PAGEPAGE1醫(yī)療授權(quán)書樣本本醫(yī)療授權(quán)書（以下簡稱“授權(quán)書”）由以下雙方于本協(xié)議簽署日期在中華人民共和國（以下簡稱“中國”）某地簽署：甲方（授權(quán)人）：（姓名）身份證號碼：（身份證號碼）乙方（受托人）：（姓名）身份證號碼：（身份證號碼）鑒于甲方因身體健康原因需要接受醫(yī)療救治，現(xiàn)甲方自愿將自己在醫(yī)療救治過程中的相關(guān)權(quán)利委托給乙方，乙方同意接受甲方的委托，并按照甲方的意愿履行相關(guān)義務(wù)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)書，以茲共同遵守。第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、咨詢、協(xié)商，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。1.2甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，代表甲方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)督、建議和投訴。1.3甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方的病歷資料，了解甲方病情及治療情況。1.4甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，有權(quán)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商醫(yī)療費用支付事宜。第二條乙方的權(quán)利和義務(wù)2.1乙方應(yīng)按照甲方的意愿，忠實履行本授權(quán)書所賦予的權(quán)利和義務(wù)。2.2乙方在履行本授權(quán)書過程中，應(yīng)充分尊重甲方的意愿，保護(hù)甲方的合法權(quán)益。2.3乙方在履行本授權(quán)書過程中，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，不得損害國家、社會、集體的利益和他人合法權(quán)益。2.4乙方在履行本授權(quán)書過程中，應(yīng)積極協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，確保甲方得到及時、有效的醫(yī)療救治。第三條授權(quán)書的生效和終止3.1本授權(quán)書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為（）年，自生效之日起計算。3.2在授權(quán)書有效期內(nèi)，如甲方需要提前終止本授權(quán)書，應(yīng)以書面形式通知乙方，并經(jīng)乙方同意。乙方應(yīng)在接到甲方通知后（）日內(nèi)回復(fù)甲方。3.3在授權(quán)書有效期內(nèi)，如乙方需要提前終止本授權(quán)書，應(yīng)以書面形式通知甲方，并經(jīng)甲方同意。甲方應(yīng)在接到乙方通知后（）日內(nèi)回復(fù)乙方。3.4本授權(quán)書有效期滿后，自動終止。如甲方需要繼續(xù)授權(quán)乙方，甲乙雙方應(yīng)另行簽訂新的授權(quán)書。第四條違約責(zé)任4.1雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本授權(quán)書的約定，如一方違反本授權(quán)書的規(guī)定，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.2雙方在履行本授權(quán)書過程中，如發(fā)生糾紛，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五條其他約定5.1本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本授權(quán)書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本授權(quán)書具有同等法律效力。甲方（授權(quán)人）：（簽名或蓋章）日期：年月日乙方（受托人）：（簽名或蓋章）日期：年月日2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療授權(quán)書樣本目錄1.引言2.定義和術(shù)語3.授權(quán)范圍4.乙方的權(quán)利和義務(wù)5.授權(quán)書的生效和終止6.違約責(zé)任7.爭議解決8.其他約定9.附件1.引言本醫(yī)療授權(quán)書（以下簡稱“授權(quán)書”）由以下雙方于本協(xié)議簽署日期在中華人民共和國（以下簡稱“中國”）某地簽署：甲方（授權(quán)人）：（姓名）身份證號碼：（身份證號碼）乙方（受托人）：（姓名）身份證號碼：（身份證號碼）鑒于甲方因身體健康原因需要接受醫(yī)療救治，現(xiàn)甲方自愿將自己在醫(yī)療救治過程中的相關(guān)權(quán)利委托給乙方，乙方同意接受甲方的委托，并按照甲方的意愿履行相關(guān)義務(wù)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)書，以茲共同遵守。2.定義和術(shù)語2.1“醫(yī)療救治”指甲方因病需要接受的治療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。2.2“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指為甲方提供醫(yī)療救治的醫(yī)院、診所、康復(fù)機(jī)構(gòu)等。2.3“醫(yī)務(wù)人員”指甲方接受醫(yī)療救治時，為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等。3.授權(quán)范圍3.1甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、咨詢、協(xié)商，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。3.2甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，代表甲方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)督、建議和投訴。3.3甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方的病歷資料，了解甲方病情及治療情況。3.4甲方授權(quán)乙方在甲方因病需要接受醫(yī)療救治時，有權(quán)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商醫(yī)療費用支付事宜。4.乙方的權(quán)利和義務(wù)4.1乙方應(yīng)按照甲方的意愿，忠實履行本授權(quán)書所賦予的權(quán)利和義務(wù)。4.2乙方在履行本授權(quán)書過程中，應(yīng)充分尊重甲方的意愿，保護(hù)甲方的合法權(quán)益。4.3乙方在履行本授權(quán)書過程中，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，不得損害國家、社會、集體的利益和他人合法權(quán)益。4.4乙方在履行本授權(quán)書過程中，應(yīng)積極協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，確保甲方得到及時、有效的醫(yī)療救治。5.授權(quán)書的生效和終止5.1本授權(quán)書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為（）年，自生效之日起計算。5.2在授權(quán)書有效期內(nèi)，如甲方需要提前終止本授權(quán)書，應(yīng)以書面形式通知乙方，并經(jīng)乙方同意。乙方應(yīng)在接到甲方通知后（）日內(nèi)回復(fù)甲方。5.3在授權(quán)書有效期內(nèi)，如乙方需要提前終止本授權(quán)書，應(yīng)以書面形式通知甲方，并經(jīng)甲方同意。甲方應(yīng)在接到乙方通知后（）日內(nèi)回復(fù)乙方。5.4本授權(quán)書有效期滿后，自動終止。如甲方需要繼續(xù)授權(quán)乙方，甲乙雙方應(yīng)另行簽訂新的授權(quán)書。6.違約責(zé)任6.1雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本授權(quán)書的約定，如一方違反本授權(quán)書的規(guī)定，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。6.2雙方在履行本授權(quán)書過程中，如發(fā)生糾紛，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.爭議解決7.1雙方在履行本授權(quán)書過程中，如發(fā)生糾紛，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.其他約定8.1本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本授權(quán)書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本授權(quán)書具有同等法律效力。9.附件附件1：甲方身份證復(fù)印件附件2：乙方身份證復(fù)印件甲方（授權(quán)人）：（簽名或蓋章）日期：年月日乙方（受托人）：（簽名或蓋章）日期：年月日附件列表：1.甲方身份證復(fù)印件2.乙方身份證復(fù)印件違約行為羅列及認(rèn)定：1.未經(jīng)對方同意，單方面終止授權(quán)書。2.未按照授權(quán)書規(guī)定履行相關(guān)權(quán)利和義務(wù)。3.違反國家法律法規(guī)，損害國家、社會、集體利益和他人合法權(quán)益。4.泄露甲方隱私信息，造成甲方損失。5.未按照約定支付醫(yī)療費用。法律名詞及解釋：1.授權(quán)書：指甲方將相關(guān)權(quán)利委托給乙方的書面文件。2.醫(yī)療救治：指甲方因病需要接受的治療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指為甲方提供醫(yī)療救治的醫(yī)院、診所、康復(fù)機(jī)構(gòu)等。4.醫(yī)務(wù)人員：指甲方接受醫(yī)療救治時，為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等。5.違約責(zé)任：指甲方或乙方違反授權(quán)書規(guī)定，導(dǎo)致對方遭受損失時應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。實際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及注意事項：1.確保授權(quán)書符合法律法規(guī)，具有法律效力。2.明確授權(quán)范圍，避免產(chǎn)生糾紛。3.確保雙方充分了解授權(quán)書內(nèi)容，避免誤解。4.在授權(quán)書有效期內(nèi)，如甲方或乙方需要提前終止授權(quán)，應(yīng)及時通知對方，并經(jīng)對方同意。5.在授權(quán)書有效期滿后，如甲方需要繼續(xù)授權(quán)乙方，甲乙雙方應(yīng)另行簽訂新的授權(quán)書。解決方法：1.在簽訂授權(quán)書前，雙方可咨詢專業(yè)律師，確保授權(quán)書符合法律法規(guī)。2.在授權(quán)書內(nèi)容中明確授權(quán)范圍，避免產(chǎn)生糾紛。3.雙方在簽訂授權(quán)書時，應(yīng)對授權(quán)書內(nèi)容進(jìn)行充分溝通，確保雙方充分了解。4.如需提前終止授權(quán)，應(yīng)及時書面通知對方，并經(jīng)對方同意。5.在授權(quán)書有效期滿后，