護(hù)理團(tuán)標(biāo)解讀住院患者身體約束護(hù)理

目

錄中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

——住院患者身體約束護(hù)理11范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實(shí)施和約束解除。適用于各級各類醫(yī)院的注冊護(hù)士，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T367—2015醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件3.1身體約束physicalrestraint使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及自己身體的某部位。3.2最小化約束minimizingrestraint最小范圍或最短時間的限制患者身體或身體某部位的自由活動。3.3約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，如環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。3.4約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具，如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。4縮略語下列縮略語適用于本文件。GCS：

格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)RASS：Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)5基本要求5.1應(yīng)遵循最小化約束原則，當(dāng)約束替代措施無效時實(shí)施約束。5.2應(yīng)遵循患者有利原則，保護(hù)患者隱私及安全，對患者提供心理支持。5.3約束過程中應(yīng)動態(tài)評估，醫(yī)護(hù)患三方應(yīng)及時溝通，調(diào)整約束決策。6約束評估6.1應(yīng)評估患者是否需要約束(見附錄A)。6.2應(yīng)告知患者或監(jiān)護(hù)人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實(shí)施約束，再行告知。6.3應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具(見附錄B)。附錄A(資料性附錄)約束前評估內(nèi)容A1.意識狀態(tài)A2.肌力A3.行為A4.治療/設(shè)備A1.

意識狀態(tài)

評估內(nèi)容評分運(yùn)動能力6分按吩咐運(yùn)動5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分異常屈曲(去皮層狀態(tài))2分異常伸展(去腦狀態(tài))1分無反應(yīng)語言能力5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞(不適當(dāng)?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音睜眼能力4分自發(fā)睜眼3分能通過語言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼注：

總分

15分；正常清醒：12~14分；輕度意識障礙：9~11分；中度意識障礙：4~8分；昏迷：3分；深昏迷：3分以下A2.肌力0級：肌肉無任何收縮，完全癱瘓1級：肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級：肢體能對抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動，但未達(dá)到正常5級：肌力正常，運(yùn)動自如注：肌無力指肌力分級≤3級A3.行為有攻擊性(+4分)：有暴力行為非常躁動(+3分)：試圖拔出管道躁動焦慮(+2分)：身體劇烈移動，無法配合治療不安焦慮(+1分)：焦慮緊張但身體輕微移動清醒平靜(0分)：清醒自然狀態(tài)昏昏欲睡(-1分)：沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒輕度鎮(zhèn)靜(-2分)：無法維持清醒超過十秒中度鎮(zhèn)靜(-3分)：對聲音有反應(yīng)中度鎮(zhèn)靜(-4分)：對身體刺激有反應(yīng)昏迷(-5分)：對聲音及身體刺激都無反應(yīng)治療/設(shè)備類型內(nèi)容支持生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管(膀胱造瘺)，氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣，三腔二囊管，肺動脈導(dǎo)管、臨時起搏器、主動脈球囊反搏，動脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合管路、連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物(血管活性藥物)等非支持生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管，外周靜脈置管等附錄B(資料性附錄)約束方式和用具的選擇患者情況約束方式約束用具患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套患者躁動、有攻擊性行為四肢約束約束帶患者使用支持生命的治療/設(shè)備、且有躁動和攻擊性行為同時行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束帶、約束衣、約束背心7約束實(shí)施7.1約束時應(yīng)執(zhí)行查對制度，并進(jìn)行身份識別。7.2約束用具的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。7.3保持約束肢體的功能位及一定活動度，約束用具松緊度以能容納1~2橫指為宜，約束部位應(yīng)給予皮膚保護(hù)。7.4約束用具應(yīng)固定在患者不可及處，不應(yīng)固定于可移動物體上。7.5約束中宜使用床檔，病床制動并降至最低位。7.6應(yīng)動態(tài)觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時通知醫(yī)師。7.7記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時間、實(shí)施者等。8約束解除8.1約束解除指征a)患者意識清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護(hù)理，無攻擊、拔管行為或傾向；b)患者深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、昏迷、肌無力；c)支持生命的治療/設(shè)備已