關(guān)于運動再學習技術(shù)運動再學習技術(shù)MotorRelearningProgram第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、概述第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1、背景運動再學習技術(shù)的產(chǎn)生和應用，與神經(jīng)生理學療法中易化技術(shù)相比是神經(jīng)康復技術(shù)從周圍神經(jīng)水平發(fā)展到了中樞神經(jīng)水平。20世紀80年代澳大利亞物理治療師J.H.Carr和R.B.Shepherd認為，易化技術(shù)存在以下不足：在結(jié)合患者的實際需要訓練其日常生活的基本功能不夠、分析運動問題不夠，理論上仍只從神經(jīng)生理學考慮，忽視了運動科學、生物力學、認知心理學等理論。療效不夠理想。提出將工作重點從易化技術(shù)轉(zhuǎn)向運動再學習，從經(jīng)驗主義轉(zhuǎn)向應用運動科學。第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、定義運動再學習是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復運動功能的訓練視為一種再學習或重新學習的過程。以生物力學、運動科學、神經(jīng)科學、行為科學為理論基礎，以作業(yè)或功能為導向，在強調(diào)患者主觀參與和認知重要性的前提下，按照運動學習的信息加工理論和現(xiàn)代運動學習的方法，對患者進行教育以恢復其運動功能的一套方法。主要用于腦卒中患者第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天重點是特殊運動作業(yè)訓練、可控制的肌肉活動練習和控制作業(yè)中的各個運動成分，認為康復應該是對患者進行有意義的、現(xiàn)實生活活動的再學習，而不只是易化火練習非特異性的活動。指導思想：強調(diào)早期活動和主動活動第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天腦卒中運動功能降低或缺失患者期望運動“代償”患者陷入無效的刻板的協(xié)同運動肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)改變：攣縮廢用改變痙攣通過治療引發(fā)肌肉活動及訓練運動控制創(chuàng)造環(huán)境激勵學習恢復有效各種運動+腦卒中恢復模式第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天易化模式與運動再學習模式比較易化模式運動再學習模式正常運動控制強調(diào)姿勢和運動依靠反射，由周圍的和運動本身刺激引出正常反射，阻止或抑制異常或病理反射不是依靠計劃好的神經(jīng)對肌肉輸出的模式，而是靠反復學習在腦中形成的運動程序技巧獲得用引發(fā)正常運動的刺激方式來學習運動，把患者看作被動運動模式的接受者采取主動學習的態(tài)度，把患者看作運動問題的主動解決者運動失控只用神經(jīng)生理學解釋運動障礙還用生物力學分析功能恢復遵循類似嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，由近端到遠端不分先后順序，近端和遠端是平行的第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、特點主動性：患者是主動參與者，治療人員只是指導者?？茖W性：以生物力學、運動科學、神經(jīng)科學和認知心理學理論為指導，針對中風患者常見的運動障礙，制定出訓練內(nèi)容并提出科學的學習（訓練）方法。第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天針對性：強調(diào)從患者現(xiàn)存功能出發(fā)，針對患者運動功能存在主要問題進行有針對性的學習或訓練。對其他有關(guān)功能缺損，也要結(jié)合進行康復訓練。實用性：學習運動要與作業(yè)、日常生活的功能活動緊密聯(lián)系。第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性：運動再學習不只是在治療室學習，要考慮學習的轉(zhuǎn)移和堅持，要創(chuàng)造良好的學習環(huán)境，并要親屬和有關(guān)人員參與才能達到目的。第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4、原則強化訓練誘發(fā)肌肉活動控制力量的產(chǎn)生和協(xié)同肌肉的活動增強肌力和與作業(yè)有關(guān)的運動鍛煉第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天保存軟組織的長度和柔韌性。主要用主動鍛煉的方法，對失去知覺的患者或癱瘓狀態(tài)者注意姿勢放置治療，包括用支具以維持肌肉長度；肌肉電刺激對維持癱瘓肌肉的收縮性有好處。如發(fā)生嚴重的攣縮可使用牽引的方法。第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天預防廢用性肌萎縮。盡可能縮短臥床時間，鼓勵主動活躍的生活。進行激活高閾值運動單位的運動，如伸肌的離心訓練。預防重復不良的適應運動行為。對嚴重的肌肉過度活動，用較長時間的冰療可能有好的效果；肉毒毒素注射也提供一種抑制肌肉痙攣，使訓練和訓練能進行的方法。第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、基本理論第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1、腦損傷后功能恢復主要依靠腦的可塑性和腦的功能重組。實現(xiàn)重組的主要條件是需要訓練特殊的活動訓練的越多，重組織就更自動更容易，特別是早期訓練有關(guān)的運動動作，對防止代償，促進腦的可塑性的發(fā)展有好處；而缺少有關(guān)訓練，可能產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、限制不必要的肌肉運動中風后肌肉活動恢復時，有幾種錯誤的傾向，并通過用力加重：可能活動了不應活動的肌肉可能過強收縮肌肉以代償控制不良可能活動健側(cè)而非受累側(cè)雖活動了應活動的肌肉，但肌肉間的動力學關(guān)系紊亂。因此，運動學習包括激活較多的運動單位和抑制不必要的肌肉活動兩方面，最好按運動發(fā)生的先后順序?qū)ν瓿蓜幼鞯募∪膺M行訓練。運動學習過程中，要保持低水平用力，以免興奮在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中擴散。第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、強調(diào)反饋這對運動控制極為重要。除了外部反饋（眼、耳、皮膚等）、內(nèi)部反饋（本體感受器和迷路等）外，反饋還包括腦本身信息的發(fā)生。運動訓練本身有助于改善患者的感知覺。強調(diào)在運動學習中利用視覺和語言反饋重要性。第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4、調(diào)整重心運動時人體姿勢不斷變化，其重心也不斷改變，因此，需要體位調(diào)整才能維持身體的平衡。體位調(diào)整既有預備性又有進行性，并與作業(yè)和作業(yè)的環(huán)境有密切關(guān)系。在運動開始前，預備性的肌肉活動就設定了肌肉的力學參數(shù)，從而在干擾前就建立了機體的運動學的聯(lián)系，使干擾的影響減至最小。第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天平衡不僅是一種對刺激的反應，而是一種與環(huán)境間的相互作用。要在完成作業(yè)中動態(tài)性地去掌握平衡，而不必總是依靠直接的訓練來進行。易化模式的訓練只針對來自外部的干擾做出平衡的反應而未考慮預備性和進行性的體位調(diào)整。第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天平衡訓練重點：在正常支持面上糾正身體各部分的對線；當患者進行體位轉(zhuǎn)變來學習體位調(diào)整時，要監(jiān)測其對線關(guān)系。平衡具有特殊性，只有通過某種體位的訓練才能恢復該體位下的平衡控制。第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三、治療技術(shù)第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1、總則運動再學習方法由7部分組成，包括了日常生活中的基本運動功能：上肢功能口面部功能從仰臥到床邊坐起坐位平衡站起與坐下站立平衡步行治療人員可根據(jù)患者情況可選擇最適合于患者的任何一部分開始治療。第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天步驟一分析正常的活動成分觀察比較分析步驟三練習解釋——認清目的指示練習+語言和視覺反饋+手法指導再評定鼓勵靈活性步驟二練習喪失的成分解釋——認清目的指示練習+語言和視覺反饋+手法指導步驟四訓練的轉(zhuǎn)移銜接性練習的機會堅持練習安排自我監(jiān)測的練習創(chuàng)造學習的環(huán)境親屬和工作人員的參與2、每一部分的步驟第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、訓練要點目標明確，難度合理，及時調(diào)整難易度，逐步增加復雜性。練習與日常生活功能相聯(lián)系的特殊作業(yè)，模仿真正的生活條件，練習要有正確的順序。開放性技術(shù)和閉合性技術(shù)相結(jié)合。整體訓練和分解訓練相結(jié)合。指令要明確簡練。避免錯誤的訓練?；颊咧鲃訁⑴c，注意力集中。制定訓練計劃。疲勞的正確處理。第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（一）上肢功能訓練第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)肌肉活動及訓練伸向物體的控制能力1）仰臥位，支撐患者上肢于前屈90°，讓患者上抬肩帶使手伸向天花板或讓患者的手跟隨治療師的手在一定范圍內(nèi)活動，讓患者用手觸摸自己的前額、枕頭等，并逐漸增加難度，讓患者用手越過他的頭部，再伸直他的肘部。注意不能讓患者的前臂旋前，不許肩關(guān)節(jié)外展，檢查肩胛骨是否產(chǎn)生運動。第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2）一旦患者能控制一些肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的活動，可取坐位練習，伸手向前、向上指物體并逐漸增大范圍，直至上臂從側(cè)位屈曲前伸和外展前伸。不能提高肩帶以代償肩外展或前屈；不許肘關(guān)節(jié)屈曲。第28頁,共78頁，2024年2月25日，星期天維持肌肉長度，防止攣縮取坐位，治療師幫助患者將臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于訓練床上以承受上部身體的重量。此動作幫助防止肩關(guān)節(jié)屈肌群、內(nèi)旋肌群和屈指長肌群的攣縮。確?；颊叩闹亓空嬲蚝笠萍按_實通過患手負重，不許肘屈曲。第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天取坐位或站立，治療師幫助患者上肢外展90°，肘伸直，將手平置于墻上，通過其臂施以一些水平壓力，防止手從墻上滑落。開始時，需要患者肘關(guān)節(jié)伸直，在這個姿勢下，患者練習彎曲和伸直肘關(guān)節(jié)以改善對肘伸肌群的控制。同時，當他重新獲得肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)控制后，讓患者練習轉(zhuǎn)動他的軀干和頭部。第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)手操作的肌肉活動和訓練運動控制練習伸腕治療師可用腕橈偏移誘發(fā)腕伸肌的活動。前臂在中立位時，患者練習可拿起物體、伸腕、再放下、屈腕、再放下物體。訓練前臂旋后患者可用自己手背移動物體、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡。訓練拇外展和旋轉(zhuǎn)可使患者外展拇指以推移物體。第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練對指活動患者前臂旋后，練習拇指尖和其他手指尖相碰。確保腕掌關(guān)節(jié)活動而不只是掌指關(guān)節(jié)活動。之后，可讓患者練習用拇指和其他各個手指撿起各種小物體，前臂旋后，再放入另一碗中，以更進一步訓練操縱物體的能力。在這一過程中，確?；颊哂媚粗钢父棺ノ瘴矬w而不是用拇指內(nèi)側(cè)緣抓握。為增加難度，患者練習用手適當抓住不同形狀的塑料杯的邊緣，并向各個方向移動，不能讓杯子脫落。第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天精細控制肩、肘、腕關(guān)節(jié)的訓練可采用增加上肢活動的復雜性的活動，如：訓練上肢整體控制下手的活動能力、練習從自己對側(cè)肩上拾起小紙片、上臂前伸去拾起或接觸某一物體，向后伸展上肢抓握和放下某一物體，訓練使用餐具等。第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（二）口面部功能訓練第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練吞咽（包括訓練閉頜）患者取坐位。訓練閉頜確?；颊呱嘣诳谇粌?nèi)，治療師用手幫助患者閉頜，牙輕輕合上，再對稱張開嘴，再合上，不要向后推他的頭部，牙齒咬合。訓練閉唇治療師用手指指出患者沒有功能的唇的區(qū)域，訓練患者閉唇。不鼓勵患者撅嘴及吮下唇，這樣會妨礙吞咽時的舌部動作。第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練舌部運動：治療師用裹上紗布的食指用力下壓舌前1/3并做水平指顫，震顫運動的幅度要小，不超過5秒，然后幫助閉頜；之后再用力下壓引出舌后1/3的抬高，以關(guān)閉口腔后部，從而完成吞咽動作。還可用冰刺激口部功能。第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練面部運動如讓患者張口，放松健側(cè)臉部，再閉口。第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天改善呼吸控制患者軀干前傾，上肢放在桌子上深呼吸后立即呼出，同時治療師在下1/3胸廊加壓并施以震顫的手法。訓練時盡可能讓患者每次呼吸時間長，并與發(fā)聲相結(jié)合，也可讓患者試驗用變化的聲音，這樣可提供有用的聽覺反饋。第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天將訓練轉(zhuǎn)移到日常生活中去在患者進餐前訓練其吞咽功能；在患者進行肢體訓練或其它活動時治療師要監(jiān)督其面部表現(xiàn)，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（三）仰臥到床邊坐起訓練第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天中風后轉(zhuǎn)向健側(cè)的困難患側(cè)屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難；不適當?shù)拇鷥敾顒樱盒D(zhuǎn)及前屈頸部用健手拉依靠物以代償側(cè)屈頸和軀干用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊。第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天仰臥到床邊坐起的活動包括轉(zhuǎn)向側(cè)臥位①頸的旋轉(zhuǎn)和屈曲；②髖和膝屈曲；③肩關(guān)節(jié)屈曲和肩帶前伸；④軀干旋轉(zhuǎn)。從側(cè)臥位坐起①頸和軀干側(cè)屈；②外展下面的臂；③提起雙腿向床邊放下。第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練步驟訓練頸側(cè)屈：治療師幫助患者從枕頭抬起頭，在自行回到枕頭上，做頸側(cè)屈肌群的離心性收縮；幫助床邊坐起：治療師幫助患者坐起時，患者頸側(cè)屈，治療師一手放在患者的肩上，另一手推他的骨盆，并盡可能把患者的腿部移過床邊；幫助患者躺下：患者從坐位側(cè)移體重到健側(cè)前臂上，當患者提起雙腿放在床上時，使其頸部向相反方向側(cè)屈，然后讓患者低下身體呈側(cè)握。第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（四）從側(cè)臥坐起訓練第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天讓患者頸側(cè)屈，治療師一手放患者肩下，另一手推患者骨盆，患者用健手支撐。幫患者躺下時，讓患者將體重側(cè)移于健側(cè)臂上，提雙腿放在床上時，向相反方向側(cè)移頭，然后側(cè)臥下。第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練移到日常生活中：只要病情允許，盡快幫助患者坐起很重要，這對中樞神經(jīng)系統(tǒng)是良好刺激，可預防抑郁癥，有助于控制膀胱，增加口面部控制、增加視覺輸入及便于交流。坐起時要堅持上述正確方法，防止代償。坐起時用枕頭支持其患臂。必須臥床時，要幫助患者做橋式運動。第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（五）坐位平衡訓練第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練移動重心時調(diào)整姿勢取坐位，患者雙手放在大腿上，轉(zhuǎn)頭和旋轉(zhuǎn)軀干通過肩膀向后看，然后回到中位，再向另一側(cè)重復此動作。取坐位，讓患者伸手向前方觸摸一件物品，然后再練習伸向前下方地面及向兩側(cè)方向伸展。每次完成動作后都回到直立坐位。治療師在必要時支持患臂。第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天增加練習的復雜性取坐位，讓患者從側(cè)下方地面拾起一件物體。取坐位，讓患者用雙手拾起地面上的一個小盒子；或雙手向前拿起桌上一件物品，再轉(zhuǎn)身向后伸手取一件物品。第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天日常生活中的訓練經(jīng)常練習將重心在兩側(cè)臀部交替轉(zhuǎn)移。有練習站立的機會。如果患臂松弛無力，應用桌子支持患臂，以便能夠閱讀和做其他活動?；颊呖梢园凑杖粘贪才疟磉M行練習。第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天站起與坐下訓練練習軀干前傾伴膝前移。取坐位，患者雙足平踩地面，足距不能過大，通過屈髖伴伸展頸部和軀干來練習軀干前傾，同時膝部前移，向下推其雙足，使其充分著地。第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天練習站起治療師可一手放在其患側(cè)肩胛骨處，引導肩帶盡量前移；另一手放在其患膝上，當膝前移時，沿著脛骨下壓膝部，健足充分著地。如果患者很弱或過重，需要兩個人幫其站立，分別扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐較高椅子練習站起和坐下都比較容易，可改善對站立的控制。第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天練習坐下治療師幫助患者前移肩和膝，軀干前傾，讓患者向下、向后移動臀部并坐下。第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天增加難度開始時可讓患者雙上肢向前放在桌子上來練習抬高臀部和前移肩部，可用較高椅子來練習。后階段利用接近日常生活的環(huán)境來訓練患者，可從不同的物體表面和高度，如：椅子、沙發(fā)、床等站起，從一側(cè)站起，握物站起，交談中站起，以適應日常生活的需要。第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天注意練習的連續(xù)性即其他時間也要按治療中學習的站立與坐下要點去做。平時的練習計劃包括目的、要求、次數(shù)等。第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天站立平衡訓練訓練的基本成分雙足分開5～10cm，雙下肢垂直。雙肩正對雙髖，雙髖于雙踝前方。此對線使患者能來回移動和有效工作。髖膝伸展，軀干直立。雙肩水平位，頭中立位。第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練髖關(guān)節(jié)對線（前伸）仰臥位，患者患腿置于床邊，患足踩地，練習小范圍的髖伸展。站立位，雙足負重，髖前伸。防止膝關(guān)節(jié)屈曲可使用膝部支具。第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)股四頭肌收縮。坐位，支持和伸展膝關(guān)節(jié)，練習收縮股四頭肌，并盡可能堅持一定長的時間，然后放松。坐位，治療師用手托住患膝呈伸展位，然后將手移開，囑患者不讓患腿落到地上或讓其慢慢下落。第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天重心轉(zhuǎn)移時調(diào)整姿勢（站立位）雙足分開10cm左右，囑患者看天花板。要注意髖、踝前移。囑患者轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)軀干向后看，然后回到中立位，再從另一側(cè)轉(zhuǎn)向后看。手分別伸向前方，側(cè)方及后方從桌子上取物品?；紓?cè)下肢負重，囑患者用健腿向前邁一步，然后回到中立位，再向后退一步?；颊呖繅φ?，足跟距約10cm，健手握住患手向前伸，囑患者做重心前后移轉(zhuǎn)的動作。重心后移時，令其雙踝背屈。治療師站在患者前予以一定幫助。第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天增加難度患者分別向前、向側(cè)、向下伸手去接治療師拋來的各個方向的球，之后向前邁一步去抓球；用一手或雙手從地上拾起大小不同的物體；用健腿或患腿向不同方向邁步（前、后、左、右），以及練習跨過物體等。第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天日常生活中的練習：在治療以外時間練習，要給患者以書面指導，以便他能監(jiān)測自己的練習。特別要患者注意站姿及患腿負重?？梢跃毩暱孔雷诱?，可用肢體負重監(jiān)測器以確保患腿負重。練習站立要與站立和坐下結(jié)合起來。第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（六）行走訓練第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天站立期第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練在整個站立期伸髖臥位抬患側(cè)臀部以引出伸肌活動；站位，髖正確對線，患者練習用健腿向前及向后邁步，并保持伸髖；第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練站立相膝控制取坐位，伸膝治療師從跟部向膝部加壓，通過0?～15?屈膝和伸膝練習肌四頭肌離心和向心收縮及保持膝關(guān)節(jié)伸展練習等長收縮，以改善股四頭肌對膝部控制；患肢負重，健腿向前，向后邁步及將重心移至健腿，伸患膝。第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天然后在負重不多的情況下練習小范圍的膝屈伸控制。用健腿在8cm高的臺階邁上、邁下。保證邁健腿時患髖始終伸展；患腿踏臺階上，用健腿前移重心并邁上臺階，再邁回，然后過渡到邁過臺階。第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天訓練骨盆水平側(cè)移取站立位，髖在踝前，練習將重心從一腳移至另一腳。治療師用手控制其側(cè)向移動范圍在2.5cm；練習側(cè)行：先將重心移到健腿，再邁患腿，然后健腿合攏，再邁下一步。第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天擺動期第68頁,共78頁，2024年2月25日，星期天練習擺動初期屈膝取俯臥位，治療師幫助患者在伸髖時屈膝小于90°，通過小范圍膝關(guān)