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祁陽縣人民醫(yī)院

病歷記錄

姓名：李鳳濱科室：產(chǎn)科住院號：317236

入院記錄

姓名：李鳳濱性別：女

年齡：28歲職業(yè)：經(jīng)商

婚姻：已婚民族：漢

住址：祁陽縣白水鎮(zhèn)籍貫：湖南永州

入院時間：2022-5-2912:30記錄時間：2022-5-2913:00供史者：患者本人可靠度：基本牢靠

主訴：發(fā)覺右側(cè)附件區(qū)包塊2年。

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)章，月經(jīng)12（4-5/28-32）天，本次月經(jīng)為2022-5-24.患者于2年前體格檢查時作B超檢查發(fā)覺右側(cè)卵巢包塊，當時無月經(jīng)失調(diào)，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無便秘、尿頻、尿急，曾到外院就診，但未作特別處理。之后，患者曾多次復查B超，包塊無增大，無縮小，患者因為無月經(jīng)失調(diào)，無腹痛等特別不適，故始終未作治療，患者于今日到我院就診，要求入院進一步治療，門診擬“右側(cè)卵巢囊腫”收入院，患者發(fā)病依靠精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，體重無減輕。

既往史：平常身體健康。否認“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，無手術(shù)史及輸血史，無藥、食物過敏史。預防接種史不詳。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：平常無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系統(tǒng)：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系統(tǒng)：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。

個人史：生于本地，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒等特別不良嗜好。

月經(jīng)史：初潮年齡12歲，周期28-32天，經(jīng)期4-5天，LMP：2022-5-24經(jīng)量：多，中等。量少；色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)?；橛罚?4歲結(jié)婚，G1P0。丈夫30歲，體健。

家族史：父母均健在，體健。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

T:36.7℃P:80/minR:18/minBP:120/80mmHg

一般狀況：發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，平臥位，表情寧靜，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚:色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素鎮(zhèn)靜、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布勻稱，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透亮?????，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良好。

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動，無鼻堵塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，舌質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部對稱，松軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見特別動脈搏動，甲狀腺不腫大。

胸部:胸廓外形正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，間隙正常，運動正常，肋弓角大于90°，胸壁無腫塊及血管擴張。雙乳對稱，未見特別。

肺臟

視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：雙肺叩診清音，右肺尖寬4cm，左肺尖寬4cm，兩肺下界

在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動度約7cm。

聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟

視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起。

觸診：心尖搏動在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）

2.0Ⅱ

2.5

2.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ

6.5

Ⅴ

8.5

左鎖骨中線距前正中線9.0cm

聽診：心率80/分，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。

腹部

視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動3/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門：外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及特別分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特別。

神經(jīng)系:四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯基征及克尼格征陰性。

產(chǎn)科狀況

會陰、尿道口正常，無炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無特別分泌物，無出血，宮頸大小正常，無接觸