中醫(yī)藥慢性疾病管理體系建設需求建設背景近年來，在創(chuàng)新性推進慢性病綜合防控管理模式方面進行了一些積極而有益的探索。自2013年著手架構慢性病防治醫(yī)防整合“1+X”模式以來，完善了全市慢性病防治體系，發(fā)揮了綜合性醫(yī)院技術支撐作用，推進了慢性病防治取得了一定的成效。在“1+4+1”基礎上，成立“1+7+1”慢性病醫(yī)防整合機構體系。為健全和完善我市“1+X”慢性病防治體系，進一步加強醫(yī)防整合，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的特色和作用，提高我市對慢性腎臟病、高血壓、糖尿病等慢性病中醫(yī)防治的整體水平，市組織成立中醫(yī)慢病防治體系，以中醫(yī)院（項目單位）作為一級牽頭單位，建立中醫(yī)慢病管理體系，建立中醫(yī)慢病防治三級網(wǎng)絡架構（一級單位：市中醫(yī)院，二級單位：縣區(qū)級中醫(yī)院，三級單位：鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院），將“早篩、早診、早治”的防治策略與中醫(yī)的“治未病”理念、“辨證施治特色與優(yōu)勢”相融合，打造具有中醫(yī)特色明顯、中西醫(yī)結合的慢病綜合防治管理體系，旨在提高慢性腎臟病、高血壓、糖尿病，惡性腫瘤、腦卒中等慢性疾病的管理水平，降低發(fā)病率，幫助慢性病患者延緩疾病進展，有效防治并發(fā)癥。建設目標以中醫(yī)院作為一級牽頭單位，縣區(qū)級中醫(yī)醫(yī)院為二級單位，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院為三級單位，建立中醫(yī)慢病管理三級網(wǎng)絡體系。搭建中醫(yī)藥慢病分級管理數(shù)據(jù)平臺，通過中醫(yī)藥慢病管理創(chuàng)新模式，建立中醫(yī)慢病的分組診療機制，實現(xiàn)慢性腎臟病（CKD）、高血壓、糖尿病、肺癌、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢病的全周期中醫(yī)健康管理和分級診療。通過該平臺，把各級醫(yī)療機構的相關數(shù)據(jù)進行清洗、轉(zhuǎn)換、歸一、特征提取，建立中醫(yī)慢病數(shù)據(jù)中心，并以駕駛艙形式進行展示，實現(xiàn)為各醫(yī)療機構提供慢病篩查、轉(zhuǎn)診管理、質(zhì)控管理、績效統(tǒng)計等服務。在各級機構建立中醫(yī)慢病一體化管理系統(tǒng)，將“早篩、早診、早治”的防治策略與中醫(yī)的“治未病”理念、“辨證施治特色與優(yōu)勢”相融合，實現(xiàn)中醫(yī)慢病的統(tǒng)一管理。具體包括：（1）建立具有中醫(yī)特色的專項慢病的篩查機制。在標準的篩查標準基礎之上，融合“治未病”理念，以進一步提高早篩發(fā)現(xiàn)率。（2）建立以慢性腎臟?。–KD）為首，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤等專項慢病的三級網(wǎng)絡防治體系，實現(xiàn)“一人一病一檔”，實現(xiàn)隨訪、評估、營養(yǎng)、宣教等過程的規(guī)范化管理。（3）打通院內(nèi)、院外界限，實現(xiàn)一體化管理。以小程序、APP等方式，把對各項慢病的管理和干預服務，延伸到院外，把干預過程與患者日常生活緊密結合，落到實處。（4）結合智支持能可穿戴設備的數(shù)據(jù)接入，監(jiān)測患者血壓、心率、體重、體脂、血糖、心電圖等體征數(shù)據(jù)。建設內(nèi)容3.1項目建設清單序號名稱數(shù)量具體要求備注1中醫(yī)慢病分級管理數(shù)據(jù)平臺1套匯集三級中醫(yī)慢病數(shù)據(jù)，提供各級機構的質(zhì)控分析和績效分析，制定并提供雙向轉(zhuǎn)診規(guī)則和服務，并以駕駛窗的形式分權限展示慢病分布情況。2中醫(yī)慢病一體化管理系統(tǒng)14套提供具有中醫(yī)特色的慢病一體化管理系統(tǒng)，能夠滿足慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中等慢性疾病的全程管理，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，早干預。3中醫(yī)慢病管理醫(yī)護移動端14套以釘釘小程序的方式，實現(xiàn)慢病醫(yī)護人員的移動端應用。4中醫(yī)慢病管理患者移動端14套以微信小程序的方式，實現(xiàn)慢病患者的居家管理。5智能手環(huán)50套實時監(jiān)測患者心率、睡眠、血氧、運動情況。6血壓計50套患者居家測量血壓，實時同步系統(tǒng)。7接口對接服務14套與醫(yī)院、衛(wèi)健平臺等其它系統(tǒng)的對接。8中醫(yī)慢病管理硬件超融合資源1套（3節(jié)點）滿足國產(chǎn)化需要，單節(jié)點配置如下：配置2顆32核2.6GHz處理器，16根32G內(nèi)存條，2塊1.6T緩存盤，2塊600GB系統(tǒng)盤，5塊4T數(shù)據(jù)盤，整套設備額外配置1塊1.6T緩存盤作為部件冗余。滿足數(shù)據(jù)中心的穩(wěn)定運行，在滿足資源需求的同時每節(jié)點預留6個硬盤槽位，滿足未來存儲資源的靈活擴展。9系統(tǒng)集成服務1項超融合虛擬環(huán)境的安裝部署。10等保測評服務1項信息安全等保測評服務。3.2詳細技術參數(shù)（一）中醫(yī)慢病分級管理數(shù)據(jù)平臺序號模塊技術功能要求備注配置中心醫(yī)院管理：要求按樹型結構設置組織結構，系統(tǒng)展示管理單位的部門體系、人事結構以及職務的建立和分配?？蓪崿F(xiàn)信息的新增注冊、查詢、修改、刪除功能。用戶可新增、修改和查看醫(yī)療機構信息，包括醫(yī)療機構名稱、醫(yī)療機構等級和醫(yī)療機構類別等；可根據(jù)導入模板，以Excel的方式對醫(yī)療機構信息進行批量導入，模板內(nèi)容包括醫(yī)療機構名稱、醫(yī)療機構等級和醫(yī)療機構類別等信息；用戶還可對醫(yī)療機構信息進行多維度的搜索，包括醫(yī)療機構名稱等，且支持醫(yī)療機構的啟用、禁用的管理。角色管理：角色是一組權限的集合，用于定義用戶可以執(zhí)行的操作。例如，管理員角色可能包括創(chuàng)建和管理用戶、分配權限等操作。權限管理：權限是用戶可以執(zhí)行的操作。例如，查看用戶信息、編輯用戶信息等。權限可以分配給角色，也可以直接分配給用戶。菜單管理：菜單是用戶界面的一部分，顯示了用戶可以執(zhí)行的操作。每個菜單項都對應一個或多個權限。數(shù)據(jù)字典：數(shù)據(jù)字典是存儲系統(tǒng)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫。它包含了所有數(shù)據(jù)元素的定義，如數(shù)據(jù)類型、長度、默認值等。日志管理：日志是記錄系統(tǒng)活動的工具。它可以記錄用戶的登錄、注銷、操作等信息，用于審計和故障排查。規(guī)則引擎1）慢病篩查規(guī)則引擎：通過分析患者的病史、癥狀、體征等數(shù)據(jù)，結合醫(yī)學知識和臨床指南，生成個性化的篩查規(guī)則和建議，以提高慢病的早期發(fā)現(xiàn)率和治療效果。2）轉(zhuǎn)診規(guī)則引擎：在醫(yī)療機構內(nèi)部或不同醫(yī)療機構之間，根據(jù)患者的病情、診斷結果、治療需求等因素，制定的的指導醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診決策的準則和標準。該引擎支撐對轉(zhuǎn)診過程中的各項規(guī)則的定義、發(fā)布、使用。3）慢病知識庫規(guī)則引擎：根據(jù)慢病的特點和治療需求，用于制定的指導醫(yī)療人員進行慢病知識庫建設和使用的準則和標準。中醫(yī)慢病駕駛艙數(shù)據(jù)監(jiān)測大屏：顯示區(qū)域內(nèi)慢病的發(fā)病率和患病率，以圖表、地圖、統(tǒng)計數(shù)據(jù)等方式綜合展示區(qū)域內(nèi)慢性病患者的分布情況和管理情況。通過可視化的方式呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，使醫(yī)務人員可以直觀地了解患者的分布和管理情況?？冃Ч芾硗ㄟ^數(shù)據(jù)報表統(tǒng)計分析查看，支持對下級醫(yī)院的績效管理功能。支持針對本醫(yī)院當前醫(yī)護人員所完成的工作量進行統(tǒng)計，統(tǒng)計包括如下維度：信息完整度、生活方式采集、物理體檢表、門診隨訪、電話隨訪、其他隨訪、個人評估報告、健康教育、隨訪次數(shù)等。質(zhì)控管理各項管理率統(tǒng)計：CKD健康管理率、糖尿病健康管理率、高血壓健康管理率、CKD規(guī)范率、糖尿病規(guī)范率、高血壓規(guī)范率、CKD控制率、血壓控制率、血糖控制率等各管理指標的統(tǒng)計與分析。管理情況統(tǒng)計報表：需提供各機構慢病管理報表，對各級機構的專項慢病的管理情況進行統(tǒng)計分析，并做橫向?qū)Ρ确治?。包括：①患者人群分析（按費別、按年齡、按通路等）；②患者年齡和透析齡；③患者診斷順位統(tǒng)計（按原發(fā)病、并發(fā)癥等）；④通路分析（CKD終末期）；CKD關鍵質(zhì)控指標的達標率分析。可以根據(jù)自定義分段區(qū)間，對慢病患者的關鍵指標進行分段統(tǒng)計與分析。包括貧血類指標、充分性指標、營養(yǎng)指標、鈣磷甲狀旁腺素、心血管鈣化指標等。其它慢病關鍵指標的達標率分析：可以根據(jù)自定義分段區(qū)間，對慢病患者的關鍵指標進行分段統(tǒng)計與分析。包括血壓、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、OGTT糖耐量試驗/胰島素釋放試驗/C肽釋放試驗、血電解質(zhì)/血鉀、心電圖、胸片（心胸比）、眼底照相、頸動脈超聲、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、內(nèi)臟脂肪檢測、動脈硬化檢測等。轉(zhuǎn)診管理轉(zhuǎn)診規(guī)則管理：支持對轉(zhuǎn)診過程中的各項規(guī)則進行制定、修改、刪除等操作。支持醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診，限制哪些單位可以上轉(zhuǎn)患者，上轉(zhuǎn)的流程和手續(xù)制定，上轉(zhuǎn)患者的病情評估和分類，可查看向上級單位轉(zhuǎn)診記錄。支持醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診，下轉(zhuǎn)的條件制定，下轉(zhuǎn)的流程和手續(xù)制定，下轉(zhuǎn)患者的康復計劃和隨訪安排查看，可查看醫(yī)院將患者向下級單位進行轉(zhuǎn)診的記錄。雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)則符合《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案》。數(shù)據(jù)抽取采用ETL等技術，實現(xiàn)從醫(yī)院其它系統(tǒng)（HIS、LIS、電子病歷、血透、腹透等）中抽取相關數(shù)據(jù)，并進行清洗、轉(zhuǎn)換、歸一、提取等過程，形成符合平臺規(guī)范要求的、統(tǒng)一標準的數(shù)據(jù)。上級醫(yī)療機構可通過該平臺查看、統(tǒng)計下級醫(yī)療機構的中醫(yī)慢病管理情況，包括慢病篩查率、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診成功率、隨訪率、受培訓率等指標，以便實現(xiàn)上級醫(yī)療機構對下級醫(yī)療機構的考核。（二）中醫(yī)慢病一體化管理系統(tǒng)序號模塊技術功能要求備注首頁今日門診首頁提供“今日門診”功能，列出今日就診的病人列表。并可以直接進行建檔、隨訪等快捷操作。今日待辦首頁提供“今日待辦”功能，列出今日的待辦事項?；颊叻治鍪醉撘筇峁┗颊甙醇膊?、按分級的統(tǒng)計曲線圖，可以方便查看到每種慢病的高危人數(shù)，以及按病種的高血壓、糖尿病、CKD等的分期人數(shù)。隨訪情況要求可以按年、季、月的精度查看各病種的隨訪人次數(shù)，用曲線圖顯示，同時顯示當月（或者當季、當年）的隨訪人次以及累計的隨訪人次，用來反映當前機構的隨訪工作量情況。高危篩查根據(jù)設定的高危篩查條件，對全院患者進行篩查，對符合篩查條件的，系統(tǒng)自動記錄，并進行跟蹤處理。可查看設置的高危篩查條件；對于符合篩查條件的患者，醫(yī)生可以根據(jù)患者的實際情況決定是否納入慢病管理（CKD等），可以查看與篩查條件相匹配的指標詳細信息；支持對篩查出來的高危患者進行多維度的統(tǒng)計分析?；颊呷坦芾碇С謱颊叩墓芾?，包括簽約建檔、分組管理、轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)歸管理等。簽約建檔：支持為新患者創(chuàng)建檔案，系統(tǒng)生成患者唯一識別號，做到一人一檔?；颊咧行模禾峁┗颊咧行囊晥D，要求包括患者檔案、診斷信息、出入科信息、隨訪計劃、隨訪記錄、檢驗報告、檢查報告、營養(yǎng)采集、膳食調(diào)查、三日飲食調(diào)查、體檢報告、待辦事項等內(nèi)容。慢病分級：根據(jù)設置分級規(guī)則，自動通過化驗指標計算出病種分級（例如：CKDG1/G2/G3a/G3b/G4/G5等）；支持按病種及病種分級進行患者自動分組并進行分組管理。標簽管理：支持對患者進行分類標記，包括按疾病類型、疾病風險級別、治療方案、隨訪、用藥、風險等進行標簽分類管理。與現(xiàn)有血透、腹透系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)CKD患者全程管理。要求從血透系統(tǒng)、腹透系統(tǒng)中采集治療數(shù)據(jù)，并對血透、腹透病人的關鍵指標進行統(tǒng)計分析與監(jiān)控。隨訪管理支持制定隨訪計劃，自動隨訪提醒，按期進行隨訪，生成隨訪記錄。隨訪計劃：以日歷視圖的形式展現(xiàn)本月的隨訪任務，可按統(tǒng)一設置自動生成隨訪計劃，也可為病人個性化制定隨訪計劃。高度集成慢病相關的業(yè)務操作，用戶可以方便地在該界面上完成對CKD等慢病患者的隨訪、評估等功能。隨訪提醒：可將隨訪提醒、用藥提醒以微信公眾號消息的形式推送至相應患者。隨訪轉(zhuǎn)診：支持在隨訪過程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情不穩(wěn)定的情況（現(xiàn)代醫(yī)學理化或中醫(yī)癥狀異常），則觸發(fā)轉(zhuǎn)診提醒，并根據(jù)轉(zhuǎn)診規(guī)則提供建議的轉(zhuǎn)診單位。歷史轉(zhuǎn)診記錄可以清晰的查詢、統(tǒng)計。隨訪執(zhí)行：在隨訪過程中，支持一鍵導入檢驗檢查數(shù)據(jù)，免于手工重復錄入。隨訪結束后，自動生成本次隨訪記錄。根據(jù)設定規(guī)則自動生成下一次隨訪日期，自動生成下一次的隨訪計劃或終止隨訪計劃。營養(yǎng)管理支持制定營養(yǎng)評估計劃，患者自主飲食記錄，自動營養(yǎng)提醒，按期進行營養(yǎng)評估、宣教等。營養(yǎng)評估計劃：可按統(tǒng)一設置自動生成營養(yǎng)評估計劃，也可為病人個性化制定營養(yǎng)評估計劃。支持PFD文件導入。營養(yǎng)目標設定：該模塊應該幫助患者設定個性化的營養(yǎng)目標，根據(jù)患者的評估結果和疾病情況，結合中醫(yī)特色，如：寒熱溫涼制定合理的飲食目標，如控制體重、調(diào)節(jié)血糖、降低膽固醇等。飲食記錄和分析：慢病患者按醫(yī)護人員的要求，填寫每日的飲食飲食情況，患者可以記錄自己的飲食情況，如每日攝入的食物種類、量和時間等。系統(tǒng)根據(jù)記錄日期自動判斷三日飲食記錄。營養(yǎng)提醒：系統(tǒng)可以對患者的飲食記錄進行分析，評估是否符合營養(yǎng)目標，并給出相應的建議，予以營養(yǎng)提醒。按期營養(yǎng)評估：通過問卷調(diào)查或其他評估工具，了解患者的飲食習慣、體重、身高、體脂肪含量等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況。評估后，給出營養(yǎng)建議和指導：支持根據(jù)中國膳食指南和中醫(yī)特色推薦，生成飲食指導食譜提供個性化的營養(yǎng)建議和指導，根據(jù)患者的營養(yǎng)評估和目標設定，給出針對性的飲食建議，如合理的膳食搭配、飲食控制、營養(yǎng)素補充等。支持醫(yī)生根據(jù)實際情況手動修改食譜。根據(jù)食譜進行營養(yǎng)分析，計算食譜的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量。定期推送營養(yǎng)知識和教育：該模塊應該提供營養(yǎng)知識和教育的功能，向患者提供相關的營養(yǎng)知識和健康教育，幫助他們了解合理的飲食習慣、營養(yǎng)素的作用和食物的營養(yǎng)價值。營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫：數(shù)據(jù)庫可針對一些慢性疾病患者，如CKD、糖尿病、高血壓等，系統(tǒng)可以自動根據(jù)患者的病情和治療要求，推送相應的飲食計劃和食譜設計。這些計劃和食譜會特別關注疾病管理所需要的營養(yǎng)素控制和飲食調(diào)節(jié)，幫助患者更好地控制疾病。個性化飲食建議：根據(jù)患者的檢查和化驗結果，結合患者的體質(zhì)辨識、證候分析等為患者提供簡單的中醫(yī)飲食建議方案。運動管理支持個性化制定運動計劃，自動運動提醒，生成運動記錄運動計劃：根據(jù)患者的中醫(yī)體質(zhì)和病情，制定個性化的運動指導方案，包括適宜的運動方式、強度和頻率等，以增強體質(zhì)和改善癥狀。運動提醒：根據(jù)制定的運動計劃，自動提醒患者。執(zhí)行：患者按計劃執(zhí)行，系統(tǒng)記錄患者運動執(zhí)行情況。宣教管理支持健康指導（宣教）計劃制定，推送和提醒，反饋和評估，活動管理。宣教資源管理：為方便患者查閱和學習，創(chuàng)建科室中為患者宣教的目錄模板信息，包括健康宣教資料、教育視頻、健康知識文檔等，格式包括文本、視頻、PPT、PDF和DOC類型格式。醫(yī)務人員可以根據(jù)需求，上傳相應的宣教資源，提交給審核人員進行審核，內(nèi)容審核通過后才能進入到健康宣教庫中。相關資料有瀏覽數(shù)據(jù)顯示。宣教計劃制定：醫(yī)務人員可以根據(jù)患者的疾病情況和需求，制定相應的宣教計劃。宣教計劃可以包括宣教內(nèi)容、宣教形式、宣教時間等，以幫助患者更好地理解和應用健康知識。宣教推送和提醒：醫(yī)務人員可以將宣教內(nèi)容通過系統(tǒng)發(fā)送給患者，或者通過其他方式進行推送。系統(tǒng)也可以設置宣教提醒，提醒患者參與相關的宣教活動和學習。宣教反饋和評估：患者可以對接受的宣教內(nèi)容進行反饋和評估。醫(yī)務人員可以根據(jù)患者的反饋和評估結果，進行宣教效果的評估和改進。健康教育活動管理：醫(yī)務人員可以創(chuàng)建和管理健康教育活動，包括講座、培訓、康復活動等?；颊呖梢酝ㄟ^系統(tǒng)了解和參與相關的健康教育活動。上級單位可以對下級單位教學查房視頻、慢病相關知識培訓等內(nèi)容進行展示并進行考核。評估管理支持各種類型評估記錄的查看、新增、修改。慢性病風險評估：包括評估指標、評估方法和評估結果的展示。醫(yī)務人員可以根據(jù)患者的基本信息、生活習慣、疾病史等數(shù)據(jù)，進行風險評估，評估患者患某種慢性病的概率和風險程度。生活質(zhì)量評估：包括評估指標、評估方法和評估結果的展示。醫(yī)務人員可以通過問卷調(diào)查或其他評估工具，了解患者的生活習慣、心理狀態(tài)、社交支持等方面的情況，評估患者的生活質(zhì)量。評估模版參照《生活質(zhì)量問卷SF-36》，支持自動計算得分。運動評估：提供運動評估功能，模版參照《Borg評分量表》，支持自動計算得分。睡眠質(zhì)量評估：提供睡眠質(zhì)量評估功能，評估模版參照《PSQI評分量表》，支持自動計算得分。焦慮評估：提供焦慮評估功能，評估模版參照《SAS評分量表》，支持自動計算得分。抑郁評估：提供抑郁評估功能，評估模版參照《SDS評分量表》，支持自動計算得分。中醫(yī)體質(zhì)辨識：提供中醫(yī)體質(zhì)辨識功能，根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表》自動計算體質(zhì)類型。中醫(yī)辨證分型評估：提供中醫(yī)評估問診的功能，包括常見病癥和主訴的收集，以了解患者的癥狀、病史、體質(zhì)等情況。提供中醫(yī)觀察的功能，包括舌診、面診、脈診等，以觀察患者的舌苔、面色、脈象等情況，幫助判斷患者的辨證類型。提供中醫(yī)辨證分型的功能，根據(jù)患者的問診和觀察結果，進行辨證分析，判斷患者的辨證類型。將辨證分析的結果進行展示，展示患者的辨證類型、主要病機和治療原則等。院外管理支持醫(yī)護與患者線上實時溝通，可發(fā)送文字、圖片等。居家信息：患者在移動端記錄的居家信息上傳到本系統(tǒng)后，醫(yī)護人員可以及時查看分析。醫(yī)患互動：患者可以通過系統(tǒng)向醫(yī)生提出問題、咨詢疾病相關的問題或?qū)で筢t(yī)療建議。醫(yī)生可以及時回復患者的咨詢，提供專業(yè)的解答和指導。問卷調(diào)查：醫(yī)護人員可以自定義調(diào)查問卷，對醫(yī)生、護士、患者均可以發(fā)起問卷調(diào)查。調(diào)查問卷可以選擇問卷類型、題量、完成時長、截止時間?？梢赃x擇考核對象，考核對象可以是一個或者多個醫(yī)生、護士、患者。問卷調(diào)查發(fā)布后，通過小程序推送到患者移動端。過了截止時間后自動收集問卷，自動閱卷，自動統(tǒng)計分數(shù)。健康教育：醫(yī)生可以通過系統(tǒng)發(fā)布健康知識、生活指導和預防保健的信息，幫助患者了解和掌握健康知識，提高自我管理能力。問卷調(diào)查支持對患者進行問卷調(diào)查，包括問卷設置、問卷發(fā)布/撤回、問卷填寫、問卷提交、問卷查看、自動計算得分、統(tǒng)計得分情況。1）問卷設置：可設置問卷名稱、考核類型、出題范圍、試卷內(nèi)容（相同/根據(jù)考試對象生成不同試卷）、單選題量、多選題量、考試時長、截止時間、考核對象（考患者/醫(yī)生/考護士）、發(fā)送對象（可選）。2）問卷發(fā)布/撤回：問卷發(fā)布后，系統(tǒng)自動將問卷信息推送至考核對象手機端。撤回發(fā)布，已推送問卷失效。3）問卷填寫與提交：考核對象收到推送問卷后，點擊打開問卷進行答卷，答完后點擊提交；答卷有倒計時，如倒計時結束，系統(tǒng)自動提交。系統(tǒng)記錄考核對象的答題信息。4）問卷查看：醫(yī)護人員在PC端可查看每位考核對象的答卷情況并可修改。5）自動計算得分：系統(tǒng)根據(jù)每題分數(shù)與考核對象選擇正確與否，自動準確計算問卷得分。6）統(tǒng)計得分情況：可統(tǒng)計各分數(shù)段人數(shù)等。7）題庫設置：支持各醫(yī)院設置自己的題庫，也可引用其他醫(yī)院的題庫；支持題目類型（單選、多選）、考核對象、題目分數(shù)等。轉(zhuǎn)診管理轉(zhuǎn)診申請：醫(yī)務人員可以通過系統(tǒng)提交轉(zhuǎn)診申請，包括患者基本信息、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診科室和醫(yī)院等。系統(tǒng)可以自動記錄和分類轉(zhuǎn)診申請，方便后續(xù)的處理和跟蹤。轉(zhuǎn)診審核：轉(zhuǎn)診管理模塊應該有審核功能，醫(yī)務人員可以審核轉(zhuǎn)診申請，包括審查患者病歷和檢查資料、評估轉(zhuǎn)診的必要性和緊急程度等。審核結果可以通過系統(tǒng)通知醫(yī)務人員和患者。轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)：轉(zhuǎn)診管理模塊應該提供協(xié)調(diào)功能，醫(yī)務人員可以通過系統(tǒng)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院或科室進行溝通和協(xié)商，安排轉(zhuǎn)診時間和具體事宜。同時，系統(tǒng)可以記錄協(xié)調(diào)過程和結果，方便后續(xù)的追蹤和評估。轉(zhuǎn)診跟蹤：轉(zhuǎn)診管理模塊可以提供轉(zhuǎn)診成功后的病人的跟蹤功能，并記錄進展和結果，包括轉(zhuǎn)診時間、就診情況、診斷結果和治療方案等。通過系統(tǒng)，醫(yī)務人員可以了解患者轉(zhuǎn)診后的情況，進行隨訪和指導。轉(zhuǎn)診評估：轉(zhuǎn)診管理模塊可以進行轉(zhuǎn)診評估，分析和評估轉(zhuǎn)診的效果和滿意度。通過系統(tǒng)，醫(yī)務人員可以收集患者的反饋和評價，提供參考和改進轉(zhuǎn)診管理的建議。6）根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診接口規(guī)范，實現(xiàn)上下級醫(yī)療機構預約掛號功能。統(tǒng)計分析患者分析：包括所有患者的基礎數(shù)據(jù)統(tǒng)計，例如：在科分析、性別分布、年齡分布、原發(fā)病分布、eGFR分布、CKD分期分布、糖尿病分布、高血壓分布、BMI分布、疾病順位，使醫(yī)護人員準確掌握科室患者的基本情況。支持按自定義條件過濾的功能。轉(zhuǎn)歸原因統(tǒng)計：支持按年/月/日統(tǒng)計及病人轉(zhuǎn)歸原因統(tǒng)計。指標控制率：自定義各項監(jiān)測指標，支持按年/半年/季度/月度統(tǒng)計各項監(jiān)測指標的完成率、控制率。慢病分期變化分析：支持日期范圍內(nèi)，慢病分期變化病人數(shù)，惡化比例，好轉(zhuǎn)比例等。慢病分期惡化病人月統(tǒng)計：例如：CKD病人，CKD分期從G3發(fā)展到G4的人月數(shù)。并發(fā)癥統(tǒng)計分析：支持統(tǒng)計各并發(fā)癥病人數(shù)、同比變化；檢驗組合查詢統(tǒng)計：支持按檢驗項目、檢查頻率要求、病人在科時間等統(tǒng)計病人檢驗項目已查/待查情況?；炛笜饲€圖：支持統(tǒng)計每個慢病患者各項化驗指標，以曲線圖展示；支持統(tǒng)計每個/所有慢病患者日期范圍內(nèi)化驗指標平均值。用藥信息統(tǒng)計：支持統(tǒng)計每個慢病患者查詢?nèi)掌诜秶鷥?nèi)用藥情況變化。自定義查詢與統(tǒng)計：具有自定義學術分析功能，可以自定義統(tǒng)計條件進行查詢分析所有相關數(shù)據(jù)。支持自定義添加系統(tǒng)內(nèi)的查詢字段，組織多條件聯(lián)合查詢的綜合查詢與統(tǒng)計，支持導出下載查詢結果。以上統(tǒng)計分析報表，均支持圖表展示（折線圖、柱狀圖等），支持導出，支持數(shù)據(jù)下鉆查看明細，支持匯總數(shù)據(jù)、明細數(shù)據(jù)導出。支持每個慢病按基礎疾病、分期、分級等因素，構建專病隊列。例如，CKD中IgA腎病隊列、糖尿病腎病隊列……。支持某一患者、某一類慢病患者相應的某個理化指標、中醫(yī)癥狀指標等均可以統(tǒng)計及可視化分析。支持以圖表、圖像的方式呈現(xiàn)分析結果。14）自我管理優(yōu)質(zhì)患者（專家病人）清單：支持統(tǒng)計自我管理優(yōu)質(zhì)的患者清單（如：根據(jù)隨訪率、考核成功率、問卷完成率、宣教視頻點擊率）?？蒲泄芾砜蒲许椖抗芾硖峁┛蒲许椖抗芾砉δ?，支持對回顧性研究和前瞻性研究進行分別設置納入人群。支持為每個科研項目指定需要收集的資料信息?？蒲匈Y料維護提供科研資料維護的功能，可以自定義科研項目中常用的資料，包括但不限于病人基本信息、檢驗報告結果、評估結果等內(nèi)容。科研資料導出提供科研資料的導出功能，可以根據(jù)科研項目中要求的資料信息，自動收集，并導出到excel中。中醫(yī)特色提供“中醫(yī)體質(zhì)辨識”功能，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識評估模板，可推送至患者手機端，由患者進行填寫；也可由醫(yī)護人員根據(jù)患者回答填寫。提供“慢性腎臟病辨證分型”評估表。3）根據(jù)患者中醫(yī)體質(zhì)、證型提供個性化的膳食營養(yǎng)、生活方式等指導。其它慢病管理本系統(tǒng)除了慢性腎臟病以外，還要求包括高血壓、糖尿病、肺癌、慢阻肺、腦卒中等五類慢病的管理。包括這5類慢病的篩查、檔案、隨訪、轉(zhuǎn)診等業(yè)務模塊?？蓚€性化設置各自疾病的現(xiàn)代醫(yī)學理化、中醫(yī)癥狀等隨訪管理指標。提供中醫(yī)體質(zhì)辨識、癥狀積分、證候查詢功能，支持通過證候名稱快速查詢對應的癥狀條目，以提高信息錄入效率。提供方劑查詢、飲食禁忌功能，根據(jù)病情和體質(zhì)特點，提示忌口飲食，規(guī)范患者飲食，根據(jù)中醫(yī)特色，針對不同患者提供個性化的健康管理建議。（三）中醫(yī)慢病管理醫(yī)護移動端序號模塊技術功能要求備注考核評估考核發(fā)布：醫(yī)護人員可以可能根據(jù)考核類型，自動從題庫中生成相應的考核題目?？己藢ο罂梢詾獒t(yī)生、護士和患者?？梢灾付ǔ鲱}范圍、出題類型，可以指定單選題數(shù)量、多選題數(shù)量，可以指定考試時長，可以指定最后截止時間。考核結果查看：系統(tǒng)自動收集考核結果，并對考核結果進行統(tǒng)計分析。可以查看每個考核對象的具體分數(shù)和錯題情況。慢病統(tǒng)計提供慢病統(tǒng)計與分析查看功能，包括CKD分期信息、患者年齡分段信息、原發(fā)病診斷分布、eGFR分布等。關鍵指標按貧血類指標、充分性指標、營養(yǎng)指標、鈣磷甲狀旁腺素、心血管鈣化等指標分門別類查看CKD患者關鍵指標的達標情況。要求按曲線圖的形式進行展示，并顯示每個分段的百分比和人數(shù)。點擊以后，要求可以查看當前點擊分段的具體人員清單。要求指標可以動態(tài)維護。比如貧血類指標中，包括血紅蛋白、鐵蛋白指標。后期如果要增加“葉酸”這個指標，可以允許動態(tài)增加。要求支持自定義分段的功能。比如，定義血紅蛋白的達標線為110.00g/L，可以自由設置。要求即可以調(diào)整分段數(shù)，也可以調(diào)整分段范圍。要求可以自由選擇統(tǒng)計時間段。病人列表提供慢病患者列表的功能，可以查看該患者的具體慢病信息，包括檢驗檢查報告、評估記錄、營養(yǎng)與飲食記錄、運動記錄、用藥記錄、隨訪記錄等信息。隨訪計劃可以查看當前醫(yī)護預約的隨訪計劃信息。今日預約可以查看今日已經(jīng)預約的患者列表以及今日患者隨訪情況。營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫可以查看各類食物的營養(yǎng)含量，可以篩查高鉀、低鉀、高鈣、低鈣、高磷、低磷、高蛋白、低蛋白等的食物名稱?；幼稍冡t(yī)護人員可以在APP、小程序端與患者進行溝通交流，以回答患者提出的各類詢問問題。支持文字與圖片的發(fā)送接收。通知發(fā)布醫(yī)護人員可以向患者發(fā)布各類通知消息。要求可以指定某幾個患者，或者全部患者，可以編輯通知內(nèi)容，可以支持圖片上傳?？梢灾С忠怨娞栂⒌男问酵酵ㄖ颊?、醫(yī)務人員。支持通知的撤回功能。（四）中醫(yī)慢病管理患者移動端序號模塊技術功能要求備注健康監(jiān)測支持智能穿戴設備的數(shù)據(jù)接入，獲取患者的生命體征數(shù)據(jù)，將指標數(shù)據(jù)上傳到系統(tǒng)中。系統(tǒng)應具備自動化數(shù)據(jù)采集和處理的能力，能夠準確記錄和分析患者的健康指標。系統(tǒng)應提供直觀、易于理解的數(shù)據(jù)展示界面，將患者的健康指標數(shù)據(jù)以圖表、曲線等形式展示出來。飲食記錄慢病患者按醫(yī)護人員的要求，填寫每日的飲食飲食情況，以便醫(yī)護人員進行營養(yǎng)的評估和管理。可填寫早餐、早加、中餐、中加、晚餐、晚加，各吃了什么食材及其重量。2）系統(tǒng)自動計算：能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水分、鉀、鈉、氯、鈣、磷等。飲食拍照支持患者將飲食進行拍照上傳，醫(yī)護人員可以進行查看，準確了解患者的飲食情況。用藥信息患者可以填寫每日的服用藥品信息。醫(yī)生可以在后臺查看其用藥信息，便于醫(yī)生掌握患者的診療情況。運動記錄提供記錄患者運動的功能，要求支持運動類型的選擇，支持運動時間、步數(shù)等的錄入。報告單上傳支持患者上傳異地醫(yī)院做的檢驗檢查報告單，便于醫(yī)生查看，減少重復檢驗檢查。檢驗報告患者可查看歷史檢驗報告。檢查報告患者可查看歷史檢查報告。隨訪計劃患者可以查看自己的隨訪計劃及每次隨訪的記錄情況。宣教查看患者可以在移動端查看推送給自己和各類宣教資料信息。要求系統(tǒng)提供閱讀計數(shù)功能?；幼稍?）患者可以在APP、小程序端與醫(yī)護人員進行溝通交流，支持文字與圖片的發(fā)送接收。2）患者能夠接受到醫(yī)護端發(fā)布的重要信息，如各類宣教活動通知。中醫(yī)體質(zhì)辨識自測系統(tǒng)應支持患者自行進行中醫(yī)體質(zhì)辨識的自測功能?；颊呖梢酝ㄟ^系統(tǒng)填寫中醫(yī)體質(zhì)辨識問卷，并根據(jù)問題的選項選擇自己的情況。系統(tǒng)應提供友好的界面和指導，方便患者準確自測自己的中醫(yī)體質(zhì)。問卷調(diào)查支持患者完成醫(yī)護人員下發(fā)的各類問卷調(diào)查。支持在答題過程中按設定的時間進行倒計時，超出時間自動閉卷。支持按設定問卷的有效期進行管理，超出有效期的問卷不允許答題。答題完成后，自動計算得分，并顯示錯題的正確答案。評估管理支持居民通過手機完成各種類型的評估，包括中醫(yī)辨證分型評估、生活質(zhì)量評估、運動評估、睡眠質(zhì)量評估、焦慮量表、抑郁量表、中醫(yī)體質(zhì)辨識等。（五）接口對接服務序號接口名稱接口技術參數(shù)備注病人基本信息用于從HIS系統(tǒng)中獲取病人的基本信息。血透病人透析數(shù)據(jù)從血透系統(tǒng)中獲取血透病人的透析治療數(shù)據(jù)，包括血透病人的透析方案、診斷、通路、并發(fā)癥、充分性指標、營養(yǎng)指標、貧血指標、鈣磷甲狀旁腺素、心血管鈣化指標等關鍵指標數(shù)據(jù)。腹透病人透析數(shù)據(jù)從腹透系統(tǒng)中獲取腹透病人的透析治療數(shù)據(jù)，包括腹透病人的腹透方案、診斷、并發(fā)癥、充分性指標、營養(yǎng)指標、貧血指標、鈣磷甲狀旁腺素、心血管鈣化指標等關鍵指標數(shù)據(jù)。掛號信息根據(jù)指定的科室代碼（允許有多個科室代碼），獲取這些科室已掛號的病人信息。病人病史信息從醫(yī)院HIS/EMR系統(tǒng)中獲取指定患者的門診病史/住院病歷信息。檢查報告從RIS/HIS中獲取檢查報告單，包含病理報告、超聲報告。檢驗報告從LIS/HIS中獲取檢驗報告單，包含微生物培養(yǎng)報告。用藥處方從醫(yī)院HIS中獲取用藥處方信息。醫(yī)囑信息從醫(yī)院HIS中獲取醫(yī)囑信息。轉(zhuǎn)診單與醫(yī)院HIS進行轉(zhuǎn)診單的對接。字典同步相關字典的同步。包括藥品字典、用藥途徑、頻次、廠家、劑型、檢驗項目等。（六）智能手環(huán)詳細技術參數(shù)要求序號名稱配置數(shù)量備注1智能手環(huán)屏幕：≥1.75英寸TFT顯示屏。分辨率：≥320*385。機身尺寸：≥45.6*38.9*10.4。MCU：Apollo3.5。傳感器：心率傳感器、血氧傳感器、三軸加速度計?？臻g存儲：64Mbit/1Gbit。電池容量：280mAh。充電方式：磁吸充電線。數(shù)據(jù)傳輸：BLE5.0。外觀材質(zhì)：鋁合金中框、PC底殼、透明PC+菲尼爾紋。腕帶：固態(tài)硅膠腕帶。支持血氧心率雙重監(jiān)測。支持全天睡眠精準監(jiān)測。支持21種專業(yè)運動模式。支持呼吸訓練。支持磁吸式快充。50/套（七）血壓計詳細技術參數(shù)要求序號名稱配置數(shù)量備注1血壓計數(shù)據(jù)傳輸：支持4G。壓力測量范圍：0~299mmHg(0~39.9k