關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化緊急人工氣道建立技術(shù)緊急建立人工氣道的適應(yīng)證氣道完整性受損，通氣不足

I型呼吸衰竭需機(jī)械通氣緊急保護(hù)氣道無絕對(duì)禁忌證，除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常見病癥呼吸停止或呼吸衰竭深昏迷頸部穿刺傷心跳驟停及不穩(wěn)定心律失常嚴(yán)重氣道痙攣嚴(yán)重過敏反應(yīng)危及氣道急性肺水腫鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用氣道異物梗阻誤吸或有誤吸危險(xiǎn)人工氣道阻塞第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天非確定性人工氣道建立方法手法開放氣道口咽/鼻咽通氣管面罩－簡(jiǎn)易呼吸器食管阻塞通氣管喉罩氣管食管聯(lián)合通氣管第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天確定性人工氣道建立方法經(jīng)鼻氣管插管術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)逆行氣管插管術(shù)經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張環(huán)甲膜/氣管造口術(shù)環(huán)甲膜切開造口術(shù)第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手法開放氣道-壓額提頦第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手法開放氣道-抬頜第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手法開放氣道-口對(duì)口呼吸第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天面罩通氣優(yōu)點(diǎn)

簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)、成本低缺點(diǎn)密封差、漏氣，通氣不足胃腸通氣，腹脹，返流與誤吸通氣不足適用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前輔助通氣無創(chuàng)通氣第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天雙人面罩通氣第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天單人面罩通氣第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口咽、鼻咽通氣管適應(yīng)證有足夠自主呼吸但神志不清而且由于舌后墜導(dǎo)致上呼吸道阻塞的病人口咽管禁忌證口咽部占位性病變喉部易激惹咽反射亢進(jìn)張口困難局部明顯出血聲門區(qū)及聲門以下氣道梗阻未解除鼻咽管禁忌癥顱底骨折鼻腔狹窄鼻出血聲門區(qū)及聲門以下氣道梗阻未解除第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口、鼻通氣管放置方法患者取仰臥位，張口，清除口腔內(nèi)異物將“S”型口咽通氣管彎曲面朝向上腭，插入口腔將舌壓向一側(cè)，在通氣管接近咽后壁時(shí)，再緩慢旋轉(zhuǎn)180度，使通氣管弧度貼合舌面弧度使通氣管正確就位后，確認(rèn)有呼吸氣體進(jìn)出放置鼻咽通氣管時(shí)應(yīng)將鼻腔充分縮血管、潤滑和表面麻醉鼻咽通氣管應(yīng)從一側(cè)鼻腔的下鼻道行進(jìn)，避免使用暴力插鼻咽通氣管應(yīng)一邊聽氣流聲一邊插，直到達(dá)到理想的位置第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鼻咽通氣管第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天喉罩第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天氣管食管聯(lián)合通氣管插入食管插入氣管第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

準(zhǔn)備

物品導(dǎo)管的選體位局部表面麻醉、潤滑

插入喉鏡清理口腔插管依次暴露口咽、會(huì)厭和聲門將導(dǎo)管送入（導(dǎo)絲或插管鉗）確認(rèn)位置固定與連接經(jīng)口氣管插管第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天困難插管的原因不能平臥張口受限寰樞關(guān)節(jié)、頸胸活動(dòng)受限口腔、口咽、咽喉部空間狹小感染過敏腫瘤（良性、惡性、氣道內(nèi)、氣道外）血管神經(jīng)性水腫異物肥胖患者不配合第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天對(duì)困難插管的預(yù)測(cè)張口視野分級(jí)喉鏡暴露分級(jí)甲狀下顎距離寰樞關(guān)節(jié)曲伸度張口指數(shù)第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天MallampatiClassification第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天喉鏡視野分級(jí)第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天甲狀下腭距離第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天寰樞關(guān)節(jié)屈伸度第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天氣管插管注意事項(xiàng)插管過程中應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇，尤其是嚴(yán)重缺氧和心肺功能不全的病人檢查好氣囊，準(zhǔn)備好大口徑吸引器插管箱內(nèi)物品保持齊備，應(yīng)隨時(shí)能在3分鐘內(nèi)得到助手可輕壓環(huán)狀骨，既便于暴露，又防止反流。（向背、向頭、向右手法，BackUpwardRightP）盡一切可能保持高濃度吸氧保持信心，保持鎮(zhèn)定無論如何有把握，插管后都務(wù)必確認(rèn)在氣道內(nèi)反復(fù)插管易造成急性缺氧，繼而心跳驟停成人不要輕易使用麻醉肌松肌，清醒插管最為安全可疑呼吸道傳染性疾病患者插管過程中的防護(hù)問題第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)鼻氣管插管第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天逆行氣管插管術(shù)第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天緊急氣管插管的常見并發(fā)癥無法建立有效通氣道無法插入氣管插入食管卻不能識(shí)別上呼吸道損傷，咽、食道損傷誤吸頸椎損傷插入支氣管卻沒有識(shí)別眼睛損傷聲帶麻痹氣管插管導(dǎo)管意外氣囊破裂氣囊疝導(dǎo)管扭曲意外拔管導(dǎo)管堵塞氣管痙攣咽喉痙攣牙齒意外心律不齊迷走刺激致低血壓及心動(dòng)過緩高血壓及心動(dòng)過速導(dǎo)管尺寸不當(dāng)出血口腔潰瘍與經(jīng)鼻插管有關(guān)的并發(fā)癥，包括鼻損傷，包括鼻出血，導(dǎo)管在咽部扭曲，鼻竇炎和中耳炎舌潰瘍氣管損傷包括氣管食管瘺、氣管無名動(dòng)脈瘺、氣管狹窄、氣管軟化肺炎喉損傷，及隨之而來的喉狹窄、喉潰瘍、肉芽腫、息肉、粘連第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜擴(kuò)張?jiān)炜诘?0頁,共41頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管造口術(shù)第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管適應(yīng)證困難氣管插管，或預(yù)知可能存在困難插管伴有原因不明的氣道梗阻癥狀需安放雙腔支氣管插管者需要作肺泡灌洗并作病原微生物學(xué)檢查具體方法首先將氣管導(dǎo)管通過鼻腔或口腔到達(dá)口咽部通過氣管導(dǎo)管將管徑小一號(hào)的纖支鏡插入，并在直視下將纖支鏡送過聲門，直插至氣管中段將氣管導(dǎo)管沿纖支鏡送入氣管，通過纖支鏡觀察氣管導(dǎo)管下端位于聲門和隆突之間將氣管導(dǎo)管氣囊充氣，退出纖支鏡固定氣管導(dǎo)管，確認(rèn)位置第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天判斷氣管插管成功的方法傳統(tǒng)辦法肺部聞及呼吸音胃部未聞及過水音胸部起伏與呼氣、吸氣同步在呼吸時(shí)可在氣管導(dǎo)管壁上見到同步變化的水蒸氣擠壓胸部可在氣管導(dǎo)管口查及氣流通過頸部可觸及氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊胃膨隆消失用食管探測(cè)器判斷氣管導(dǎo)管在氣道內(nèi)可靠辦法直接喉鏡下見到氣管導(dǎo)管通過聲帶呼出氣二氧化碳探測(cè)經(jīng)氣管導(dǎo)管插入纖維支氣管鏡可見到隆突或氣管軟骨胸部攝片提示氣管導(dǎo)管位置深度合適第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天氣管切開術(shù)（Tracheotomy）

適應(yīng)證

氣管插管失敗或不適合作氣管插管呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療超過2周以上自身排痰能力差至下呼吸道分泌物阻塞某些耳鼻喉科及口腔科手術(shù)為保持氣道通暢預(yù)防性作氣管切開術(shù)下呼吸道異物因情況緊急或條件有限而行氣管切開術(shù)取異物相對(duì)禁忌證

出凝血機(jī)制障礙頸部占位性病變手術(shù)部位感染第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天氣管切開術(shù)操作步驟可以在手術(shù)室或在床邊進(jìn)行。準(zhǔn)備好氣管切開手術(shù)器械包、照明及吸引設(shè)備，患者仰臥，肩下墊枕，頭盡量后仰，顯露頸前部，助手固定病人頭部常規(guī)消毒和局麻，在環(huán)狀軟骨下緣至胸骨切跡上緣作正中垂直切口，長約4cm。切口暴露的氣管環(huán)正是待切開的第3、4氣管環(huán)切開皮膚、皮下組織，止血，用圓刀片銳性分離頸白線向兩側(cè)鈍性分離胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌，暴露甲狀腺峽部，將甲狀腺峽部向上牽引或沿中線切開峽部后縫扎，此時(shí)透過氣管前筋膜隱約可見氣管環(huán)，更可清晰地觸摸到氣管軟骨切開氣管前筋膜，顯露氣管軟骨環(huán)。為慎重起見，還可先用注射器穿刺，回抽有氣體，確認(rèn)氣管位置。在第3、4氣管環(huán)之間作1cm橫切口，在橫切口兩端向下各作一垂直切口，這樣切口呈倒“U”型，做成一小的氣管瓣懸于氣管開口下緣。在清除氣管內(nèi)血液及分泌物后，將有管芯的氣管切開導(dǎo)管仔細(xì)插入取出管芯，聞及氣流呼出套管口，同時(shí)病人出現(xiàn)刺激性咳嗽或咳出分泌物，證實(shí)套管已置入氣管。根據(jù)需要，可圍繞氣管切開套管塞一圈凡士林紗布（第二天換藥取出），起壓迫止血和防止皮下氣腫的作用。在皮膚切口兩側(cè)各縫一針，將一塊從中間半剪開的干紗布?jí)|繞于氣管切開導(dǎo)管和固定帶下。最后圍繞頸部用一氣管切開條帶將氣管導(dǎo)管固定，松緊以容納一指為宜第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天氣管切開術(shù)注意事項(xiàng)以胸骨上窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣為邊，環(huán)狀軟骨下緣水平為底的倒三角區(qū)域?yàn)榘踩恰夤芮虚_術(shù)應(yīng)在該區(qū)域內(nèi)沿中線進(jìn)行，可避免誤傷頸部大血管拉鉤用力要對(duì)稱均勻術(shù)中經(jīng)常觸摸氣管位置，確保深入方向不偏離中線氣管環(huán)后壁沒有軟骨，與食管前壁相連。用尖刀片切開氣管時(shí)，切勿切入過深，以免傷及氣管后壁及食管。在頸前部氣管前，有時(shí)可見位置偏高的無名動(dòng)脈，兩側(cè)肺尖有時(shí)高出第一肋，尤以左側(cè)為甚，故手術(shù)時(shí)不宜分離過深，氣管切開也不宜低于第5環(huán)，以免傷及頸前大血管或胸膜頂。切口以第3、4氣管環(huán)為準(zhǔn)，也不宜過高，過高易造成日后喉狹窄，拔管困難第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天影響聲門暴露因素面罩、通氣管LMACombitube其他經(jīng)鼻盲插逆行插管穿刺擴(kuò)張置管纖支鏡引導(dǎo)張口受限頸位受限頜面創(chuàng)傷上氣道梗阻不能平臥成功？常規(guī)經(jīng)鼻插管常規(guī)經(jīng)口插管確認(rèn)位置、通氣效果并固定成功？是是否否否緊急人工氣道的選擇策略第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天人工氣道管理固定防止導(dǎo)管脫落定時(shí)清理氣道識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥定期或按需更換導(dǎo)管第