風(fēng)濕免疫科晉升高級(jí)職稱（雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作病例分析專題報(bào)告）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)自從1938年SmithPetersen開(kāi)始應(yīng)用于臨床以來(lái)，由于生物力學(xué)研究的不斷深入，假體材料不斷的更新，已經(jīng)取得了很好的臨床療效，目前成為治療股骨頭缺血性壞死疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是圍手術(shù)期的安全成為臨床討論的焦點(diǎn)。因?yàn)轶y關(guān)節(jié)置換術(shù)一旦發(fā)生感染，尤其是深部感染，往往意味著手術(shù)的失敗，其后果是災(zāi)難性的。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，高尿酸血癥是一種嘌呤代謝障礙性疾病，90%的患者平日并無(wú)明顯癥狀，但高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作必備的病理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)急性痛風(fēng)的誘發(fā)和患者血尿酸的急劇變化、肢體的溫度、局部組織的pH值和創(chuàng)傷有關(guān)。高尿酸血癥是發(fā)達(dá)國(guó)家的常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)展中國(guó)家隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展高尿酸血癥發(fā)病率亦明顯上升，故股骨頭缺血性壞死合并高尿酸血癥的患者在臨床中越來(lái)越常見(jiàn)，高尿酸血癥是否增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的創(chuàng)傷是否誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，而痛風(fēng)的發(fā)作是否影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床療效，這些都是臨床醫(yī)生比較關(guān)心的問(wèn)題，而目前國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究尚未見(jiàn)諸于報(bào)道。本文報(bào)道1例，并就雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后誘發(fā)急性痛風(fēng)的圍手術(shù)期安全問(wèn)題予以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。病例資料患者，男性，75歲，自述從2006年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)髖部疼痛、活動(dòng)受限，行走時(shí)雙髖部疼痛加重，無(wú)腰疼、雙下肢麻木、低熱，盜汗等癥狀?；颊哂?013年到本院門(mén)診就診，行骨盆X線片檢查發(fā)現(xiàn):雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，收入院擬行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院后檢查發(fā)現(xiàn)冠心病而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行“冠脈支架置入術(shù)”，術(shù)后長(zhǎng)期服用氯吡格雷和阿司匹林抗凝治療。現(xiàn)患者為進(jìn)一步手術(shù)治療收入本科。患者既往有20年的飲酒病史，大約1斤/d；有痛風(fēng)病史19年，每年發(fā)作1～2次，間斷服用別嘌醇緩釋片；有高血壓病史10年，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片+卡托普利降壓治療。入院查體:神清，對(duì)答切題，心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)明顯的短縮畸形，雙側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)有壓痛，雙下肢有縱向叩擊痛。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度左側(cè)，前屈60°，后伸5°，外展15°，內(nèi)收10°；右側(cè)前屈50°，后伸8°，外展10°，內(nèi)收10°?！?字征”雙側(cè)陽(yáng)性。雙下肢肌力、感覺(jué)正常，病理征陰性。術(shù)前Harris評(píng)分左側(cè)髖關(guān)節(jié)55分，右側(cè)50分。入院檢查(2014年11月27日):血常規(guī)白細(xì)胞正常，尿酸553umol/L，血沉7mm/h，C－反應(yīng)蛋白＜10mg/L。完善術(shù)前檢查于2014年12月1日行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)骨頭塌陷壞死，髖臼滑膜增生明顯，未見(jiàn)明顯的痛風(fēng)結(jié)石沉積，術(shù)中出血300ml，輸懸浮紅細(xì)胞4u。術(shù)后第2d(2014年12月3日)患者出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，口服消炎止痛藥和苯馬溴隆片后疼痛逐漸緩解，但患者術(shù)后第3d開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，呼吸困難，肛門(mén)停止排氣，行床邊X線檢查考慮術(shù)后麻痹性腸梗阻，經(jīng)插肛管和留置胃管，糾正水電質(zhì)紊亂后于術(shù)后第10d(2014年12月11日)腹脹基本好轉(zhuǎn)。術(shù)后第11d(2014年12月12日)患者痛風(fēng)再次發(fā)作，并進(jìn)一步加重，雙足?母趾紅腫明顯，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，大便5～6次/d，而且左髖引流管口流出少量暗紅色的液體。經(jīng)口服蒙脫石散止瀉，雙歧桿菌調(diào)理胃腸道紊亂后以及加強(qiáng)換藥，腹瀉于術(shù)后第13d(2014年12月14日)好轉(zhuǎn)，左髖引流液于術(shù)后第17d(2104年12月18日)停止。患者于術(shù)后19d出院，出院前Harris評(píng)分:左髖關(guān)節(jié)60分，右髖關(guān)節(jié)62分；隨訪9個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分:左髖關(guān)節(jié)82分，右髖關(guān)節(jié)85分。討論痛風(fēng)(gout)是一種尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積所導(dǎo)致的疾病，它主要與嘌呤代謝紊亂有關(guān)。痛風(fēng)在歐洲和北美是一種古老而常見(jiàn)的疾病，它的發(fā)病率主要與經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)，而過(guò)去這種病在亞洲比較少見(jiàn)。但近30年來(lái)，我國(guó)高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率直線上升。研究發(fā)現(xiàn)1980年我國(guó)男性的高尿酸血癥的患病率僅為1.4%，到1998年已經(jīng)上升到14.2%，而2008年劉湘源研究發(fā)現(xiàn)60歲以上的男性高尿酸血癥患者已經(jīng)高達(dá)18.7%。目前大量的研究已經(jīng)證實(shí)，飲酒和服用激素是引起股骨頭缺血性壞死的最主要的兩個(gè)原因。同時(shí)李鑫德納入1713例急性痛風(fēng)發(fā)作的研究表明:高達(dá)44.8%急性痛風(fēng)發(fā)作的誘因是飲酒，所以飲酒與股骨頭缺血性壞死以及痛風(fēng)二者都密切相關(guān)，而高尿酸血癥作為誘發(fā)急性痛風(fēng)必備的基礎(chǔ)，它是否與股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，尚需研究進(jìn)一步證實(shí)。目前關(guān)于急性痛風(fēng)發(fā)作的誘因研究很多，主要考慮與高嘌呤飲食、飲酒、受寒、勞累有關(guān)，同時(shí)研究還指出:結(jié)締組織的機(jī)械性損傷也是引起關(guān)節(jié)炎發(fā)作的促發(fā)因素，這就可以解析急性痛風(fēng)常在露宿野外發(fā)作，并且常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，主要是因?yàn)樾凶邥r(shí)這個(gè)部位單位面積承受壓力最大。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否對(duì)急性痛風(fēng)的發(fā)作產(chǎn)生一定的影響，目前國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有相關(guān)的研究。本文作者認(rèn)為本例高齡患者系雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3d出現(xiàn)痛風(fēng)，主要考慮原因如下:(1)患者為高齡患者，曾行冠脈支架置入術(shù)，心功能比正常人差，故而導(dǎo)致全身血液循環(huán)緩慢，雙下肢末梢微循環(huán)差，局部體溫較正常人低，溫度的降低會(huì)影響到尿酸鹽的溶解，從而導(dǎo)致局部尿酸鹽不易吸收而沉積于踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)；(2)患者行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，雙側(cè)的術(shù)口均為前外側(cè)，術(shù)后3d內(nèi)是髖關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫的高峰期，這同樣會(huì)導(dǎo)致雙下肢的局部血流緩慢；(3)患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率低于正常，這樣會(huì)導(dǎo)致尿酸排泄受阻，另外患者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)中、術(shù)后出血較多，血流動(dòng)力學(xué)變化大，也會(huì)影響受損的腎功能對(duì)尿酸的排泄；(4)患者術(shù)后檢查血沉波動(dòng)在47～57mm，C－反應(yīng)蛋白波動(dòng)在90～175mg/L，兩者均高于正常值，在一定的程度上反應(yīng)了組織的炎癥反應(yīng)情況，炎性組織會(huì)增加雙下肢的血管通透性，從而使鈉尿酸鹽在關(guān)節(jié)周圍滲出；(5)患者術(shù)后第11d再次出現(xiàn)痛風(fēng)復(fù)發(fā)作，而且紅腫、疼痛均比第一次嚴(yán)重，雙側(cè)的?母指關(guān)節(jié)和左側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)表明皮膚紅腫，壓痛明顯，復(fù)查尿酸為109umol/L，遠(yuǎn)低于正常值?？紤]主要是血中尿酸低，誘發(fā)了原來(lái)沉積的尿酸結(jié)石再溶解而造成局部尿酸水平增高從而誘發(fā)痛風(fēng)。而痛風(fēng)發(fā)作后多次檢查尿酸均低于正常值，主要是因?yàn)榛颊咴谕达L(fēng)急性發(fā)作時(shí)，炎癥因子促進(jìn)下丘腦－垂體－腎上腺軸分泌，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子增加，從而使尿酸排泄增加，患者的血尿酸反而不高，所以尿酸的高低對(duì)痛風(fēng)的發(fā)作并不具有特征性。本文只是個(gè)案報(bào)道，而且隨訪時(shí)間只有9個(gè)月，時(shí)間較短，并不能很好的評(píng)價(jià)高尿酸血癥患者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)誘發(fā)痛風(fēng)是否會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和髖關(guān)節(jié)周圍假體尿酸的沉積對(duì)假體的穩(wěn)定性