2嚴(yán)重精神障礙管理治療工作用表(表1-14)表1精神行為異常識(shí)別清單2.因精神異常而被家人關(guān)鎖。有沒(méi)有無(wú)故沖動(dòng)，傷人、毀物，或無(wú)故離家出走。有沒(méi)有行為舉止古怪，在公共場(chǎng)合蓬頭垢面或赤身露體。有沒(méi)有經(jīng)常無(wú)故自語(yǔ)自笑，或說(shuō)一些不合常理的話。有變得疑心大，認(rèn)為周圍人都針對(duì)他或者迫害他。有沒(méi)有變得過(guò)分興奮話多(說(shuō)個(gè)不停)活動(dòng)多、愛(ài)惹事、到處亂跑等。有沒(méi)有有沒(méi)有1.本清單用于精神障礙患者發(fā)現(xiàn)工作，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫，或用于精神障礙相關(guān)知識(shí)的大眾健康教育。2.調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。當(dāng)知情人回答有人符合清單中的一種情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、3 省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū)、旗)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居委會(huì))姓名性別姓名與監(jiān)護(hù)人關(guān)系幾條(8)日期(10)核(11)日期(12)4卡片編號(hào)患者來(lái)源1門診2住院患者姓名性別出生日期身份證號(hào)民族戶別監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系 -鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居)委員會(huì)(詳至門牌號(hào)) 省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū)、旗)一鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居)委員會(huì)(詳至門牌號(hào))文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)?！?有2無(wú)9不詳□初次發(fā)病時(shí)間是否已進(jìn)行抗精首次抗精神病藥物治療時(shí)間既往住院情況曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精既往關(guān)鎖情況既往危險(xiǎn)行為1已發(fā)生危害他人安全的行為□既往危險(xiǎn)性評(píng)估0(0級(jí))1(1級(jí))2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5(5級(jí))5患者本人6其他(可多選)□/□/□/□/□/□確診醫(yī)院確診日期 ICD-10編碼目前用藥情況藥物1:藥物2:_mg長(zhǎng)效藥：每周一次；每次mg知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理2不同意參加社區(qū)服務(wù)管理□知情同意時(shí)間 填卡醫(yī)師填卡日期 52.卡片編號(hào)：由責(zé)任報(bào)告單位根據(jù)報(bào)告順序自行填寫。3.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。4.既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具(如繩索、鐵鏈、鐵籠等)限制患者的行動(dòng)自由。5.既往危險(xiǎn)行為和危險(xiǎn)性評(píng)估按照患者起病后最嚴(yán)重的情況評(píng)估。0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止(包括自傷、5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。6.知情同意：根據(jù)簽署的《嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書》情況填寫。6卡片編號(hào)病案號(hào)患者姓名性別出生日期身份證號(hào)入院日期出院日期既往住院情況曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神科_次(含此次住院)出院診斷確診日期既往危險(xiǎn)行為1已發(fā)生危害他人安全的行為3已發(fā)生自殺自傷行為5無(wú)上述危險(xiǎn)行為或風(fēng)險(xiǎn)2存在危害他人安全的危險(xiǎn)□目前危險(xiǎn)性評(píng)估0(0級(jí))1(1級(jí))2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5(5級(jí))藥物1:藥物2藥物3:長(zhǎng)效藥：每周一次；每次1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□下一步治療方案及康復(fù)建議：用藥指導(dǎo)藥物2:藥物3:1生活勞動(dòng)能力訓(xùn)練□其他注意事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)院名稱填表日期1.符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯(伴發(fā)精神障礙)等6種嚴(yán)重精神障礙診斷的確診患者以及符合《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》2.卡片編號(hào)：與該患者《嚴(yán)重精神障礙患者報(bào)告卡》的卡片編號(hào)一致。3.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。4.危險(xiǎn)性評(píng)估：見(jiàn)表3。5.填寫用藥指導(dǎo)時(shí)，如空間不夠可加頁(yè)說(shuō)明。6.其他注意事項(xiàng)：如填寫某藥物過(guò)敏，需要注意的重要軀體情況等。7表5參加嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居委會(huì))(詳至門牌號(hào))知情同意書簽字人現(xiàn)住址；省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)、旗)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道) 村(居委會(huì))(詳至門牌號(hào))本人(代表患者)同意下列事項(xiàng)：務(wù)站(或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)收集本人(患者)的相關(guān)信息，并錄入信息系統(tǒng)。區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。息僅用于提供服務(wù)。以上《參加嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱口同意參加社區(qū)服務(wù)管理口不同意參加社區(qū)服務(wù)管理簽字人(簽名)告知人(簽名)8出生日期身份證號(hào)聯(lián)系人姓名常住類型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH:1陰性2陽(yáng)性3不詳/□文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等□0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)1無(wú)2化學(xué)品3毒物4射線既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無(wú)2有：名稱①時(shí)間/名稱②時(shí)間□外傷1無(wú)2有：名稱①時(shí)間/名稱②時(shí)間□1無(wú)2有：原因①時(shí)間/原因②時(shí)間□兄弟姐妹3糖尿病10肝炎6惡性腫瘤7腦卒中1無(wú)2有：疾病名稱口廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁1無(wú)2單設(shè)3室內(nèi)4室外注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件3,填9監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系1城鎮(zhèn)2農(nóng)村□知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他既往關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖既往治門診1未治2間斷門診治療首次抗精神病藥治療時(shí)間□曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科次目前診斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期_年月日最近一次治療效果危險(xiǎn)行為1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困是否為是否為家庭醫(yī)師簽約服務(wù)對(duì)象*是否參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)*(如果有請(qǐng)記錄)填表日期醫(yī)生簽字注：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度要求，本表在《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版》中嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范的附件1《嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)條目，以*標(biāo)注，原有條目填表說(shuō)明略，個(gè)別新增條目說(shuō)明如下：2社區(qū)康復(fù)服務(wù)是指在相關(guān)工作人員的指導(dǎo)下有計(jì)劃地開展的康復(fù)活動(dòng)。表8嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期若失訪，原因1外出務(wù)工2遷居他處3走失4連續(xù)如死亡，日期和原因死亡日期死亡原因1軀體疾病①傳染病和寄生蟲?、谀[瘤③心臟?、莺粑到y(tǒng)疾?、尴到y(tǒng)疾?、咂?自殺3他殺”4意外”5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他危險(xiǎn)性評(píng)估0(0級(jí))1(1級(jí))2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5(5級(jí))目前癥狀毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他自知力睡眠情況家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力危險(xiǎn)行為5自傷_次6自殺未遂_次7無(wú)□/□/□/□/口兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除兩次隨訪期間實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)2有1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥1無(wú)2有9此項(xiàng)不適用治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重9此項(xiàng)不適用是否建議轉(zhuǎn)診：1否2是，需轉(zhuǎn)診原因：藥物1:藥物2:藥物3:藥物1:藥物2:藥物3:用法：早mg;中mg;晚mg1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名注：根據(jù)基層實(shí)際工作需要，本表對(duì)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版》中嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范的附件2《嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表》的4個(gè)條目進(jìn)行修訂，以*標(biāo)注，填表說(shuō)明略。表9鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)嚴(yán)重精神障礙患者管理信息交換表鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生中心)目前轄區(qū)登記在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者共人(不包括死亡患者)其中在管患者人，不同意社區(qū)管理人，失訪患者人。本月/季度新增患者人。隨訪患者中病情不穩(wěn)定人，危險(xiǎn)(請(qǐng)附不同意社區(qū)管理、病情不穩(wěn)定、危險(xiǎn)性評(píng)估3級(jí)及以上、拒絕面訪半年及以上、失訪患者名單)(蓋章)本月/季度發(fā)生輕度滋事的嚴(yán)重精神障礙患者人/次治療的有_人(請(qǐng)附送治患者姓名及日期)(蓋章)民政辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的患者人。(請(qǐng)附低?；颊呙麊巍⑺椭位颊咝彰腿掌?(蓋章)殘聯(lián)辦(請(qǐng)附患者名單)(蓋章)綜治中心(請(qǐng)附名單)工作人員簽字(蓋章)家庭住址 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字)雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單 (機(jī)構(gòu)名稱：現(xiàn)有患者(性別年齡歲)因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因)轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字) (機(jī)構(gòu)名稱)注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表1.本表供患者雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。存根家庭住址聯(lián)系電話 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字)雙向轉(zhuǎn)診(回轉(zhuǎn))單 (機(jī)構(gòu)名稱)現(xiàn)有患者(性別年齡歲)因病情需要，轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果住院病案號(hào)治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字) (機(jī)構(gòu)名稱)注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表1.本表供患者雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3.治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。表11嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急處置知情同意書現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū)、旗) 應(yīng)急處置單位(全稱)1.根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下意見(jiàn)(在相應(yīng)處填寫或劃“√”):①該人員為(疾病名稱)疾病的(患者疑似患者曲于(已經(jīng)可能)出現(xiàn)(自傷自殺行為危害公共安全或他人行為精神狀況明顯惡化嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng)其他.)(已經(jīng)將要)給本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需要通過(guò)應(yīng)急措施予以制止或避免。②根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷，必須立即對(duì)該人員采取(現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療)措施。一旦病情得到控制，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)基本消除，這種措施將予以解除。2.以上意見(jiàn)送達(dá)情況(在相應(yīng)處填寫或劃“√y②不能立即送達(dá)該人員的監(jiān)護(hù)人/家屬(注明原因：油公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。監(jiān)護(hù)人(家屬)意見(jiàn)(劃“√】同意應(yīng)急處置□不同意應(yīng)急處置□監(jiān)護(hù)人(家屬)參與現(xiàn)場(chǎng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱(全稱)姓名性別①男②女報(bào)告時(shí)間處置開始時(shí)間 處置結(jié)束時(shí)間 等情況)參與處置人員 處置緣由①自傷自殺行為②存在自殺自傷行為的危險(xiǎn)③當(dāng)?shù)爻Ｗ?，未登記建檔表13嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案(事)件調(diào)查表姓名性別1男2女 省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū)、旗)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居)委員會(huì)(詳至門牌號(hào)) 省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū)、旗)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居)委員會(huì)(詳至門牌號(hào))1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困初次發(fā)病時(shí)間 治療時(shí)間———年月_日1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他_6興奮話多7傷人毀物 (可多選)曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科次不服藥或間斷服藥的原因：①藥物副作用大藥物1:藥物2:藥物3:若選擇“是”醫(yī)保報(bào)銷占%,其他補(bǔ)助占%,個(gè)人自付占%。若選擇“有”選擇來(lái)源(可多選)1能履行監(jiān)護(hù)責(zé)任2不能履行監(jiān)護(hù)責(zé)任誘因 (下面管理記錄只需填寫最近一年的情況隨訪時(shí)間是否年1穩(wěn)定3不穩(wěn)定0否1是1規(guī)律1有1轉(zhuǎn)精神?？?轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院填表說(shuō)明：1轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者(或疑似精神障礙患者)發(fā)生肇事肇禍案(事)件后，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)按照工作規(guī)范要求在48小時(shí)內(nèi)開展調(diào)查并填寫此表。2在填寫此表的基礎(chǔ)上，撰寫嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍