老年醫(yī)學(xué)概述郝福春一、老年醫(yī)學(xué)總想當(dāng)孩子么？總想長(zhǎng)不大么？都想長(zhǎng)大么？都怕變老么？都想長(zhǎng)生不老么？小的時(shí)候希望快快長(zhǎng)大！年輕的時(shí)候希望快快成長(zhǎng)！中年的時(shí)候希望快些退休！老的時(shí)候希望返老還童！其實(shí)都不可怕！順其自然！每個(gè)階段干好自己的事情就好！無(wú)愧于身邊的親人！佛教指人的四苦

出生衰老生病死亡

生老病死常見(jiàn)的場(chǎng)景，現(xiàn)在的老年人還有我們?cè)谡疹櫪夏陮W(xué)和老年醫(yī)學(xué)1985年中國(guó)老年學(xué)會(huì)正式成立1994年中國(guó)老年學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)成立老年學(xué)研究?jī)?nèi)容廣泛老年病衰老機(jī)制老人教育老年人犯罪老年人家庭與婚姻

老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

Basicagedmedicine

老年臨床醫(yī)學(xué)(clinical

老年生物學(xué)

geriatrics)研究老年人多

biologyofaged

發(fā)疾病的病因、病理生理、臨床特點(diǎn)、治療、護(hù)理、康復(fù)和

老年醫(yī)學(xué)

預(yù)防保健)

老年學(xué)

geriatricsgeriatrics老年流行病學(xué)老年社會(huì)學(xué)

Elderlyepidemiologysocialgerontology

老年康復(fù)醫(yī)學(xué)

Elderly

老年心理學(xué)

rehabilitationmedicine

geropsychology

老年保健醫(yī)學(xué)

AgedCareMedicine

老年醫(yī)學(xué)研究目標(biāo)積極延緩衰老和預(yù)防老年病的發(fā)生和發(fā)展延長(zhǎng)壽命實(shí)現(xiàn)健康老齡化，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)老年醫(yī)學(xué)的目的

不是為了治愈疾?。。。《菫?/p>

-老年患者提供全面、合理的治療與預(yù)防保健服務(wù)

-最大限度地維持和恢復(fù)患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量老年人，尤其是高齡老年人健康的最佳指標(biāo)是其功能狀態(tài)。JAmGeriatrSoc2005;53(6Suppl):S245

老年醫(yī)學(xué)的基本原則老年醫(yī)學(xué)的整體性

--不是針對(duì)某個(gè)器官的疾病

--以病人為中心，注重病人的整體功能和生活質(zhì)量老年醫(yī)學(xué)的連續(xù)性：

--從低齡（65-74）、中齡（75-84）到高齡（≥85）各年齡段的醫(yī)療保健服務(wù)與管理的連續(xù)性

--老年科醫(yī)生統(tǒng)一管理患者每次就診（門(mén)急診和住院）和醫(yī)療保健干預(yù)（康復(fù)、疫苗接種）等發(fā)展老年醫(yī)學(xué)迫在眉睫老年人群的特殊性---高度異質(zhì)性

慢性病程、多種疾病共存、癥狀不典型&易變化、精神和心理的影響老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)我國(guó)養(yǎng)老模式還不健全二、人口老齡化1.老年人的年齡劃分人體衰老是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，人體各器官的衰老進(jìn)度不一，個(gè)體差異很大，很難確定從幾歲就算進(jìn)入了老年。歐美≥65歲；亞太≥60歲

--中國(guó)人退休年齡WHO規(guī)定：44歲以下人群為青年人45-59歲的人群為中年人60-74歲的人群稱(chēng)為年輕老年人（老年前期或準(zhǔn)老年期）75歲以上的人群稱(chēng)為高齡老年人90歲以上的人群稱(chēng)為長(zhǎng)壽老人2.老齡化社會(huì)通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到14%被稱(chēng)為老齡社會(huì)中國(guó)長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)—廣西巴馬縣卡門(mén).戴爾—81歲英國(guó)超模3.世界人口老齡化趨勢(shì)與特點(diǎn)（1）人口老齡化的速度加快

1950年

2.0億老年人

1970年

3.1億

2002年

6.06億（10％）

2009年

7億（11%）

2050年

19.64億（21％）（2）發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)一步老齡化（日本、德國(guó)、意大利）（3）老年人口重心從發(fā)達(dá)國(guó)家向發(fā)展中國(guó)家轉(zhuǎn)移（4）高齡老年人（80歲以上老人）增長(zhǎng)速度（5）老年婦女是老年人口中的多數(shù)（6）獨(dú)居、空巢老人增長(zhǎng)快4.我國(guó)老年人口狀況1999年，60歲以上老年人口系數(shù)為10.46%,--“老齡化”社會(huì)。2008年：60歲及以上超過(guò)1.49億，11%以上。2011年5月公布（2010年第六次全國(guó)人口普查）：大陸總?cè)丝?3.397億，

60歲以上人口1.77億（13.26%）

65歲以上1.19億（8.87%）2050年：預(yù)計(jì)老齡人口三分之一中國(guó)的人口老齡化三個(gè)階段

階段時(shí)間（年）老齡化進(jìn)程增長(zhǎng)幅度第一階段1982-1999過(guò)渡階段增至1.26億第二階段2000-2025發(fā)展階段增至2.84億第三階段2025-2050快速增長(zhǎng)階段增至3.8億中國(guó)未來(lái)100年老齡化趨勢(shì)我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)與特點(diǎn)老年人口規(guī)模巨大，長(zhǎng)期世界第一老齡化發(fā)展迅速，27年完成地區(qū)發(fā)展不平衡城鄉(xiāng)倒置顯著女性老年人口數(shù)量多于男性

老齡化超前于現(xiàn)代化（未富先老）5.我國(guó)人口老齡化的影響社會(huì)養(yǎng)老壓力大，負(fù)擔(dān)重城鄉(xiāng)老人收入水平低，增長(zhǎng)慢空巢老人、高齡老人增長(zhǎng)快，服務(wù)和養(yǎng)老面臨挑戰(zhàn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋低，農(nóng)村缺醫(yī)少藥失獨(dú)失能增多6.如何養(yǎng)老？（1）子女，養(yǎng)兒防老…子女不堪重負(fù)（2）養(yǎng)老院（公立）公立養(yǎng)老院一床難求（2）養(yǎng)老院（私立）私立養(yǎng)老院收費(fèi)低，服務(wù)差，問(wèn)題多（2）養(yǎng)老院（豪華型）豪華養(yǎng)老院，服務(wù)好，收費(fèi)高（3）國(guó)家養(yǎng)老新的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建立"9073"養(yǎng)老模式

90%居家養(yǎng)老；7%社區(qū)；3%養(yǎng)老院居家養(yǎng)老政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)——讓居家養(yǎng)老服務(wù)更專(zhuān)業(yè)

社區(qū)養(yǎng)老社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人和民營(yíng)與外資機(jī)構(gòu)

7.老齡化與老年病老年人特有的病老年人常見(jiàn)的病老年人心理變化慢性非感染性疾病為老年人頭號(hào)殺手四、老年人疾病的特點(diǎn)1、流行病學(xué)特點(diǎn)常見(jiàn)?。焊哐獕?、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤。死亡原因：惡性腫瘤、心血管病、腦血管病、呼吸系疾病2、病因?qū)W特點(diǎn)（1）老年感染性疾病發(fā)病率高呼吸道感染泌尿生殖道感染膽道感染敗血癥

（2）老年非感染性疾病

高血壓病、冠心病、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤、癡呆、變形性關(guān)節(jié)病、白內(nèi)障.

膽道感染：（混合感染：厭氧菌83.9％，需氧菌93.5％）

80歲以上老人膽汁中幾乎全部存在細(xì)菌；膽石癥發(fā)病率：60－69歲為42.7％；

70－80歲為51.9％敗血癥：占全部敗血癥總數(shù)的20％，發(fā)病急驟，合并休克發(fā)生率高達(dá)30％－80％，病死率高達(dá)60％。抵抗力低下，抗生素的廣泛而大量使用→條件致病菌，高度和（或）多重耐藥性。

（2）老年非感染性疾病

高血壓病、冠心病、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤、癡呆、變形性關(guān)節(jié)病、白內(nèi)障.3、臨床特點(diǎn)

1）多病共存

2）癥狀及體征不典型表現(xiàn)形式：①無(wú)癥狀多;②癥狀迥異：

3）起病隱匿，發(fā)病方式獨(dú)特

4）易發(fā)生并發(fā)癥①神經(jīng)、精神癥狀；②感染；③水電解質(zhì)紊亂；④多器官衰竭；⑤運(yùn)動(dòng)減少性疾病

5）病情重、病程進(jìn)展快

6）病理心理學(xué)特點(diǎn)

7）治療學(xué)特點(diǎn)

9）預(yù)后的特點(diǎn)四、衰老和延緩衰老（一）衰老的基本概念衰老是指生物體生長(zhǎng)發(fā)育到成熟期以后，隨著年齡的增長(zhǎng)，在形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能方面出現(xiàn)的一系列退行性變化。生理性衰老病理性衰老衰老的特征：累積性Cumulative

普遍性Universal

漸進(jìn)性ProgressiveCupid(丘比特)

內(nèi)生性Intrinsic

危害性Deleterious（二）衰老的機(jī)制

1、自由基學(xué)說(shuō)

1956年-英國(guó)-哈曼（D.Harman）衰老是由于自由基損傷機(jī)體造成的；產(chǎn)生和清除-動(dòng)態(tài)平衡

2、端粒學(xué)說(shuō)

1974年-前蘇聯(lián)-Olovnikow

真核細(xì)胞線(xiàn)性染色體末端—端粒，

3、基因調(diào)控學(xué)說(shuō)

1996年-人類(lèi)遺傳性早老癥（華納氏綜合征）-WRN基因

1997年發(fā)現(xiàn)Klotho（Kl）基因-抑制衰老

P16基因（衰老的調(diào)控基因）：表達(dá)增高-細(xì)胞衰老

4、線(xiàn)粒體損傷學(xué)說(shuō)活性氧自由基（ROS）對(duì)線(xiàn)粒體DNA（mtDNA）的氧化損傷導(dǎo)致mtDNA突變；mtDNA受損時(shí)，相關(guān)蛋白質(zhì)合成障礙，細(xì)胞供能不足，導(dǎo)致衰老。

除以上幾個(gè)學(xué)說(shuō)之外，還有:

神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)；免疫學(xué)說(shuō)；脂褐素學(xué)說(shuō)；交聯(lián)學(xué)說(shuō)；……5、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)衰老機(jī)制的認(rèn)識(shí)

1）腎虛

2）脾虛

3）氣虛血瘀（二）影響壽命的因素：遺傳：長(zhǎng)壽家族調(diào)查

雌性比雄性壽命長(zhǎng)早老綜合征環(huán)境：

1、非生物環(huán)境：（天然或人為的物理化學(xué)因素）環(huán)境溫度太陽(yáng)輻射土壤水質(zhì)海拔高度各種環(huán)境污染

2、生物環(huán)境：指與人類(lèi)處于同一生態(tài)系統(tǒng)中成千上萬(wàn)種生物。營(yíng)養(yǎng)致病寄生

3、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素應(yīng)激程度經(jīng)濟(jì)因素（三）延緩衰老和去衰老延緩衰老—抗衰老

1、心理調(diào)節(jié)：開(kāi)朗樂(lè)觀(guān)積極向上

2、健康文明的生活方式：生活規(guī)律不吸煙少飲酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)合理營(yíng)養(yǎng)馬凱伊（McCay）的著名限食實(shí)驗(yàn)：適度限食（熱量限制）可以延壽，使氧負(fù)荷、氧自由基生成和氧化損傷減少，血糖水平、非酶糖基化、代謝速率降低，代謝潛力保持。

Colman等人花20年用恒河猴實(shí)驗(yàn)證實(shí)：在不引起營(yíng)養(yǎng)不良條件下，熱量限制可使恒河猴延壽（30%）

3、藥物延緩衰老保健藥物：褪黑素、脫氫表雄酮、維生素E、維生素C……

中藥：人參、靈芝、何首烏、枸杞子、黃芪、蜂王漿……

去衰老—逆轉(zhuǎn)衰老

1、克隆技術(shù)（細(xì)胞核移植技術(shù)）

2、人類(lèi)胚胎干細(xì)胞系培養(yǎng)技術(shù)

3、組織工程（器官重建技術(shù)）五、老年人的合理用藥

（一）老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：

吸收：指藥物未經(jīng)過(guò)變化而進(jìn)入血液的過(guò)程。胃酸分泌減少胃腸道血流量減少胃腸道吸收表面和吸收細(xì)胞可能減少胃腸排空速度減慢；

分布：指藥物吸收進(jìn)入循環(huán)后向各器官組織或體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程。

影響因素：機(jī)體的組成成分，藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力和藥物與組織的結(jié)合能力。

影響藥代動(dòng)力學(xué)的一些與增齡有關(guān)的變化

精瘦組織（骨骼肌、肝、腦、腎）變化年輕成人（20－30歲）老年成人（60－80歲）體液（體重的％）6135精瘦組織（體重的％）1912體脂（體重的％）26－33（女性）38－4518－20（男性）36－38血清白蛋白（g/dL）4.73.8腎重量（年輕人的％）10080肝血流（年輕人的％）10055－60

Css=D/CIt1/2=0.693×Vd/CI

Css－穩(wěn)態(tài)血藥濃度t1/2－血漿半衰期

D－劑量Vd－表觀(guān)分布容積

CI－總清除率老年時(shí)藥物清除率降低，即使Vd不變，t1/2亦延長(zhǎng)；應(yīng)用脂溶性藥物時(shí)，老年人因體脂增加而Vd變大，t1/2延長(zhǎng)；應(yīng)用水溶性藥物時(shí)，老年人因體液減少而Vd變小，則t1/2相對(duì)不變（因CI相對(duì)亦↓）。代謝：指藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)變化的過(guò)程。肝臟衰老改變?nèi)缦拢?/p>

1、重量減輕：

2、功能性肝細(xì)胞數(shù)量減少

3、肝臟血流量減少

4、肝合成蛋白質(zhì)能力降低，肝微粒藥物代謝酶活性降低。值得注意的是，老年人肝臟藥物代謝能力的降低不能采用一般的肝功能檢查來(lái)預(yù)測(cè)，肝功能正常不一定說(shuō)明肝臟藥物代謝能力正常。排泄：指藥物在體內(nèi)以原形或其代謝產(chǎn)物通過(guò)排泄器官或分泌器官排出體外的過(guò)程。(下降46%。）

1、腎小球和腎小管功能減退。

2、骨骼肌萎縮，內(nèi)生肌酐減少，血肌酐濃度正常并不代表腎小球?yàn)V過(guò)率正常。增齡對(duì)肌酐清除率、血清肌酐濃度和體內(nèi)肌酐生成的影響年齡（歲）肌酐清除率（ml/min）血清肌酐濃度（mg/dL）肌酐生成（mg/24H）

17-241400.81179025-341400.81186235-441330.81174645-541270.83168955-641200.84158065-741100.831409

75-84970.841259

老年人應(yīng)以肌酐清除率作為腎功能判斷的指標(biāo)?？筛鶕?jù)肌酐清除率來(lái)調(diào)整用藥計(jì)量。根據(jù)Cockcroft-Gault公式來(lái)計(jì)算40-80歲男性病人的肌酐清除率。（140-年齡）×體重（kg）

Ccr(ml/min)=--------------------------72×血清肌酐（mg/dl）

女性病人的肌酐清除率則應(yīng)將計(jì)算結(jié)果乘以0.85。監(jiān)測(cè)血藥濃度。藥物的治療指數(shù)腎臟排泄量。（二）老年藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：

[對(duì)多種藥物的敏感性增加]

1、

鎮(zhèn)靜劑，中樞性鎮(zhèn)痛藥、抗憂(yōu)郁藥、抗精神病藥、抗帕金森病藥的敏感性↑。

2、心血管藥物：

負(fù)性肌力負(fù)性傳導(dǎo)

3、抗凝藥：

4、影響內(nèi)環(huán)境的藥物：降壓藥→直立性低血壓；氯丙嗪、苯二氮卓類(lèi)→低溫；降糖→低血糖癥；抗膽堿藥→便秘、尿潴留；利尿藥→電解質(zhì)紊亂↑，血容量↓，血尿酸↑。[對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低]

洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷：正性肌力-敏感性降低，毒性反應(yīng)-敏感性增高。

β受體數(shù)目和親和力↓；

β2受體激動(dòng)劑的敏感性降低，手指震顫較敏感。迷走神經(jīng)對(duì)心臟的控制作用↓。

[對(duì)藥物的耐受性降低]

非甾體抗炎藥（NSAIDs），不良反應(yīng)-高于60%。

糖皮質(zhì)激素

[用藥依從性差]

漏服、錯(cuò)服、多服。（三）老年人的藥物治療：

權(quán)衡利弊治療目的用藥標(biāo)準(zhǔn)

個(gè)體差異大血藥濃度監(jiān)測(cè)成人劑量的1／3～1／2作為起始劑量．經(jīng)腎排泄的藥物可按肌酐清除率的高低而加以估計(jì)治療期間定期隨訪(fǎng)、觀(guān)察療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)于耐受性低已發(fā)生毒性反應(yīng)的藥物，最好做血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量

1、心血管系統(tǒng)常用藥

(1)降血壓藥直立性低血壓和心力衰竭:可樂(lè)定、基多巴、胍乙啶、利血平等。

鈣阻斷藥的降壓作用在老年人比年輕人強(qiáng)。

(2)強(qiáng)心苷常規(guī)劑量的1/2或1/4。地高辛67％經(jīng)腎排泄。建議：

肌酐清除率（mL/min）8～25、26～49、50～79

地高辛劑量（mg/d)0.125、0.18750.25，(3)利尿藥

(4)抗心律失常藥

奎尼?。喊胨テ谘幏鍧舛壤嗫ㄒ颍喊胨テ?5)β受體阻斷藥

清除減低，穩(wěn)態(tài)血藥濃度增高。(6)血管緊張素轉(zhuǎn)化抑制劑

耐受良好，腎功能不良時(shí)慎用(7)抗凝血藥

華法林肝素2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用藥

(1)鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng)--不鼓勵(lì)。短效類(lèi)生理依賴(lài)性，戒斷癥狀。合理使用，避免濫用。

(2)抗精神病藥及抗抑郁藥

氯丙嗪-直立性低血壓、錐體外系癥狀。

氟哌啶醇3、抗生素

發(fā)病率高、病種多、時(shí)間長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多、療效差。①不能僅憑體外藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥；②易出現(xiàn)二重感染；③容易加重肝、腎功能的損害；④易感的病原菌種類(lèi)可能不同。高效、廣譜、療程較長(zhǎng)。監(jiān)測(cè)肝、腎及造血功能；防止二重感染。4、消炎止痛藥和鎮(zhèn)痛藥

嗎啡-敏感，3～4倍，作用時(shí)間延長(zhǎng)。

阿司匹林:

峰濃度、達(dá)峰時(shí)間、曲線(xiàn)下面積-增加。

胃損害也與年齡有關(guān)。目前尚無(wú)老年人用止痛藥的指導(dǎo)原則。實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間。5、藥物相互作用

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥

兩種以上--鎮(zhèn)靜過(guò)度、共濟(jì)失調(diào)，神志模糊。

西瞇替丁、氯霉素、雙香豆素等+苯妥英鈉--血藥濃度增高。

異煙肼與苯妥英鈉:加重苯妥英鈉的中樞不良反應(yīng)。

丙戊酸與苯巴比妥:使后者的血藥濃度增高。

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥與具有抗膽堿作用的藥物同用可增強(qiáng)抗膽堿作用而致不良反應(yīng)。中樞抗膽堿藥苯海索亦引起精神紊亂，

左旋多巴和金剛烷胺以興奮大腦而加重阿爾茨海默病。

(2)心血管系統(tǒng)藥地高辛＋奎尼丁——血藥濃度↑,老年人更明顯。強(qiáng)心苷類(lèi)＋排鉀利尿藥—低血鉀—心臟毒性↑?？鼓帲寡“逅帯鲅Ｏ跛岣视停蛰谅鍫?，協(xié)同，血壓下降，冠脈血流量減少。硝酸甘油＋血管擴(kuò)張藥、利尿劑、鈣通道阻滯藥、三環(huán)抗抑郁藥時(shí)，擴(kuò)血管作用加強(qiáng)。

(3)消炎止痛藥利福平可加速糖皮質(zhì)激素的生物轉(zhuǎn)化，麻黃素則增加氫化可的松的清除；阿司匹林的腎排泄受pH影響顯著，堿性藥物可加速其在腎的清除；糖皮質(zhì)激素＋阿司匹林，前者可加速后者的生物轉(zhuǎn)化而降低阿