關(guān)于腦梗塞疾病查房腦血管疾病的分類短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死（cerebralinfarction，CI）概述：

因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）

占全部腦卒中的60%～90%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。

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腦血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）腦血栓形成（CT）：

是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。

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病因

最常見的是腦動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）

第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制睡眠────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細(xì)胞增多癥┘第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病理改變６h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。

７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化。３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎星膀?qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在1～3天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床類型（續(xù)）進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床類型（續(xù)）前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血液檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)、血常規(guī)檢查等。CT檢查24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時(shí)發(fā)病發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重

結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

治療要點(diǎn)

急性期治療1.早期溶栓

發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

治療要點(diǎn)（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、人體白蛋白等。4.抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴(kuò)張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療

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治療要點(diǎn)（續(xù)）9.抗血小板聚集治療10.腦保護(hù)治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)12.外科治療13.血管內(nèi)介入治療如頸動(dòng)脈支架放置等

恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦血栓形成的護(hù)理

護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理評(píng)價(jià)健康宣教第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理評(píng)估1.病史評(píng)估

起病情況：如起病的時(shí)間、方式、有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。

病因和危險(xiǎn)因素：年齡、性別，有無腦動(dòng)脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。

生活方式與飲食習(xí)慣：注意是否長期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。

心理-社會(huì)狀況：病人、家屬和照顧者第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天一般資料：患者：張**

59y

已婚樂清市樂成鎮(zhèn)南草洋工人主訴：“突發(fā)左側(cè)上下肢無力1天余”入院時(shí)間：2012年06月11日15：20簡要病史：患者1天余前活動(dòng)時(shí)突發(fā)左側(cè)上下肢無力，左上肢無法上舉，不能站立，言語尚清，能聽懂他人言語，當(dāng)時(shí)無意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，無畏寒發(fā)熱，無頭痛頭暈及惡心嘔吐，無大小便失禁，無四肢抽搐，送本院就診，頭部CT檢查報(bào)告“未見明顯異?！保诩痹\室予以“阿替普酶針、納洛酮針”等靜滴后，癥狀改善明顯，左側(cè)上下肢能抬舉，無頭痛，無四肢抽搐，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，擬“腦梗塞”住入我科。既往史：“心臟病”史近10年。

簡要病史第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理評(píng)估（續(xù)）2.身體評(píng)估

意識(shí)與精神狀態(tài)頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動(dòng)脈搏動(dòng)等。四肢軀干檢查：肢體活動(dòng)與感覺、步態(tài)、不自主動(dòng)作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：

T、P、R、BP。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

肌力的評(píng)估0級(jí)：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)：正常肌力。護(hù)理評(píng)估（續(xù)）第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

簡要病史（續(xù)）入院時(shí)：T：36.8℃BP：147/102mmHgP：65bpmR：20bpm患者神志清，精神不振，兩瞳孔對(duì)稱，直徑約3mm，對(duì)光反射存，兩鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，口齒尚清，對(duì)答尚切題，感左側(cè)上下肢無力，無頭暈頭痛及惡心嘔吐不適，心律絕對(duì)不齊，兩肺呼吸音尚清，左側(cè)上下肢肌力4級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。

醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，低脂低鹽飲食

跌倒/墜床評(píng)估4分，壓瘡評(píng)估22分，ADL90分。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病情演變2012.6.12今仍感左側(cè)肢體無力，無頭痛，無四肢抽搐，查體：血壓161/93mmHg，肌力同前治療措施：低分子肝素鈉針抗凝，前列地爾針改善腦循環(huán)，依達(dá)拉奉針清除自由基，納洛酮針保護(hù)腦細(xì)胞，觀察血壓變化，必要時(shí)控制血壓第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估（續(xù)）3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)頭部CT、MRI檢查TCD檢查

第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天簡要病史（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查：

2012.6.12血鉀：3.0mmol/L,總膽固醇：4.86mmol/L,甘油三酯：1.28mmol/L,低密度脂蛋白：2.84mmol/L,D二聚體：1.2mg/L特殊檢查：頭顱CT：未見明顯異常。

第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病情演變（續(xù)）2012.6.13患者仍感左側(cè)肢體無力，但較前略有好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后感腹脹，無頭痛及惡心嘔吐不適，查體：血壓151/100mmHg，肌力同前治療措施：予加用氯化鉀口服液補(bǔ)鉀，立普妥片降脂，穩(wěn)定斑塊，多潘立酮片改善胃腸動(dòng)力第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病情演變（續(xù)）2012.6.14患者左側(cè)肢體無力較前有所好轉(zhuǎn)，感頭脹，無明顯頭痛，無四肢抽搐，無發(fā)熱畏寒，無二便失禁，查體：血壓160/106mmHg，左側(cè)上下肢肌力4+級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)治療措施：予改Ⅱ級(jí)護(hù)理，另予尼莫地平片改善血管痙攣，余同，繼觀第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常用護(hù)理診斷/問題

低鉀血癥與疾病受限，攝入減少有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

生活自理能力缺陷與偏癱、神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)活動(dòng)無耐力與臥床時(shí)間過長、體能虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥再次腦梗、腦出血、肺部感染、泌尿系感染第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理目標(biāo)一周內(nèi)，血清鉀恢復(fù)至正常水平病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。能配合和堅(jiān)持語言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食，生活基本自理。能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)1、低血鉀

觀察患者生命體征、神志、肌力等的變化，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血電解質(zhì)，遵醫(yī)囑正確補(bǔ)鉀第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2.軀體活動(dòng)障礙

（1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位，以增加腦部血供）、飲食（低脂低鹽飲食）、皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個(gè)人衛(wèi)生處置等（2）安全護(hù)理：護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運(yùn)動(dòng)場所，衣服、鞋，運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病房走道扶手床欄第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))（3）康復(fù)護(hù)理早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開始時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容卒中單元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）肢體功能康復(fù)保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最重要）重視患側(cè)刺激床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）Bobath握手橋式運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動(dòng)作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練）綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護(hù)理：溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及