執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購

醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作解讀執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購

醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作解讀一、相關(guān)文件解讀省醫(yī)保辦《關(guān)于公布藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)有關(guān)問題的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕22號）省醫(yī)保辦《關(guān)于公布執(zhí)行藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購藥品編碼有關(guān)問題的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕30號）一、相關(guān)文件解讀省醫(yī)保辦《關(guān)于公布藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保最執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作部署-南平醫(yī)療保障執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作部署-南平醫(yī)療保障政策要點(diǎn)：最高銷售限價(jià)：各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售聯(lián)合限價(jià)陽光采購目錄內(nèi)的掛網(wǎng)品種，均不得超過醫(yī)保最高銷售限價(jià)醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)：納入醫(yī)保支付范圍的藥品費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)由醫(yī)保基金和參保個(gè)人按報(bào)銷比例分擔(dān)；高于醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)、低于醫(yī)保最高銷售限價(jià)之間的差額由患者個(gè)人承擔(dān)。過渡期：本輪藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購過渡期至2017年4月30日。自2017年5月1日起，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的掛網(wǎng)藥品價(jià)格均按本通知規(guī)定執(zhí)行。政策要點(diǎn)：醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則納入醫(yī)保支付范圍品種確定：原則上按2017版國家醫(yī)保目錄確定納入醫(yī)保支付范圍品種；中成藥注射劑除國家基藥外其他品種不予支付。醫(yī)保品種：0＜醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)≤最高銷售限價(jià)非醫(yī)保品種：醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)=0醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則納入醫(yī)保支付范圍品種確定：醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則與原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別原政策：根據(jù)藥品通用名確定先行自付比例，按各自價(jià)格納入醫(yī)保支付范圍；現(xiàn)政策：不再設(shè)先行自付比例，同通用名藥品也根據(jù)不同情況區(qū)別制定納入醫(yī)保支付范圍價(jià)格。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則與原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別例1：某退休職工，肺癌患者，門診特殊病種費(fèi)用累計(jì)已超起付線，5月5日就診三級醫(yī)院，開左圖兩種藥品各一盒，問個(gè)人承擔(dān)多少錢？(注：閩醫(yī)保辦【2017】32號文僅針對省本級參保人員)患者承擔(dān)=超醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)費(fèi)用+醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用唑來膦酸患者負(fù)擔(dān)=(1649-1154.3)+1154.3*8%=587.04元吉非替尼患者負(fù)擔(dān)=(2358-1179)+1179*8%=1273.32元門診特殊病種起付線最高支付限額三級醫(yī)院退休1203元10000元8%例1：某退休職工，肺癌患者，門診特殊病種費(fèi)用累計(jì)已超起付線，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則分類制定醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)參考因素：是否屬基藥、低價(jià)藥競價(jià)分組：屬競爭性or非競爭性品種藥品屬性：治療性、輔助性、營養(yǎng)性非競爭性品種：是否有仿制品保障特殊病患群體用藥醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則分類制定醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)制定原則發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡脑瓌t引導(dǎo)使用基藥、低價(jià)藥引導(dǎo)使用價(jià)格適宜的藥品品種限制輔助性、營養(yǎng)性藥品使用保障特殊病患群體用藥發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的原則執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作部署-南平醫(yī)療保障執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作部署-南平醫(yī)療保障政策要點(diǎn)：（一）明確除聯(lián)合限價(jià)陽光采購品種外其他藥品的醫(yī)保支付政策1、自行陽光采購的毒麻精放品種暫執(zhí)行2017版國家藥品目錄，不設(shè)先行自付比例，按銷售價(jià)格納入醫(yī)保支付范圍；2、所有中藥配方顆粒醫(yī)保屬性變更為非醫(yī)保；3、中藥飲片和醫(yī)院制劑繼續(xù)執(zhí)行原編碼及相應(yīng)醫(yī)保屬性政策要點(diǎn)：（二）明確生育保險(xiǎn)支付政策1、聯(lián)合限價(jià)陽光采購掛網(wǎng)品種，醫(yī)保支付價(jià)>0的，不執(zhí)行醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，按銷售價(jià)全額納入生育保險(xiǎn)支付范圍；2、自行陽光采購毒麻精放品種、中藥飲片、醫(yī)院制劑，屬于醫(yī)保支付范圍的，無先行支付比例，按銷售價(jià)全額納入生育保險(xiǎn)支付范圍；3、納入生育保險(xiǎn)范圍費(fèi)用按各地生育保險(xiǎn)政策予以報(bào)銷。（二）明確生育保險(xiǎn)支付政策（三）非掛網(wǎng)品種醫(yī)保編碼停用時(shí)間5月15日起全省醫(yī)保系統(tǒng)將停用除自行陽光采購的毒麻精放品種、中藥飲片、中藥配方顆粒、醫(yī)院制劑外其它非聯(lián)合限價(jià)陽光采購掛網(wǎng)品種的醫(yī)保編碼。（三）非掛網(wǎng)品種醫(yī)保編碼停用時(shí)間執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作部署-南平醫(yī)療保障執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作部署-南平醫(yī)療保障省、市醫(yī)保相關(guān)工作要求1、自2017年5月1日起，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購、醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)政策；2、做好本單位藥品編碼對應(yīng)工作（1）對本院在用品種醫(yī)保編碼進(jìn)行梳理對應(yīng)，確保全部在用品種對應(yīng)至30號文附件編碼（2）嚴(yán)格按照計(jì)價(jià)單位進(jìn)行傳送，確保最高銷售限價(jià)、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)順利實(shí)施省、市醫(yī)保相關(guān)工作要求執(zhí)行聯(lián)合限價(jià)陽光采購醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)工作部署-南平醫(yī)療保障省、市醫(yī)保相關(guān)工作要求3、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于2017年5月14日前做好5月1日前入院參?；颊撸ê∈嗅t(yī)保、異地聯(lián)網(wǎng)、生育保險(xiǎn)）出院結(jié)算或中期結(jié)轉(zhuǎn)工作，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益。5月15日省市醫(yī)保系統(tǒng)將完成全面切換。省、市醫(yī)保相關(guān)工作要求省、市醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)整安排5月1日零時(shí)起：1、新增醫(yī)保報(bào)銷品種將按醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；2、上述品種超過醫(yī)保最高銷售限價(jià)的醫(yī)保將不予結(jié)算；省、市醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)整安排5月1日零時(shí)起：省、市醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)整安排5月15日零時(shí)起1、停用除自行陽光采購的毒麻精放品種、中藥飲片、醫(yī)院制劑外其它非聯(lián)合限價(jià)陽光掛網(wǎng)品種的醫(yī)保編碼；2、聯(lián)合限價(jià)陽光采購掛網(wǎng)品種按醫(yī)保最高銷售限價(jià)、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)設(shè)置醫(yī)保報(bào)銷屬性；毒麻精放品種、中藥配方