第六章舒適

高先生，男，82歲，咳嗽反復發(fā)作30余年，近一個月以來病情加重，昨日開始咳痰且痰液粘稠。目前患者咳喘加重，夜間不能平臥，活動量明顯減少，行走30米內(nèi)即出現(xiàn)喘憋，以“慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺心病”由門診收入院進一步治療。問題：1．為促進患者舒適，應為其安置哪種臥位？2．為什么采取此種臥位？3．安置臥位時應該注意什么問題？案例1.說出影響患者舒適的因素。2.能夠識別和觀察引起患者不舒適的原因及影響因素并提供恰當?shù)淖o理措施。3.準確敘述各種臥位的適用范圍及臥姿要求。4.解釋：舒適、被動臥位、主動臥位、被迫臥位、疼痛。5.熟練完成常用臥位的安置，確保患者安全、舒適。6.能夠正確協(xié)助患者完成改變臥位。7.闡述疼痛的常見原因和影響疼痛的因素。8.能根據(jù)患者情況選擇適合的保護措施并正確應用。學習目標

重點１.影響舒適的因素及促進舒適的方法２.常用臥位的適用范圍及臥姿要求

３.協(xié)助患者翻身、移向床頭的注意事項

４.疼痛的影響因素及減少疼痛的措施

難點正確安置各種臥位及協(xié)助患者翻身、移向床頭法本章內(nèi)容第一節(jié)舒適第二節(jié)臥位第三節(jié)疼痛一、舒適的概念next二、不舒適的原因三、觀察與護理第一節(jié)舒適一、舒適的概念舒適不舒適

是指個體身心處于輕松、自在、滿意、無焦慮、無疼痛、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺?？煞譃樗膫€方面：1.生理舒適2.心理舒適3.環(huán)境舒適4.社會舒適

是指個體身心不健全或有缺陷、周圍環(huán)境不適應或有不良刺激時,機體出現(xiàn)病理、身心負荷過重的一種感覺。返回(一)身體因素1.個人衛(wèi)生2.疾病影響3.體位不當4.活動受限(二）心理-社會因素

1.恐懼和焦慮2.角色適應不良3.生活習慣改變4.缺乏支持系統(tǒng)（三）環(huán)境因素1.不適宜的社會環(huán)境2.不適宜的物理環(huán)境返回二、不舒適的原因（一）預防為主促進舒適護士應及時分析和判斷導致患者不舒適的因素，并對患者進行身心整體的評估，做到預防為先，積極促進患者舒適。（二）加強觀察去除誘因通過患者的非語言行為，判斷患者不舒適的程度，并找出影響舒適的因素。

（三）采取措施減輕不適對身體不舒適的患者，可針對誘因采取有效措施。（四）相互信任心理支持護士與患者及家屬建立相互信任的關(guān)系是心理護理的基礎。三、觀察與護理next

基本要求

變換臥位法

臥位的分類第二節(jié)臥位

常用臥位

臥位（Lyingposition）是指患者休息和適應臨床護理需要時所采取的臥床勢。舒適臥位是指患者臥床時，身體各部位均處于舒適的位置，感到輕松自在。1.臥床姿勢：符合人體力學的要求2.體位變換：至少每2小時一次3.身體活動：身體各部位每天均應活動4.受壓部位：給予適當按摩5.保護隱私：適當?shù)卣谏w患者的身體一、舒適臥位的基本要求返回被動臥位患者自身無變換臥位的能力躺臥在被安置的臥位被迫臥位患者意識清晰,也有變換臥位的能力，由于疾病或治療的原因，被迫采取的臥位主動臥位患者身體活動自如，能根據(jù)自己的意愿隨意改變體位根據(jù)患者的活動能力分為二、臥位的分類

根據(jù)臥位的平衡穩(wěn)定性分為不穩(wěn)定性臥位支撐面小，重心高，平衡差。穩(wěn)定性臥位支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定。二、臥位的分類頭高足低位端坐位俯臥位仰臥位頭低足高位膝胸臥位截石位側(cè)臥位三、常用臥位（一）

（九）

（八）

（七）

（六）

（五）

（四）

（三）

（二）

半坐臥位2024/3/25護理系車曉寧15仰臥位（supineposition）去枕仰臥位中凹臥位屈膝仰臥位2024/3/25護理系車曉寧16仰臥位（supineposition）去枕仰臥位

適用范圍：

-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。

-椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。2024/3/25護理系車曉寧17仰臥位（supineposition）中凹臥位適用范圍：

-休克患者。2024/3/25護理系車曉寧18仰臥位（supineposition）屈膝仰臥位

適用范圍：

-腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗等。2024/3/25護理系車曉寧19側(cè)臥位（side-lyingposition）適用范圍：

灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等

預防壓瘡

臀部肌內(nèi)注射2024/3/25護理系車曉寧20半坐臥位（fowlerposition）適用范圍：-某些面部及頸部手術(shù)后患者。-心肺疾病引起呼吸困難的患者。-腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。-疾病恢復期體質(zhì)虛弱的患者。2024/3/25護理系車曉寧21半坐臥位2024/3/25護理系車曉寧22端坐位（sittingposition）適用范圍：-心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。2024/3/25護理系車曉寧23俯臥位（proneposition）適用范圍：-腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。-脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。-胃腸脹氣導致腹痛時。2024/3/25護理系車曉寧24俯臥位2024/3/25護理系車曉寧25頭低足高位（trendelenburgposition）適用范圍：

-肺部分泌物引流，使痰易于咳出

-十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流

-妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂

-跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時，利用人體重力作為反牽引力2024/3/25護理系車曉寧26頭高足低位（dorsalelevatedposition）適用范圍：

-頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽引力。

-減輕顱內(nèi)壓，預防腦水腫。

-顱腦手術(shù)后的患者。2024/3/25護理系車曉寧27頭低足高位頭高足低位2024/3/25護理系車曉寧28膝胸臥位（knee-chestposition）適用范圍：

-肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。

-矯正胎位不正或子宮后傾。

-促進產(chǎn)后子宮復原。2024/3/25護理系車曉寧29截石位（lithotomyposition）適用范圍：

-會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。

-產(chǎn)婦分娩。1.協(xié)助不能自行翻身的患者變換體位，增進其舒適。2.預防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。3.適應治療、護理的需要，如背部按摩、肌肉注射、灌腸等。目的

告知1.告知患者翻身的目的，以取得患者的配合。2.告知患者翻身時會采取保護措施,患者主動配合護士,以免發(fā)生以下可能出現(xiàn)的安全問題，如發(fā)生墜床、皮膚破潰、各種管道脫出、傷口滲血等情況。3.征得家屬的理解和支持。(一)協(xié)助患者翻身側(cè)臥法四、臥位的變換1.護士準備

著裝整潔，根據(jù)患者情況決定護士人數(shù)。

2.患者準備了解翻身側(cè)臥的目的、操作過程等相關(guān)知識，取得患者的配合。3.用物準備

按需備若干軟枕。4.環(huán)境準備

安靜，安全，整潔，舒適，必要時床邊拉上掛簾或用屏風遮擋。

準備

核對解釋評估患者翻身準備患者準備移動患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄適用于小兒、體重較輕的患者一人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法?核對床號、姓名、醫(yī)囑?向患者解釋操作的目的、過程及方法評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風或床邊掛簾.?固定床腳輪,并拉起一側(cè)床檔。?將各種導管及輸液裝置等安置妥當?必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè)?患者仰臥位，兩手放于腹部，雙腿屈曲?先將患者肩部、臀部向護士側(cè)移動，再將雙下肢移向靠近護士側(cè)的床沿?護士一手托肩，一手扶膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使其背向護士，按側(cè)臥位法安置好患者?在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時使用床檔，使患者安全、舒適?整理床位，洗手。?記錄翻身時間和皮膚狀況。?做好交接班。一人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法?核對床號、姓名、醫(yī)囑?向患者解釋操作的目的、過程及方法核對解釋評估患者翻身準備患者準備移動患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄適用于體重較重或病情較重的患者

二人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法?評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風遮擋或掛床邊掛簾.?固定床腳輪，并拉起一側(cè)床檔.?將各種導管及輸液裝置等安置妥當，?必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè)?患者仰臥位，兩手放于腹部，雙腿屈曲兩護士站在床同側(cè)，甲護士托住患者頸、肩、腰部，乙護士托住患者臀部和腘窩部，兩人同時抬起患者移向自己?兩人分別扶托患者的肩、腰、臀和膝部輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時使用床檔，使患者安全、舒適整理床位，洗手、記錄翻身時間和皮膚狀況，做好交接班

二人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法

軸線翻身法

適用于頸椎損傷的患者核對解釋評估患者翻身準備移動患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄?核對床號、姓名、醫(yī)囑?向患者解釋操作的目的、過程及方法?評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風遮擋或床邊掛簾?固定床腳輪，拉起一側(cè)床檔.?將各種導管及輸液裝置等安置妥當.?必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè)

?甲護士固定其頭部沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動。

?乙護士將雙手分別置于肩部背部。?丙護士將雙手分別置于腰部臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位?三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。?在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時使用床檔，使患者安全、舒適

?整理床位，洗手、記錄翻身時間和皮膚狀況，做好交接班協(xié)助患者翻身側(cè)臥法的注意事項

1．護士應注意節(jié)力原則，如翻身時讓患者盡量靠近護士，做到動作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致。2．移動患者時，應將患者身體抬離床面，再行翻身，防止拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚。3．注意保暖、防止墜床。4．根據(jù)患者病情及皮膚受壓部位情況，確定翻身間隔時間。如患者皮膚有紅腫或破損時，應及時變換體位或增加翻身次數(shù)，同時做好記錄。5．為各種特殊情況的患者翻身時應注意（1）患者體內(nèi)置有導管時，先將導管安置妥當后再行翻身，翻身后注意保持導管通暢。（2）為手術(shù)后患者翻身時，先檢查敷料是否脫落或潮濕，如有脫落或潮濕現(xiàn)象，應先換藥再翻身。（3）為顱腦手術(shù)后的患者翻身時，應采取健側(cè)臥位或平臥位；翻身時，不能劇烈翻動頭部，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。（4）頸椎骨折、顱骨牽引等患者應采用軸線翻身法，翻身時不可放松牽引。（5）石膏固定和傷口較大的患者，翻身后應將患處置于適當位置，并防止受壓。返回目的協(xié)助已經(jīng)滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，恢復正確而舒適的臥位，使其舒適安全。告知1．告知患者移向床頭的目的和方法，以取得患者的配合。2．告知患者移向床頭時會做好保護措施。3．征得家屬的理解和支持。（二）協(xié)助患者移向床頭法1.護士準備著裝整潔，洗手，根據(jù)患者情況決定護士人數(shù)。2.患者準備了解移向床頭的目的、操作過程等相關(guān)知識，取得患者的配合。3.用物準備

按需準備枕頭等物品。4.環(huán)境準備

安靜、安全、整潔、舒適，必要時拉上掛簾或用屏風遮擋。準備一人協(xié)助患者移向床頭法核對解釋評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等評估患者?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風遮擋或床邊拉掛簾?固定床腳輪，將各種導管及輸液裝置等安置妥當，將枕頭橫立于床頭，避免碰傷患者核對床號、姓名、醫(yī)囑.向患者解釋操作目的、過程和方法移動準備?患者取仰臥屈膝，兩手握住床頭欄桿患者準備?移動患者：護士靠近床緣，一手托在患者肩部，一手托臀部?移向床頭：護士將患者抬起，囑患者兩腳蹬床面，使其移向床頭移動患者?整理床單位，按需放置軟枕墊高頭部。?洗手、記錄時間和皮膚狀況，并做好交接班整理記錄一人協(xié)助患者移向床頭法

兩人協(xié)助患者移向床頭法

適用于生活不能自理的患者1核對解釋1核對解釋6整理記錄5移向床頭4患者準備

3操作準備2評估患者1．根據(jù)患者的病情、意識狀態(tài)、體重、身體下移的情況，選擇移動患者的方法。2．移動患者時應將患者抬離床面，不可有拖、拉、推等動作，避免擦傷皮膚及關(guān)節(jié)脫位。3．如患者身上帶有各種導管，移動前應將各種導管安置妥當，移動后應檢查導管是否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。注意事項第三節(jié)疼痛患者的護理

一、疼痛概述三、護理措施二、護理評估四、護理評價next

一、疼痛概述（一）疼痛的概念北美護理診斷協(xié)會（NANDA）1978年對疼痛(pain)的定義是：“個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適或不舒適的感受”。（二）疼

痛的共

同特征1.疼痛是一種身體和心理不舒適的感覺。2.疼痛是個體身心受到傷害的危險警告。3.疼痛常伴有生理、情緒和行為反應。一、疼痛概述（三）疼痛的發(fā)生機制

傷害因素組織致痛物質(zhì)（組胺等）

痛覺感受器（位于皮膚及組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢）痛覺沖動脊髓丘腦大腦皮層疼痛感作用于釋放作用于產(chǎn)生神經(jīng)傳導投射到產(chǎn)生一、疼痛概述

1.疼痛的原因2.影響疼痛因素溫度刺激

物理損傷化學刺激病理改變心理因素

個人經(jīng)歷社會文化背景年齡注意力情緒疲乏個體差異社會支持系統(tǒng)返回一、疼痛概述（四）影響疼痛的因素二、護理評估（一）評估內(nèi)容1.疼痛部位2.疼痛時間3.疼痛性質(zhì)4.疼痛程度5.疼痛表達方式6.影響疼痛的因素7.疼痛對疾病的影響

了解疼痛發(fā)生的部位，是否明確而固定，是否局限在某一部位，疼痛范圍有無擴大等。了解疼痛的開始時間、停止時間，持續(xù)時間、有無周期或規(guī)律性，根據(jù)疼痛的持續(xù)時間，疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指6個月以內(nèi)可緩解的疼痛。慢性疼痛是指持續(xù)6個月以上的疼痛，常表現(xiàn)為持續(xù)性、頑固性和反復性發(fā)作?？梢苑譃榇掏?、灼痛、酸痛、脹痛、壓痛、鈍痛、觸痛、劇痛、絞痛等。疼痛可以分為輕度、中度和重度疼痛。通過觀察患者的面部表情、身體動作可以判斷患者對疼痛的感受、程度及疼痛的部位等。了解哪些因素可引起、加重或減輕疼痛，如溫度、運動、姿勢等。疼痛是否伴有頭暈、嘔吐、發(fā)熱、便秘、虛脫等癥狀，是否影響患者睡眠、食欲、活動等，是否出現(xiàn)憤怒、抑郁等情緒改變。（二）評估方法

1.詢問病史

2.觀察及體格檢查

3.閱讀和回顧既往病史

4.使用疼痛評估工具二、護理評估0級：無疼痛。1級(輕度疼痛)：有疼痛感但不嚴重，可忍受，睡眠不受影響。2級(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。（1）世界衛(wèi)生組織(WHO)對疼痛程度的分級：

數(shù)字代替文字表示疼痛程度。將一條線段等分成10段，一端為“0”代表無痛，另一端為“10”代表劇烈疼痛?；颊哌x擇一個能代表自己疼痛感受的數(shù)字表示疼痛程度012345678910沒有疼痛極度疼痛

（2）數(shù)字評分法(NRS)：將一條直線等分成5份。每個點有相應描述疼痛不同程度的文字，即：沒有疼痛、輕痛疼痛、中度疼痛、重度疼痛、非常嚴重的疼痛、無法忍受的疼痛?；颊哌x擇一個能代表自己疼痛感受的描述文字。沒有疼痛中度疼痛非常嚴重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛（3）文字描述評分法(VDS)

用一條直線，不作任何劃分，在直線兩端分別注明無痛和劇痛?；颊吒鶕?jù)自己對疼痛的感受在線上標記疼痛的程度這種評分法較靈活且方便，患者選擇較自由，不需要選擇特定的數(shù)字或文字。無痛最痛

（4）視覺模擬評分法（VAS）適用于3歲以上的兒童。采用六種面部表情來表達疼痛的程度，兒童從中選擇一個面孔來代表自己疼痛的感覺。返回（5）面部表情測量圖（一）減少或消除引起疼痛的原因（二）緩解或解除疼痛的方法（三）恰當?shù)倪\用心理護理的方法（四)積極采取促進患者舒適（五）健康教育三、護理措施（一）減少或消除引起疼痛的原因

疼痛護理的首要措施是設法減少或消除引起疼痛的原因，如胸腹部手術(shù)后，患者因為怕傷口疼痛而不敢咳嗽和深呼吸，護士除了術(shù)前進行有效咳嗽的指導外，還可協(xié)助患者固定傷口，再鼓勵其咳嗽和深呼吸。如外傷引起的疼痛，應該酌情采取包扎、止血、固定、處理傷口等措施緩解或解除疼痛。

對于癌性疼痛的藥物治療，目前臨床上普遍采用WHO所推薦的三階梯療法。其目的是逐漸升級，合理應用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛。其原則為：①按藥效的強弱依階梯順序使用；②使用口服藥；③按時、聯(lián)合服藥；④用藥劑量個體化。

（二）緩解或解除疼痛的方法

1.藥物止痛第一階段：

選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等。主要適用于輕度疼痛的患者。第二階段：

選用弱阿片類藥，如氨酚待因、可待因、曲馬朵等。主要適用于中度疼痛的患者。第三階段：

選用強阿片類藥，如嗎啡、哌替啶、美沙酮、二氫埃托啡等。主要用于重度和劇烈癌痛的患者。藥物止痛三階段

患者自控鎮(zhèn)痛泵的工作過程是按照負反饋的控制技術(shù)原理設計的，即在患者疼痛時，通過計算機控制的微量泵主動向體內(nèi)注射設定劑量的藥物。

優(yōu)點是能最大限度地滿足個體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者的用藥情況；安全系數(shù)大，配有多種報警裝置。（二）緩解或解除疼痛的方法

2.患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)

可以應用冷、熱療法，如冰袋、冷濕敷或熱濕敷、溫水拭浴