第六章新生兒及患病新生兒的護(hù)理

第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

一、定義是由各種圍生期因素引起缺氧和腦血流量減少或暫停而致胎兒或新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥凡能引起新生兒窒息的原因都可導(dǎo)致此病圍生期窒息是最主要因素。出生后肺部疾患、心臟病變、嚴(yán)重失血或貧血等也可引起二、病因

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1：腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈三、發(fā)病機(jī)制

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷發(fā)病機(jī)制2：腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓（低血糖、代酸）能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3：細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷

受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活Ca2+通道開啟異常蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞四、護(hù)理評估1、健康史2、身體狀況臨床表現(xiàn)分度輕度（24h）中度(72h)重度(72h)意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣常有多見或持續(xù)中樞性呼吸衰竭無有嚴(yán)重瞳孔改變正?；驍U(kuò)大縮小、對光反應(yīng)遲鈍不對稱、擴(kuò)大或光反應(yīng)消失前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張病程及預(yù)后癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好大多數(shù)患兒14天內(nèi)癥狀消失可能有后遺癥病死率高，多數(shù)在一周內(nèi)死亡，存活者多有后遺癥3、心理社會狀況1）頭顱B超、CT檢查（合適的時(shí)間為生后2～5天）及磁共振成像。2）血清磷酸肌酸激酶同功酶（CPK-BB）增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。正常值<10U/L3）腦電圖：反應(yīng)腦損害嚴(yán)重程度4、輔助檢查1）．支持治療保持氣道通暢、吸氧（維持PaO28.0～10.6kPa(60～80mmHg），糾正酸中毒（中、重代酸5%NaHCO31～3ml/kg）及低血糖（輸GS6～8mg/kg/分，使血糖4.16～5.55mmol/L），維持血壓穩(wěn)定2）控制驚厥首選苯巴比妥；肝功能不良改用苯妥英鈉；頑固性抽搐時(shí)加用地西泮或水合氯醛。5、治療原則3）．治療腦水腫避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液量不超過60～80ml/kg，顱高壓時(shí)首選呋塞米靜注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。4）.亞低溫治療：采用人工誘導(dǎo)方法將體溫下降2～4℃，減少腦組織的基礎(chǔ)代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；僅適用于足月兒，常采用選擇性頭部降溫。5）后期康復(fù)訓(xùn)練治療5、治療原則病情嚴(yán)重

驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周

血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者

預(yù)后差！運(yùn)動，智力障礙

癲癇等后遺癥

與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)B潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭C營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與患兒吸吮能力降低有關(guān)D有失用性綜合征的危險(xiǎn)與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)A低效性呼吸形態(tài)與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)五、護(hù)理診斷/問題改善通氣及時(shí)清除呼吸道分泌物，體位是頭偏向一側(cè)給氧根據(jù)患兒缺氧情況，可給予鼻導(dǎo)管或頭罩給氧，嚴(yán)重者可考慮氣管插管及機(jī)械輔助通氣，以維持PaO2在60～80mmHg（7.98～10.7kPa），PaCO2在<40mmHg（5.32kPa）1、改善缺氧狀態(tài)中性溫度，體溫保持在36~37℃，減少耗氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等，注意觀察患兒神志、瞳孔、前囟張力、肌張力、抽搐等表現(xiàn)

病情觀察

環(huán)境溫度六、護(hù)理措施ABC保持安靜①控制驚厥：鎮(zhèn)靜劑首選苯巴比妥鈉，避免呼吸抑制②減少刺激，有計(jì)劃完成護(hù)理操作遵囑用藥降低顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，嚴(yán)重者可用脫水劑20%甘露醇亞低溫治療（1）降溫（