關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療之基本概念和原理12連續(xù)性血液凈化治療一、概念及概述二、清除機制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及其他血液凈化模式四、其他相關(guān)概念第2頁,共82頁，2024年2月25日，星期天3第一部分概念及概述第3頁,共82頁，2024年2月25日，星期天4CBP的概念CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。第4頁,共82頁，2024年2月25日，星期天5起源及發(fā)展史第5頁,共82頁，2024年2月25日，星期天6起源及發(fā)展史第6頁,共82頁，2024年2月25日，星期天7起源及發(fā)展史第7頁,共82頁，2024年2月25日，星期天8起源及發(fā)展史第8頁,共82頁，2024年2月25日，星期天9起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切第9頁,共82頁，2024年2月25日，星期天10CBP的優(yōu)點平穩(wěn)的血流動力學(xué)。持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不斷清除毒素、炎癥因子，溶質(zhì)清除率高。有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時間。有利于營養(yǎng)和支持治療。第10頁,共82頁，2024年2月25日，星期天11CBP包括一系列的治療方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA第11頁,共82頁，2024年2月25日，星期天12與CBP有關(guān)的英文縮寫HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液濾過UF：ultrafiltration超濾A：absorption吸附C：continuous連續(xù)性D：day-time日間/間歇性A：artery動脈V：venous

靜脈HV：highvolume高容量HF：highflux高流量P：plasma血漿第12頁,共82頁，2024年2月25日，星期天13CBP包括一系列的治療方式CAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFAVSCUFVVSCUFCHFDHVHFCPFA連續(xù)性動—靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過連續(xù)性動—靜脈血液透析連續(xù)性靜—靜脈血液透析連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血液濾過連續(xù)性血漿濾過吸附第13頁,共82頁，2024年2月25日，星期天14透析模式：血液透析血液濾過超濾吸附血管通路：動脈-靜脈靜脈-靜脈第14頁,共82頁，2024年2月25日，星期天15第15頁,共82頁，2024年2月25日，星期天16第二部分清除機制第16頁,共82頁，2024年2月25日，星期天17CBP的清除機制溶質(zhì)的清除：彌散（diffusion）對流（convection）吸附（absorption）水的清除：超濾（ultrafiltration）滲透（）第17頁,共82頁，2024年2月25日，星期天18溶質(zhì)的清除第18頁,共82頁，2024年2月25日，星期天19彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜第19頁,共82頁，2024年2月25日，星期天20彌散模式圖第20頁,共82頁，2024年2月25日，星期天21對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中多采用合成膜第21頁,共82頁，2024年2月25日，星期天22對流模式圖第22頁,共82頁，2024年2月25日，星期天23彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back第23頁,共82頁，2024年2月25日，星期天24吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中第24頁,共82頁，2024年2月25日，星期天25吸附模式圖第25頁,共82頁，2024年2月25日，星期天26全血吸附第26頁,共82頁，2024年2月25日，星期天27血漿吸附第27頁,共82頁，2024年2月25日，星期天28全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差第28頁,共82頁，2024年2月25日，星期天29吸附的清除率對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第29頁,共82頁，2024年2月25日，星期天30BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動。滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。第30頁,共82頁，2024年2月25日，星期天31第三部分CVVH、CVVHD、

CVVHDF、SUCF及

其他血液凈化模式第31頁,共82頁，2024年2月25日，星期天32CVVH—連續(xù)性靜靜脈血液濾過HF：模擬正常人腎小球的濾過原理（血液濾過器），以對流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補充相應(yīng)的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。其特點是較HD有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。第32頁,共82頁，2024年2月25日，星期天33QBQE=

QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理對流（吸附）清除溶質(zhì)QR(1,000-45,000ml/h)Post-filterreplacementfluid第33頁,共82頁，2024年2月25日，星期天34實現(xiàn)的CVVH裝置：血液濾過機器(床邊CRRT機）血液濾過器置換液管路第34頁,共82頁，2024年2月25日，星期天35床邊CRRT機多泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵液體平衡控制系統(tǒng)加溫系統(tǒng)空氣捕獲器（靜脈壺）監(jiān)控系統(tǒng)無透析液裝置第35頁,共82頁，2024年2月25日，星期天36血液濾過器高通量血液濾過器。中空纖維型血液濾過器

濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。第36頁,共82頁，2024年2月25日，星期天37置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備直接進入血液，必須無菌、無致熱原??！第37頁,共82頁，2024年2月25日，星期天38實用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第38頁,共82頁，2024年2月25日，星期天39置換液離子濃度mEp/L第39頁,共82頁，2024年2月25日，星期天40置換液補充途徑前稀釋法：在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法：在濾器后的靜脈管道中輸入第40頁,共82頁，2024年2月25日，星期天41前稀釋：優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/次）適用于：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血病人紅細胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點：無血液稀釋，可減少置換液量（20~30L/次），溶質(zhì)清除率高缺點：UFR有限，可能增加凝血危險。適用：所有無特殊需要的CRRT治療置換液的前稀釋和后稀釋第41頁,共82頁，2024年2月25日，星期天42第42頁,共82頁，2024年2月25日，星期天43第43頁,共82頁，2024年2月25日，星期天44CVVH管路血泵動脈壓監(jiān)測濾前壓監(jiān)測前置換液泵

置換液泵置換液

廢液肝素泵

濾器

超濾泵漏血檢測裝置超濾壓監(jiān)測

靜脈壓監(jiān)測

空氣捕捉器和檢測器空氣檢測夾第44頁,共82頁，2024年2月25日，星期天45CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析HD：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度及膜兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分子清除至體外。通過彌散的原理清除溶質(zhì)通過超濾的原理清除水分需透析液,透析液與血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達到平衡第45頁,共82頁，2024年2月25日，星期天46血液透析裝置：血液透析機水處理系統(tǒng)透析液血液透析器管路第46頁,共82頁，2024年2月25日，星期天47QBQE=

QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)第47頁,共82頁，2024年2月25日，星期天48透析與血濾的比較血濾是模仿人類腎小球濾過功能應(yīng)用對流的原理來清除水和溶質(zhì)的，比血透（通過彌散的原理）更接近生理性血濾在保持內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持腦灌注，清除中大分子等方面有血透無法比擬的優(yōu)勢.臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復(fù)率，生存率均較血透組高，且在營養(yǎng)支持與控制流體方面有很明顯的優(yōu)勢第48頁,共82頁，2024年2月25日，星期天49透析器與濾器低通纖維素膜的特點生物相溶性差不能杜絕液中細菌進入血液中，即反超現(xiàn)象。無吸附功能。對中分子清除能力差。高通合成膜的特點較好的生物相溶性。阻止反超現(xiàn)象。較強的吸附能力（如AN69膜）。對中分子物質(zhì)的清除率高。第49頁,共82頁，2024年2月25日，星期天50IHD與CBP常用的治療參數(shù)

IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量250－350150－200透析液流量500－80015－35（CVVHD）治療時間3－4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時持續(xù)總超濾量10－3015－35（CVVH）凈超濾量10－301－2尿素清除率200－25015－35第50頁,共82頁，2024年2月25日，星期天51CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過概念：CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過膜，提高超濾率，同時清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。第51頁,共82頁，2024年2月25日，星期天52CVVHDF結(jié)合CVVH的對流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)通過超濾清除液體需要置換液和透析液第52頁,共82頁，2024年2月25日，星期天53QBQE=

QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)第53頁,共82頁，2024年2月25日，星期天54血液透析濾過原理圖第54頁,共82頁，2024年2月25日，星期天55RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution第55頁,共82頁，2024年2月25日，星期天56SCUF定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負壓，擴大跨膜壓達到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無明顯的對流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負荷(不管有或無腎衰竭)

包括難治性充血性心衰容量負荷過多第56頁,共82頁，2024年2月25日，星期天57QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負荷過多,無溶質(zhì)清除第57頁,共82頁，2024年2月25日，星期天58SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除原理少量對流對流對流彌散少量對流彌散少量對流彌散對流

彌散對流血管通路靜－靜動－靜靜－靜動－靜靜－靜動－靜靜－靜泵驅(qū)動有無有無有無有超濾率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置換量(L/d)01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min)彌散00014－1614－1618－2018－20對流

2－57－1015－172－52－51010－13各種CBP技術(shù)的主要特征第58頁,共82頁，2024年2月25日，星期天59其他幾種CBP的模式CHFD：連續(xù)性高流/通量透析HVHF：高容量血液濾過CPFA：連續(xù)性血漿濾過吸附血漿凈化療法：血液灌流（HP）血漿置換（SPE）免疫吸附（IA）雙重血漿濾過（DFPP）

1.應(yīng)用高通量濾器2.彌散、對流、吸附3.透析液逆向輸入4.兩個泵控制超濾率5.不用置換液1.每天置換液輸入量超過50L2.增加血流動力學(xué)穩(wěn)定性3.炎癥介質(zhì)清除率高1.血漿濾過器分離血漿2.濾過的血漿進入吸附裝置3.凈化的血漿返回體內(nèi)第59頁,共82頁，2024年2月25日，星期天60heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHD第60頁,共82頁，2024年2月25日，星期天61血液灌流原理圖第61頁,共82頁，2024年2月25日，星期天62血漿置換原理圖第62頁,共82頁，2024年2月25日，星期天63血液雙重濾過原理圖第63頁,共82頁，2024年2月25日，星期天64血漿吸附原理圖第64頁,共82頁，2024年2月25日，星期天65血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第65頁,共82頁，2024年2月25日，星期天66血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第66頁,共82頁，2024年2月25日，星期天67血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第67頁,共82頁，2024年2月25日，星期天68血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第68頁,共82頁，2024年2月25日，星期天69血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第69頁,共82頁，2024年2月25日，星期天70血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第70頁,共82頁，2024年2月25日，星期天71第五部分其它相關(guān)概念第71頁,共82頁，2024年2月25日，星期天72透析率：評價透析器的效果超濾率：評價濾器的效果影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、溶質(zhì)相對分子量、膜阻力血液與透析液流速、透析器效率、溫度影響對流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液體動力學(xué)溫度第72頁,共82頁，2024年2月25日，星期天73纖維膜和合成膜的比較第73頁,共82頁，2024年2月25日，星期天74

纖維膜合成膜第74頁,共82頁，2024年2月25日，星期天75有關(guān)膜器的相關(guān)概念第75頁,共82頁，2024年2月25日，星期天76有關(guān)膜器的相關(guān)概念膜器的臨床分類：低通量透析器：K