液、(基)小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-I)、20%脂肪乳注射液(C14-24)、30%脂肪乳注射液(C14-24)、復(fù)方氨基酸9AA注射液、復(fù)方氨基酸注射液（14AA-SF）、六合氨基酸注射液、脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液、脂肪乳氨基酸(18)注射液共10個(gè)品種，其中3個(gè)國(guó)家基藥。10個(gè)品種中有5個(gè)復(fù)方氨基酸制劑，《復(fù)方氨基酸注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2019版）提及：復(fù)方氨基酸注射液主要分為平衡型氨基酸注射液和疾病適用型氨基酸注射液，其氨基酸濃度范圍在3%～15%。平衡型復(fù)方氨基酸注射液是以人乳、牛奶、土豆等氨基酸配比為處方依據(jù)的，常見(jiàn)的有\(zhòng)t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(14AA)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(17AA)等。疾病適用型復(fù)方氨基酸注射液是根據(jù)不同疾病的氨基酸代謝特點(diǎn)為處方依據(jù)的，包括肝病適用型、腎病適用型和創(chuàng)傷適用型。肝病適用型有\(zhòng)t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(3AA)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(6AA)、六合氨基酸注射液、復(fù)方氨基酸注射液(17AA-Ⅲ)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(20AA)等。腎病適用型有\(zhòng)t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(9AA)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)等。創(chuàng)傷適用型有復(fù)方氨基酸注射液(15-HBC)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)等。此外還有兒童專用的復(fù)方氨基酸注射液，如小兒\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、小兒\t"10:10000/Pc/cg/_blank"復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"小兒復(fù)方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)等。希望臨床根據(jù)患者個(gè)體情況，選擇合適的復(fù)方氨基酸類型（上文標(biāo)注藍(lán)色的為我院現(xiàn)有品種）。本月使用復(fù)方氨基酸注射液（14AA-SF）的病歷共有185份。復(fù)方氨基酸注射液(14AA-SF)主要用于改善手術(shù)前后病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，亦用于蛋白質(zhì)消化和吸收障礙，蛋白質(zhì)攝取量不足或消耗過(guò)多等所致的輕度營(yíng)養(yǎng)不良。與復(fù)方氨基酸18AA注射液同屬平衡型氨基酸注射液，但其不含亞硫酸鹽類抗氧化劑（過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率優(yōu)于復(fù)方氨基酸18AA注射液）。但其規(guī)格較小（50ml/瓶）、價(jià)格相對(duì)較貴（相較于復(fù)方氨基酸18AA注射液），每瓶37.42元。藥品說(shuō)明書推薦的【用法用量】靜脈滴注：一日250～500ml。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，本月使用該藥的科室主要是外科系列科室（有137份病歷，占百分之七十多），其余為神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科及個(gè)別神經(jīng)內(nèi)科和血液科。建議在醫(yī)保DIP付費(fèi)改革的情形下，如患者既往無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，盡量選擇性價(jià)比高的國(guó)家基藥，如(基)復(fù)方氨基酸18AA注射液。本月的378份病歷由于抽取了全部使用復(fù)方氨基酸注射液（14AA-SF）的病歷，導(dǎo)致使用脂肪乳制劑只抽取了55份病歷，比例較小，大多用藥合理。抽取的378份病歷中有142份病歷使用的是基藥，占比37.57%，基本達(dá)到國(guó)家規(guī)定的基藥使用占比。具體藥物為（基）10%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C6-24）、(基)復(fù)方氨基酸18AA注射液和(基)小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-I)。建議藥占比及基藥比例不達(dá)標(biāo)的科室，在不違反藥物禁忌癥的情況下，在品種的選擇上盡量選用性價(jià)比高的國(guó)家基藥，如(基)復(fù)方氨基酸18AA注射液。臨床藥師點(diǎn)評(píng)合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng)的所有不合理用藥醫(yī)囑及部分合理用藥醫(yī)囑共156份病歷，覆蓋到每個(gè)開(kāi)囑醫(yī)生，點(diǎn)評(píng)率41.27%。通過(guò)查閱病歷，發(fā)現(xiàn)我院使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的病歷均有適應(yīng)癥，大多數(shù)病歷用藥比較規(guī)范、合理。但美康合理用藥系統(tǒng)仍點(diǎn)評(píng)了部分病歷用藥不合理，主要是使用復(fù)方氨基酸或脂肪乳制劑違反藥物禁忌癥，臨床藥師經(jīng)過(guò)再次點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)有些為權(quán)衡利弊用藥，有些用藥時(shí)禁忌癥癥狀已改善（如低鉀、休克等），故認(rèn)為無(wú)不合理用藥情形。本月共有不合理病歷1份，不合理率0.64%。具體情況如下：一、用藥療程過(guò)長(zhǎng)1、骨關(guān)節(jié)科孫云（病歷號(hào)2000104451）：患者，男，63歲，7.11因“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)痛5年加重2個(gè)月”入院。既往體健。否認(rèn)“高血壓”等病史。否認(rèn)肝炎等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。入院完善相關(guān)檢查，排除禁忌癥后于7.14在連硬外麻醉下行右膝全膝關(guān)節(jié)置換+滑膜清理+膝關(guān)節(jié)周圍松解術(shù)+髕骨成形術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染、護(hù)胃、補(bǔ)液、止痛、預(yù)防深靜脈血栓對(duì)癥治療及(基)復(fù)方氨基酸18AA注射液營(yíng)養(yǎng)支持到出院共17天。(基)復(fù)方氨基酸18AA注射液屬氨基酸類藥。用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙等氨基酸不能滿足機(jī)體代謝需要的患者。亦用于改善手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀況?！赌c外營(yíng)養(yǎng)安全性管理中國(guó)專家共識(shí)》2021版中提到：經(jīng)外周靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，不建議超過(guò)10天。該患者醫(yī)囑術(shù)后六小時(shí)普食，食欲一般，住院期間體重?zé)o明顯變化，4次生化白蛋白均未見(jiàn)異常，使用復(fù)方氨基酸18AA共17天，療程過(guò)長(zhǎng)，不適宜。其它使用復(fù)方氨基酸注射液時(shí)未考慮氨基酸分型導(dǎo)致遴選的藥品不適宜問(wèn)題，經(jīng)過(guò)這段時(shí)間的學(xué)習(xí)、整改，有很大改善，本月抽查的病歷未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。第六部分:重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》、《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）及《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2023〕9號(hào)）文件要求，加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理，對(duì)納入目錄中的全部藥品開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)。本月通過(guò)美康合理用藥系統(tǒng)抽查使用了國(guó)家第一、二批重點(diǎn)監(jiān)控藥品的病歷及我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品(基)美沙拉秦腸溶片(莎爾福)（本月排名第四）、美沙拉嗪腸溶片(惠迪)和(基)美沙拉秦栓(莎爾福栓)、(基)美沙拉秦栓(天宏)的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，覆蓋到每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生，共點(diǎn)評(píng)病歷148份，其中不合理病歷7份，不合理率4.73%，不合理用藥科室、醫(yī)生具體情況如下：違反禁忌癥1、腎內(nèi)科江曉娟（病歷號(hào)2000044682）：患者，男，67歲，7.12因“維持血液透析5年，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力2天”入院，既往患“高血壓”及“糖尿病”20余年，長(zhǎng)期口服“非洛地平”降壓，皮下”注射甘精胰島素”及”門冬胰島素治療”，自訴血糖控制不佳。患前列腺癌4年，服用比卡魯胺治療。否認(rèn)肝炎等傳染病史。曾行闌尾切除術(shù)。入院請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診，診斷：急性腦梗死。建議：1.患者既往有間斷服用氯吡格雷片，但仍有反復(fù)腦梗死事件，建議先更改為替格瑞洛片，90mg/次，BID，完善氯吡格雷基因位點(diǎn)監(jiān)測(cè)，阿托伐他汀鈣片40mg，QN，改善腦微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物可用。腎內(nèi)科予(基)低分子量肝素鈣注射液2000iu每日皮下注射、阿托伐他汀鈣片40mgQN及(國(guó))依達(dá)拉奉注射液30mgqd靜脈滴注。(國(guó))依達(dá)拉奉注射液藥品說(shuō)明書【禁忌】1、重度腎功能衰竭的患者(有致腎功能衰竭加重的可能)。該患者臨床診斷為慢性腎臟病5期，重度腎功能衰竭時(shí)禁用(國(guó))依達(dá)拉奉注射液。違反禁忌癥。消化內(nèi)科沈桂佳（病歷號(hào)2000104454）：患者，男，55歲，7.11因“外院胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸息肉2月余”入院，既往高血壓15年，有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，否認(rèn)糖尿病、冠心病等疾病史；有腎結(jié)石病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病史。入院后完善相關(guān)檢查腎功能示尿酸496umol/L↑，7.12行內(nèi)鏡下十二指腸息肉EMR切除術(shù)，術(shù)前予脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(軟袋)(輔)營(yíng)養(yǎng)支持。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(軟袋)(輔)藥品說(shuō)明書【禁忌】遺傳性果糖不耐受患者禁用，痛風(fēng)和高尿酸血癥患者禁用。該患者入院時(shí)尿酸496umol/L↑，使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(軟袋)(輔)違反禁忌癥。消化內(nèi)科胡春根（病歷號(hào)2000103469）：患者，女，76歲，因“腹瀉45天”入院。既往有小腸梗阻行手術(shù)史。入院診斷：1.腹瀉，2.食欲缺乏，3.多處Ⅱ期壓瘡。7.5內(nèi)分泌科會(huì)診考慮繼發(fā)性甲減。修正診斷：1、腹瀉；2、重度營(yíng)養(yǎng)不良；3、低蛋白血癥；4、電解質(zhì)紊亂；5、甲狀腺功能減退；6、胸水；7、腹水。予以抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，開(kāi)具鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液補(bǔ)液治療。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液藥品說(shuō)明書【禁忌癥】對(duì)本品中任何成份過(guò)敏者；高鉀血癥；高鈣血癥；高鎂血癥；甲狀腺功能低下。該患者臨床診斷為繼發(fā)性甲狀腺功能減退，使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液違反禁忌癥。遴選的藥品不適宜4、消化內(nèi)科沈桂佳（病歷號(hào)2000103703）：患者，女，68歲，7.6因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉1天”入院，既往10年前行鎖骨囊腫切除術(shù)；1年前行痔瘡手術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病史。入院腎功能Ⅰ(血清)：尿素10.82mmol/L↑;肌酐179.0umol/L↑;尿酸454umol/L↑;尿液分析：尿蛋白+-，其它未見(jiàn)明顯異常。7.7行無(wú)痛超聲腸鏡檢查提示：盲腸粘膜下隆起：脂肪瘤？超聲腸鏡見(jiàn)粘膜下隆起較小，建議定期復(fù)查。行無(wú)痛腸鏡下治療：結(jié)腸多發(fā)息肉EMR+APC術(shù)。7.9開(kāi)始予(基)美沙拉秦腸溶片(莎爾福)1gtid口服，7.11因腎功能異常請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，追問(wèn)病史，患者既往有慢性腎功能不全病史，現(xiàn)尿量正常，初步診斷：1、慢性腎臟病4期、2、高尿酸血癥。會(huì)診意見(jiàn)：1、避免使用腎毒性藥物、根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物的使用。(基)美沙拉秦腸溶片(莎爾福)藥品說(shuō)明書【適應(yīng)癥】1.用于潰瘍性結(jié)腸炎的治療：包括急性發(fā)作期的治療和防止復(fù)發(fā)的維持治療；2.用于克羅恩病急性發(fā)作期的治療。【禁忌】下列患者禁用本品：2.嚴(yán)重肝功能或者腎功能障礙。該患者體重52kg，肌酐清除率21.83ml/min，無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病的相關(guān)診斷，使用(基)美沙拉秦腸溶片(莎爾福)遴選的藥品不適宜。5、脊柱外科孫凱（病歷號(hào)2000103290）：患者，女，58歲，7.3因“腰痛30余年，伴雙下肢放射痛，加重1周余”入院。入院診斷：1.腰椎滑脫，2.腰椎椎管狹窄。既往有鼻竇炎10年余，長(zhǎng)期服用激素等藥物治療；7.5行“后路腰4/5椎間盤摘除、椎伴切除椎管減壓、神經(jīng)根減壓、椎間植骨融合、橫突間混合植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”。7.6術(shù)后第一天，患者訴傷口疼痛伴惡心反酸，未訴其他特殊不適，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。開(kāi)具注射用鹽酸倍他司汀。注射用鹽酸倍他司汀藥品說(shuō)明書【適應(yīng)癥】主要用于梅尼埃病，亦可用于動(dòng)脈硬化、缺血性腦血管疾病及高血壓所致體位性眩暈、耳鳴。病程記錄中該患者從入院至出院無(wú)眩暈、耳鳴等相關(guān)癥狀，使用該藥不適宜。三、聯(lián)合用藥不適宜6、婦科王有女（病歷號(hào)2000103059）：患者，女，37歲，7.24因“卵巢癌術(shù)后20天，要求進(jìn)一步治療”入院，既往2007年行乳房纖維瘤切除術(shù)，2023年7月4日在我院行卵巢癌減滅術(shù)史，有輸血史，無(wú)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性疾病史，無(wú)高血壓、糖尿病等疾病史。入院完善相關(guān)檢查，于7.26予紫杉醇+奈達(dá)鉑化療，同時(shí)予(省)注射用谷胱甘肽1.8g+(省)異甘草酸鎂注射液200mg（同瓶滴注）護(hù)肝、(國(guó))(基)注射用奧美拉唑鈉40mg護(hù)胃、鹽酸托烷司瓊注射液(欣貝)10mg靜脈滴注止吐。該患者用藥存在兩個(gè)問(wèn)題：①患者入院生化示肝功能正常，使用護(hù)肝藥是為了預(yù)防化療藥物引起的肝臟毒性，無(wú)需兩聯(lián)護(hù)肝藥物同時(shí)使用，且該患者兩種護(hù)肝藥同瓶滴注也不適宜；②患者使用鹽酸托烷司瓊注射液(欣貝)10mg靜脈滴注止吐，超過(guò)每日推薦量，該藥藥品說(shuō)明書【用法用量】成人推薦劑量為5mg/天，每天一次，療程為6天。第1天靜脈給藥，第2-6天可改為口服給藥。7、消化內(nèi)科張林（病歷號(hào)2000103830）：患者，女，49歲，7.7因“腹痛不適伴雙下肢水腫1月余”入院，既往2021年行子宮肌瘤切除術(shù)，否認(rèn)“高血壓”，“糖尿病”等病史。否認(rèn)肝炎等傳染病史。2023.6.9外院胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎伴胃竇糜爛。結(jié)腸鏡檢查提示：結(jié)腸多發(fā)息肉；內(nèi)痔。6.23外院肝膽胰脾+泌尿系彩超：血吸蟲性肝改變；肝內(nèi)鈣化灶；右腎小結(jié)石；左腎囊腫；子宮肌層囊腫；右側(cè)附件囊腫。外院予以水飛薊賓對(duì)癥處理，現(xiàn)自感腹痛不適癥狀尚可，雙下肢水腫較前進(jìn)一步加重。7.7我院臨床予注射用硫普羅寧護(hù)肝，7.8生化結(jié)果示白蛋白31.9g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86.60U/L↑;天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70.11U/L↑，加用異甘草酸鎂注射液護(hù)肝降酶。該患者肝酶升高約2倍，無(wú)需兩聯(lián)護(hù)肝藥同時(shí)使用，聯(lián)合用藥不適宜。第七章麻精藥品處方合理性點(diǎn)評(píng)分析總結(jié)2023年國(guó)家藥監(jiān)局、公安部和國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)