脊髓損傷：壓瘡護理作者：李裕婷脊髓損傷-HotTip是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結構及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運動、感覺、植物神經功能的異常改變。常見的病因有交通事故、高處墜落、運動創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。引言：脊髓損傷是由于外傷，感染等原因造成的脊髓結構，功能的損害，引起損傷平面以下不同程度的運動，感覺及排泄功能障礙，是一種嚴重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的截癱。調查研究數據表明：一般住院患者壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%，而脊髓損傷病人的壓瘡發(fā)生率在25%～85%，脊髓損傷患者后期死亡的主要原因是并發(fā)癥，最主要的是壓瘡并發(fā)敗血癥及尿路感染，其次是呼吸系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥。脊髓損傷的康復目的；是防止并發(fā)癥，提高生存率，促進功能恢復及盡量利用殘存功能以恢復生活自理，行動及工作能力。脊髓損傷的康復是一個艱巨的過程需要康復醫(yī)療護理人員通力合作。脊髓損傷-Contents24壓瘡發(fā)生的機制13壓瘡的護理措施壓瘡傷口換藥新概念小結脊髓損傷-HotTip壓瘡（又稱壓力性潰瘍，褥瘡）局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血，缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰瘍，壞死脊髓損傷-HotTip脊髓損傷壓瘡發(fā)生機制脊髓損傷后，由于運動功能喪失，病人缺乏能力去改變體位，多數由于長期臥床或坐輪椅，以致身體各部位尤其是脊髓損傷癱瘓區(qū)域的骨突出長期受壓致局部組織缺乏血液流通，造成皮膚及皮下組織壞死而形成壓瘡。若有繼發(fā)性感染，壓瘡會越來越大，及越來越深，會有并發(fā)骨髓炎，化膿性關節(jié)炎及敗血癥的可能，嚴重者更可致命。另外，脊髓損傷后除了失去運動功能除外，并同時存在感覺障礙，而感覺障礙也是導致形成壓瘡主要原因，由于病人失去了感覺的保護機制，所以脊髓損傷患者的壓瘡是易發(fā)難治的。脊髓損傷-HotTip脊髓損傷病人發(fā)生壓瘡的其他原因1.皮膚的溫度及濕潤度皮膚是身體最大的器官，能保持身體體溫在健康指數內，在一些完全性脊髓損傷的病人而言，隨著時間，在受傷脊髓平面以下的身體會出現(xiàn)一些反射性出汗，因而增加了皮膚的濕潤度，并增加壓瘡的風險。脊髓損傷-Diagram2.年齡隨著年齡的增長，年齡一般在70歲以上，肌肉力量及皮膚彈性改變3營養(yǎng)障礙全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質合成減少、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙4.健康問題如心臟病，糖尿病，腎病，肺病，二便障礙也會增加壓瘡的風險脊髓損傷-Diagram5.吸煙吸煙影響血液循環(huán)，也會增加壓瘡風險6.脊髓損傷的嚴重程度損傷平面最愈高及完全性會增加壓瘡風險7.心理狀況和依從性病人的心理素質，在醫(yī)療體系中，是指按指示或按建議的意思，病人是否愿意聽從醫(yī)務專業(yè)的意見和配合治療也很重要9.不適當使用輔助醫(yī)療用品脊髓損傷-Diagram

1.一般護理2.各期壓瘡傷口護理及敷料選擇應用

壓瘡護理措施脊髓損傷-Diagram壓瘡七勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換勤交班一般護理脊髓損傷-Diagram1.鼓勵并協(xié)助臥床病人經常更換臥床；間歇性減除壓力，常規(guī)采取2h～3h翻身、叩背1次，對于水腫、出汗、感覺麻木等病人需30min～60min翻身1次，建立一個床頭翻身卡，翻身時盡量將病人身體抬起，避免一人獨立搬動危重病人，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。

（更換體位應該是30度角傾斜的位置（右側，背部，左側），如果患者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢，避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側臥位或半臥位）2.保護骨隆突出和支持身體空隙處：在病人的身體空隙處墊軟枕、海綿墊，使用氣墊床，使支持體重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位皮膚上所受的壓力。1.避免局部組織長期受壓脊髓損傷-Diagram1.保持床單位的清潔、干燥、平整無皺褶，無渣屑、注意隨時檢查清理；避免大小便失禁、傷口引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應立即清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態(tài)，同時，及時更換潮濕、污染的衣服、床單，使病人舒適。2.更換被服時，不能“拖”“拉”“拽”，穿適合病人大小衣物，以避免因摩擦而使皮膚受損；使用便器時，應選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚；不宜使用熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚及頻繁、過度清潔皮膚。2.避免潮濕，摩擦，排泄物的刺激脊髓損傷-Diagram

1.經常進行溫水擦浴、局部按摩、50

%乙醇或紅花油，賽膚潤按摩全背或受壓處、達到通經活絡、促進血液循環(huán)、改善局部營養(yǎng)狀況、增強皮膚抵抗力的作用。（如果皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩）3.促進局部血液循環(huán)按摩至肩部時用力稍輕脊髓損傷-Diagram

Tyler的研究結果表明，對于皮膚已有發(fā)紅，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織已損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。按摩的誤區(qū)脊髓損傷-Diagram1.改善全身營養(yǎng)狀況：糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀況，保證充足的營養(yǎng)是治療壓瘡的根本保障。營養(yǎng)不足可降低免疫力，增加感染機會，延遲創(chuàng)面的愈合。對長期臥床、惡病質、病重者、應注意加強營養(yǎng)，根據病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼、必要時給予補液、輸血及靜脈輸注高營養(yǎng)物質及蛋白，以增強抵抗力及組織修復能力。4.改善全身營養(yǎng)狀況脊髓損傷-Diagram1.皮膚及壓瘡處應該班班交接及檢查，查看皮膚顏色和完整性，是否有發(fā)紅區(qū)域，水泡腫塊，擦傷部位，切口部位，以及各骨突處及全身皮膚的綜合狀況，如發(fā)現(xiàn)皮膚有異常及壓瘡傷口處有變化應及時處理與干預治療，并及時記錄交接。使用壓瘡危險因素的評估量表（BradenScale評分表）

5.壓瘡的評估及密切觀察2.不同臥床體位及坐輪椅時壓瘡好發(fā)部位

脊髓損傷-Diagram

1.心理疏導及健康指導；做好病人的心理疏導，對疾病的預后用客觀的語言加以說明，向患者說明各項治療護理措施的重要性，鼓勵患者以積極的態(tài)度配合治療，普及壓瘡的預防知識及治療技術。5.心理疏導及健康指導脊髓損傷-DiagramBraden評分表

項目

1分

2分

3分

4分

感覺

完全受限

非常受限

輕度受限

未受限

潮濕

持久潮濕

十分潮濕

偶爾潮濕

很少潮濕

活動情況

臥床不起

局限于椅

扶助行走

活動自如

行動能力

完全不能

嚴重限制

輕度限制

不受限制

營養(yǎng)

嚴重不良

不良

中等

良好摩擦力和剪切力

有有潛在危險

無分數6—23分越低越危險輕度危險15—18分中度危險13—14分高度危險10—12分極度危險9分以下脊髓損傷-HotTip側臥位仰臥位俯臥位座位人體小動脈端平均壓力4.3KPa10KPa脊髓損傷-Diagram引申：尿液是如何來損傷皮膚的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個潮濕的環(huán)境之中；其次，皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個不適宜的堿性環(huán)境中。脊髓損傷-Diagram

引申：糞便,其損傷皮膚的原理和尿液又不太一樣。首先是糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質層的防護作用；其次成形糞便和水樣糞便對于皮膚的損害又有區(qū)別：成形的糞便對皮膚的損害較小，因為它的PH值接近于中性且還有的活性酶數量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者有壓瘡的概率會比較高,還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因為糞便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）。脊髓損傷-Diagram

可疑的深部組織損傷處理；1.嚴禁強烈和快速清創(chuàng)2.早期可使用水膠體敷料(透明貼、潰瘍貼)，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)3.密切觀察傷口變化

各期壓瘡傷口的處理脊髓損傷-

淤血紅潤期改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度處理:透明貼水膠體泡沫敷料(3-7天或敷料自然脫落更換)

Ⅰ期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram炎性浸潤期1.未破的小水皰（直徑小于5mm減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，可使用水膠體敷料。）2.大小皰（直徑大于5mm，用無菌注射器抽出泡內液體，不剪去表層，涂消毒液，傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消（傷口嚴禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用，慎用雙氧水）再用生理鹽水或林格氏液清洗稍干后用水膠體敷料(透明貼、潰瘍貼)封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。3.創(chuàng)面滲液少：透明貼，薄型多愛膚4.創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽敷料-水膠體敷料-泡沫敷料外貼保護

Ⅱ期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡1.存在硬痂—可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口2.紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長（1）鹽水紗布濕敷或清洗（2）水膠體（3-5天間隔時間換藥）3.黑色期傷口：機械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)后充分引流（水膠體，藻酸鹽）-泡沫類吸收性高敷料（1-2天間隔時間換藥）4.黃色期傷口；清創(chuàng)膠+水膠體/藻酸鹽類敷料+泡沫類吸收性敷料（2-3天間隔時間換藥）5.已形成竇道或潛行：滲液多（1）用生理鹽水清洗，創(chuàng)面潮濕可局部吹氧（2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料填充+紗布或泡沫類敷料外貼；滲液少（1）生理鹽水清洗，水膠體+泡沫敷料或紗布外貼

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram不可分期1.有壞死組織∕腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染，傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。2.沒有紅、腫、浮動或滲出的—保留干痂（固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除)。3.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時—清創(chuàng)，生理鹽水清洗，水膠體封閉傷口。

不可分期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram濕性療法：傳統(tǒng)的傷口處理方式，消毒清潔，自然愈合，過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認為在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤環(huán)境愈合理論。壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合。濕潤的環(huán)境，滲出物不結痂，壞死組織液化快、生肌快，不足之處在于創(chuàng)面濕疹機率增高?，F(xiàn)代敷料可很好提供一個傷口濕潤環(huán)境。

壓瘡傷口換藥新理念脊髓損傷-Diagram自溶性清創(chuàng):即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。(現(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng))

壓瘡傷口換藥新理念脊髓損傷-Diagram藻酸鹽敷料；是在海藻中提取得天然多糖碳水化合物，為一種天然纖維素，安全無毒性。1.高吸濕性；藻酸鹽醫(yī)用膜可吸收相當于自身重量的11倍液體。2.止血性；藻酸鹽醫(yī)用膜接觸傷口滲液會釋放出鈣物質，能促進凝血酶原激活物的形成，加速血凝過程。3.成膠性；接觸傷口滲液后，能形成一層穩(wěn)定的網狀凝膠，為傷口營造一個微酸、無氧或低氧、適度濕潤環(huán)境。4.促進傷口愈合；微酸、無氧或低氧、適度濕潤環(huán)境促進生長因子釋放、刺激細胞增殖，提高表皮細胞的再生能力和細胞移動，促進傷口愈合。5.減少局部疼痛，保護神經末梢，減少疤痕形成。藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等脊髓損傷-Diagram水膠體敷料：1.具有吸收創(chuàng)面滲液能力，吸收滲液后，敷料中的親水性顆?？菩纬深愃颇z的半固體物質，附著于傷口基部，提供并維持有利于創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境。2.有粘性，可形成密閉創(chuàng)面。密閉的愈合環(huán)境能夠促進微血管的增生和肉芽組織的形成，從而加速創(chuàng)面的愈合。3.可發(fā)揮清創(chuàng)功能，水膠體中含內源性酶，能促進纖維蛋白的溶解；另外，水膠體敷料提供的密閉環(huán)境，有利于巨噬細胞清除壞死組織。水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼等脊髓損傷-Diagram創(chuàng)面局部吹氧:正確的用氧方式

正確創(chuàng)面局部用氧脊髓損傷-Diagram可疑的深部組織損傷1.皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血性水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷2.厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床3.足跟部是常見的部位4.這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露脊髓損傷-DiagramⅠ期1.在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑（深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同）2.受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷3.可表明“處于危險狀態(tài)”脊髓損傷-Ⅱ期1.真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉2.也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰脊髓損傷-DiagramⅢ期1.全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確2.深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，壓瘡可能是表淺潰瘍；相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍脊髓損傷-DiagramⅣ期1.全層組織缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,傷口床的某些部位有