第九章規(guī)章制度和崗位職責(zé)

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的血透室應(yīng)遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》等法律法規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行下列規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

一、規(guī)章制度

(一)交接班制度

1、早班護(hù)士應(yīng)向晚班護(hù)士做好書(shū)面及床邊交班。交班內(nèi)容為機(jī)器性能情況及所負(fù)責(zé)病人的治療情況。

2、晚班護(hù)士應(yīng)做好書(shū)面交班。交班內(nèi)容為當(dāng)天機(jī)器的性能情況及病人的治療情況。

(二)血液透析記錄和資料保管制度

1、血液透析記錄單應(yīng)由專人保管，定期裝訂歸檔。

2、血透室所有院內(nèi)、院外的有關(guān)資料文件由護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)后保存歸檔。

(三)消毒隔離工作制度

l、血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。每區(qū)門口必須設(shè)置2000mg/L消毒片溶液浸濕的擦腳墊，并保持經(jīng)常濕潤(rùn)。

2、工作人員進(jìn)入污染區(qū)時(shí)必須衣帽鞋穿戴整齊(禁止赤腳穿拖鞋)。離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。

3、工作人員的工作服、病人的床單被套等換下后，應(yīng)放入福爾馬林熏箱消毒后，再送洗衣房清洗。清潔用具應(yīng)定期消毒。

4、透析器和透析管路應(yīng)做到專人專用，用后必須經(jīng)嚴(yán)格滅菌處理后方可重新使用，并嚴(yán)格掌握有效使用次數(shù)。

5、醫(yī)務(wù)人員清洗復(fù)用透析器、透析管路時(shí)應(yīng)穿戴好隔離衣、袖套、手套、防護(hù)面罩或眼鏡等以加強(qiáng)自身保護(hù)。

6、血透室所有的醫(yī)療清洗用水(包括排出的透析液)均應(yīng)嚴(yán)格消毒后，符合醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)方可排放。

7、每班結(jié)束后紫外線消毒空氣半小時(shí)，并做好記錄。

(四)消毒隔離管理制度

1、分管護(hù)士每月對(duì)室內(nèi)環(huán)境、物體表面采樣作HEsAg、細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)，并做好登記。

2、平時(shí)分管護(hù)士監(jiān)督每位工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。

3、院內(nèi)感染監(jiān)控辦公室每季度或不定期對(duì)血透室消毒隔離情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(五)新病人首次血液透析前作HCV、HBV實(shí)驗(yàn)室檢查制度

新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測(cè)定肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物(抗HAV-IgM)、乙肝標(biāo)志物(HBsAg、HBs-Ab、HBc一Ab、HBeAg、HBe一Ab)、丙肝抗體(抗HCV)和戊肝抗體(抗HEV)。

(六)HCV、HBV陽(yáng)性血液透析病人登記制度

血液透析病人根據(jù)情況，每隔3-6個(gè)月復(fù)查肝、腎功能。每隔6個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊(cè)。

(七)血液透析操作記錄和病程記錄

1、認(rèn)真填寫好每一項(xiàng)記錄，填寫者須簽名。

２、病人在透析過(guò)程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療，應(yīng)及時(shí)認(rèn)真做好記錄。住院病人應(yīng)同時(shí)做好病程記錄工作。

(八)工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1、從事血液透析工作的護(hù)士必須具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資質(zhì)。

2、首次從事血液透析工作的護(hù)士須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行不少于三個(gè)月的崗位培訓(xùn)。

3、血透室每月進(jìn)行2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗(yàn)、新知識(shí)傳授給每位工作人員并定期考核。

(九)工作人員體檢制度

1、每2年參加醫(yī)院組織的體格檢查。

2、每年1次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查。

(十)血液透析設(shè)備保養(yǎng)、維修清洗制度

(五)工勤人員職責(zé)

1、在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下，做好血透室的各種內(nèi)、外勤雜工作。

2、每天準(zhǔn)備好污物桶及鹽水皮條、針筒、手套、浸泡桶，治療結(jié)束后及時(shí)收好。

3、準(zhǔn)備及搬運(yùn)當(dāng)天病人治療用的鹽水、糖鹽水。

4、準(zhǔn)備好毛毯、被套，發(fā)放給病人并將每天換下的污被服放在福爾馬林熏箱內(nèi)處理后送被服室。

5、每天將廢棄的透析管路、透析器、針筒和皮條經(jīng)消毒處理毀形后再送出血透室。

6、及時(shí)做好血透室的清潔衛(wèi)生工作，保持血透室的環(huán)境整潔。

7、每月徹底大掃除1次。

第十章附

件附件一上海市衛(wèi)生局文件關(guān)于印發(fā)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知滬衛(wèi)醫(yī)政(1997)22號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、醫(yī)學(xué)院校及有關(guān)醫(yī)院:

為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院血液透析工作的管理，控制院內(nèi)交叉感染，減少血液透析引起的各種并發(fā)癥，保障患者的醫(yī)療安全，現(xiàn)將《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》印發(fā)給你們。

1、開(kāi)展血液透析治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格執(zhí)行《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(見(jiàn)附件１)的有關(guān)規(guī)定，并對(duì)已開(kāi)展的血液透析業(yè)務(wù)按照標(biāo)準(zhǔn)在6月底前完成自查自糾，我局在年內(nèi)進(jìn)行檢查整頓。

2、今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)需新開(kāi)展血液透析業(yè)務(wù)應(yīng)經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生主管部門同意后報(bào)我局，同時(shí)抄送市衛(wèi)生防疫站，由市衛(wèi)生防疫站對(duì)血液透析室必須具備的有關(guān)消毒隔離等要求進(jìn)行驗(yàn)收，并出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，我局根據(jù)地區(qū)血液透析開(kāi)展情況、市衛(wèi)生防疫站出具的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行審批，經(jīng)審批同意后方可收治病人，未經(jīng)我局批準(zhǔn)不得開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)。

3、本市血液透析的定點(diǎn)醫(yī)院暫定為59家。

4、公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法，按照上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

上述要求認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附1:上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)附2:上海市血液透析定點(diǎn)醫(yī)院名單(暫定)

一九九七年四月十五日附1

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)

一、血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量要求

凡需進(jìn)行血液透析的患者均需經(jīng)?？浦髦吾t(yī)師以上(包括主治醫(yī)師)醫(yī)師決定。

(一)血液透析的收治范圍

1、臨床診斷急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭，臨床出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、肺水腫、心包積液等癥狀。2、實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、肌酐清除率≤５-10ml/分、血鉀≥6.5mmol/L。

(二)急、慢性腎功能衰竭患者有下列情形之一，不宜進(jìn)行血液透析治療:1、休克::收縮壓≤10.7Kpa

2、嚴(yán)重心功能不全

3、嚴(yán)重感染或急性傳染病

4、晚期腫瘤

5、極度衰竭患者

6、顱內(nèi)出血和顱壓嚴(yán)重升高

7、精神病及嬰兒等不合作或家屬不同意血液透析者

(三)質(zhì)量要求

1、腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析原則上每周1-2次，每次時(shí)間不少于5-6小時(shí)。

2、患者在血液透析前應(yīng)進(jìn)行血液的HBV、HCV檢查(酶標(biāo)法)，對(duì)HBV、HCV陽(yáng)性的患者應(yīng)使用專用的血液透析機(jī)和相應(yīng)材料。

二、血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)

(一)科室和人員要求

1、凡開(kāi)展血液透析工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般要求二級(jí)以上醫(yī)院(包括二級(jí)醫(yī)院)，并具備相應(yīng)的?？圃O(shè)置和專業(yè)特長(zhǎng);

2、應(yīng)有一位副主任醫(yī)師以上(包括副主任醫(yī)師)的醫(yī)師專管負(fù)責(zé)

3、血液透析室醫(yī)師除有專業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并獲得上崗證書(shū)，崗位必須相對(duì)固定，輪轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于六個(gè)月。

4、血液透析室的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)血透工作的上崗培訓(xùn)并獲得上崗證書(shū)。

注:血液透析室醫(yī)技人員實(shí)行上崗證書(shū)，從1998年元月開(kāi)始實(shí)行。

(二)設(shè)施要求

1、選址、設(shè)計(jì)合理，周圍無(wú)污染源，符合設(shè)置衛(wèi)生學(xué)要求;

2、血液透析室內(nèi)應(yīng)有足夠的空間和場(chǎng)地，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)無(wú)交叉，各區(qū)門口必須設(shè)置浸濕消毒液的擦腳墊并經(jīng)常保持濕潤(rùn);

3、新開(kāi)設(shè)的血液透析室必須具有:污染區(qū)，患者更衣室、休息室、血透室、洗滌消毒室;半污染區(qū):治療室;清潔區(qū):工作人員更衣室、工作人員休息室、水處理室、清潔庫(kù)房;

4、血液透析室內(nèi)的地面、墻面應(yīng)光潔、平整，便于消毒和清潔;

5、新開(kāi)設(shè)的血液透析室，HBV、HCV陽(yáng)性者的血透應(yīng)與一般血液透析室分開(kāi)或有嚴(yán)格的隔離措施，防止交叉感染;

6、一次性醫(yī)療用品、消毒藥劑應(yīng)具有市衛(wèi)生局衛(wèi)生許可，并配備必需的消毒設(shè)備。

(三)規(guī)章制度

１、有嚴(yán)格的各種崗位責(zé)任制度、交接班制度、記錄和資料保管制度;

2、制訂和嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作制度和HBV、HCV陽(yáng)性病人的登記制度;

3、制訂和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的技術(shù)操作程序。

(四)消毒隔離要求

1、要嚴(yán)格執(zhí)行《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離消毒工作常規(guī)》，控制院內(nèi)交叉感染和血液傳播性疾病。

2、設(shè)立專職人員落實(shí)消毒隔離工作，對(duì)血透環(huán)境、血透器具、透析用水等進(jìn)行定期消毒和消毒效果檢測(cè)。

3、血液透析室內(nèi)應(yīng)保持整潔，每天消毒清掃2次;血透室床單、被套等應(yīng)一人一用，換下的污染隔離衣、床單、被套等應(yīng)先用0.2%過(guò)氧乙酸浸泡2小時(shí)或福爾馬林熏蒸過(guò)夜消毒后送洗衣房清洗。清潔用具應(yīng)經(jīng)常以0.5%過(guò)氧乙酸或200mg/l有效氯消毒。

4、工作人員衛(wèi)生要求

(1)工作人員進(jìn)入透析室污染區(qū)時(shí)應(yīng)穿戴隔離衣、帽、鞋(禁止穿拖鞋)，操作時(shí)戴口罩，離開(kāi)污染區(qū)應(yīng)脫去隔離衣、帽、鞋、口罩并以0.2%過(guò)氧乙酸等消毒洗手液消毒雙手;

(2)污染的隔離衣、帽、鞋、口罩平時(shí)應(yīng)每天放入福爾馬林消毒箱消毒過(guò)夜，衣帽等應(yīng)每周更換二次，有嚴(yán)重污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換;

(3)工作人員在清洗透析器、管時(shí)應(yīng)加戴圍單、袖套、手套加強(qiáng)自身防護(hù);

(4)血透室的人員應(yīng)做到相對(duì)穩(wěn)定，工作人員上崗前及以后每半年進(jìn)行一次定期體檢(乙型肝炎與丙型肝炎感染指標(biāo))，檢測(cè)陰性的人員可注射乙型肝炎疫苗或每三月注射一次高效價(jià)丙種球蛋白進(jìn)行免疫保護(hù);

(5)處于乙肝或丙肝傳染期的工作人員應(yīng)避免直接從事血透室醫(yī)療護(hù)理工作，懷孕、哺乳的人員應(yīng)暫時(shí)調(diào)離血透室工作。

5、患者衛(wèi)生要求:

(1)血透前作HBV及HCV檢測(cè)，陽(yáng)性患者應(yīng)在專用血透室進(jìn)行或使用專用的透析設(shè)備;

(2)病員進(jìn)入血透室應(yīng)穿隔離衣(病員服)、鞋、隨身攜帶物品不得帶入污染區(qū)，離開(kāi)時(shí)脫去隔離衣、鞋。

6、透析器(管)衛(wèi)生要求:

(1)透析器(管)應(yīng)專人專用，用后必須在常溫下經(jīng)單獨(dú)滅菌處理。

(2)根據(jù)透析器的不同類型，透析后用反滲水、凈化水等沖洗透析器的血室、透析液室及動(dòng)靜脈血路。如積血清洗不徹底可注入3%雙氧水或1%次氯酸鈉溶液，保留1-2小時(shí)后沖洗;

(3)透析器(管)的滅菌方法:

A．2%戊二醛灌注10小時(shí)

B．環(huán)氧乙烷熏蒸24小時(shí)

C．8%甲醛－乙醇溶液浸泡18小時(shí)

D．10%福爾馬林(即4%甲醛)浸泡23小時(shí)

(4)滅菌后的透析器(管)裝干塑料袋內(nèi)，放大專用柜廚內(nèi)保存;

(5)使用前用滅菌生理鹽水1000ml(含肝素)再次沖洗;

(6)已滅菌和未滅菌處理的透析器必須嚴(yán)格分開(kāi)，未消毒或滅菌的透析器不得放入專用柜廚內(nèi);

(7)經(jīng)使用的廢棄透析器(管)應(yīng)經(jīng)消毒毀型處理，并統(tǒng)一回收。

7、血液透析室所有醫(yī)療污水，均應(yīng)嚴(yán)格消毒后符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》方可排放。衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)2010年03月25日

來(lái)源：中小在線

從國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站獲悉，近日，衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕32號(hào)），《通知》全文如下：

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的管理，提高血液透析治療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，決定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理。現(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室，開(kāi)展血液透析診療活動(dòng)的，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室，必須具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的腎病學(xué)專業(yè)診療科目，并符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《基本標(biāo)準(zhǔn)》，見(jiàn)附件）。

部分地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因地域、服務(wù)人群和服務(wù)需求等因素，設(shè)置血液透析機(jī)數(shù)量達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，須經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門同意。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室，應(yīng)當(dāng)向其執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)，并提交以下材料：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置血液透析室申請(qǐng)；

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件及副本原件；

3.從事血液透析工作人員名冊(cè)及相關(guān)資質(zhì)情況；

4.血液透析室功能區(qū)建筑平面圖；

5.血液透析室儀器設(shè)備清單；

6.血液透析室工作制度；

7.省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其提供的材料進(jìn)行資料審查，并按照《基本標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行實(shí)地考察、核實(shí)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行血液透析設(shè)備使用、急慢性透析并發(fā)癥處理、現(xiàn)場(chǎng)綜合急救能力和醫(yī)院感染控制等方面的現(xiàn)場(chǎng)考核。經(jīng)審核合格批準(zhǔn)設(shè)置血液透析室的，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本“備注”欄下登記“血液透析室”及血液透析機(jī)數(shù)量，并錄入“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室設(shè)置或血液透析機(jī)數(shù)量發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行變更。

五、已經(jīng)設(shè)立血液透析室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照本通知要求辦理登記手續(xù)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核合格的，繼續(xù)執(zhí)業(yè)；經(jīng)審核不合格的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行整改，整改期間應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)療安全；至2010年8月31日，仍達(dá)不到要求的，要予以關(guān)閉。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)將本省血液透析室執(zhí)業(yè)登記情況形成報(bào)告，并于2010年9月15日前上報(bào)我部醫(yī)政司。

六、未經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記設(shè)置血液透析室，開(kāi)展血液透析活動(dòng)的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條處理。

本通知自發(fā)布之日起施行。施行中的有關(guān)情況可向我部醫(yī)政司反映。

電子郵箱：MOHYZSYLJGGLC@126.com

附件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）

二〇一〇年三月十二日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）

血液透析室是對(duì)患有慢性或急性腎衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者進(jìn)行血液凈化治療的場(chǎng)所。

一、分區(qū)布局

布局和流程應(yīng)當(dāng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。

二、人員

（一）至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血