德國醫(yī)療保險(xiǎn)德國醫(yī)療保險(xiǎn)第1頁第一節(jié)國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)建和發(fā)展一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)萌芽古代農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主體社會(huì)中，不可能產(chǎn)生包含醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)一系列社會(huì)保險(xiǎn)制度。早期救助辦法公元6世紀(jì)羅馬城邦社會(huì)——統(tǒng)治者購置谷物分發(fā)接濟(jì)喪失勞動(dòng)能力者和陣亡將士遺屬1601年英國伊麗莎白《濟(jì)貧法》——建立“貧民習(xí)藝所”、“收容所”等。1785年英國個(gè)別地域?qū)嵤┻^“斯賓漢姆蘭德制”德國醫(yī)療保險(xiǎn)第2頁

既不是嚴(yán)格意義上社會(huì)保障，也不是當(dāng)代意義上社會(huì)保險(xiǎn)。以緩解社會(huì)沖突為目標(biāo)，以施舍、恩賜為突出特點(diǎn)社會(huì)早期自我保護(hù)方式與制度。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第3頁

機(jī)器大工業(yè)時(shí)代，產(chǎn)業(yè)革命解放了生產(chǎn)力，創(chuàng)造了巨大社會(huì)財(cái)富，同時(shí)造就了出賣勞動(dòng)力、一無全部、備受壓迫無產(chǎn)階級(jí)。18世紀(jì)末英國工人自發(fā)組織“共濟(jì)會(huì)”“情誼社”等互助組織。建立基金標(biāo)準(zhǔn)是合作，實(shí)質(zhì)上屬于私人自愿投保?；I資目標(biāo)是幫助會(huì)員處理生老病死等問題，而非強(qiáng)制或者取得投資資本。會(huì)員參加管理，依據(jù)會(huì)員需求改變分配救助金有些行會(huì)組織開始與醫(yī)生簽署協(xié)議，后又發(fā)展到組建自己醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是以后英國國民保險(xiǎn)制萌芽，現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)雛形。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第4頁二、保險(xiǎn)制度創(chuàng)建

醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)代社會(huì)保障體系中最早出現(xiàn)保險(xiǎn)制度之一，源于19世紀(jì)80年代埤斯麥執(zhí)政德國。1883年同意國家建立健康保險(xiǎn)計(jì)劃1884年同意了工傷保險(xiǎn)計(jì)劃1889年同意了退休金保險(xiǎn)計(jì)劃這是國家或政府正式介入國民健康保障等社會(huì)問題標(biāo)志。只是將勞動(dòng)者勞動(dòng)權(quán)利作為保障標(biāo)準(zhǔn)寫進(jìn)了國家憲法，遠(yuǎn)非純福利性。受益者不是全體公民和最需救助貧民，而是全部雇傭勞動(dòng)者。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第5頁“疾病社會(huì)保險(xiǎn)法”明確要求：一些行業(yè)中工資少于限額工人應(yīng)強(qiáng)制加入疾病保險(xiǎn)基金會(huì)；基金會(huì)強(qiáng)制征收工人和雇工應(yīng)繳納基金。雇員繳納1/3~1/2，雇主繳納其余個(gè)別。在這個(gè)基礎(chǔ)上，政府再就實(shí)際情況對(duì)整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)助。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第6頁德國“首創(chuàng)”率先經(jīng)過權(quán)力、立法將保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)方法利用到醫(yī)療等社會(huì)生活領(lǐng)域；健康、工傷、退休等三項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃都表達(dá)勞動(dòng)者共同平等地負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)；也表達(dá)了先納稅后受益。勞動(dòng)與福利待遇結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)；不一樣于私人商業(yè)保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)計(jì)劃都是強(qiáng)制性。法令頒布標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制開始。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第7頁三、國外醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展19世紀(jì)末20世紀(jì)初資本主義壟斷時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)由萌芽創(chuàng)建進(jìn)入國家立法階段。1929~1933年世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度進(jìn)入了全方面發(fā)展時(shí)期。英國醫(yī)療保險(xiǎn)是經(jīng)典。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第8頁英國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展1875年、1905年保守黨主持經(jīng)過《公共健康法》《失業(yè)工人法》1906~1911年自由黨頒布了教育法、退休金法、人民預(yù)算法等一系列社會(huì)立法。1911年《國民保險(xiǎn)法》——工作、勞動(dòng)機(jī)會(huì)和勞保福利不再是統(tǒng)治者和富人恩賜與施舍，而是勞動(dòng)者正當(dāng)權(quán)益。1945年工黨以“貝弗里奇匯報(bào)”為基礎(chǔ)制訂了醫(yī)療保健法等主要立法。1946年經(jīng)過《國民保險(xiǎn)法》，是一項(xiàng)以社會(huì)保險(xiǎn)為關(guān)鍵全方面社會(huì)保障計(jì)劃。1946年醫(yī)療制度改革，醫(yī)院國有化，全民無償醫(yī)療。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第9頁《國民保險(xiǎn)法》特點(diǎn)把社會(huì)保險(xiǎn)等保障性辦法和制度作為政府及社會(huì)一項(xiàng)義不容辭責(zé)任以法律形式確定下來；以社會(huì)保險(xiǎn)為關(guān)鍵，囊括了保險(xiǎn)、救助、福利等全社會(huì)公民基礎(chǔ)生活保障。把“濟(jì)貧”概念由原來救助貧民改變?yōu)楸Ｕ先嗣褡畹蜕?，要求達(dá)不到這一最低標(biāo)準(zhǔn)公民都有權(quán)從社會(huì)取得救助。將原來由家庭與社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)任務(wù)轉(zhuǎn)由政府來負(fù)擔(dān)，從內(nèi)容上形成了以社會(huì)保險(xiǎn)為關(guān)鍵社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)，使大家基礎(chǔ)生活需求成為社會(huì)化體系。緩解勞資矛盾，降低因疾病、失業(yè)造成社會(huì)動(dòng)蕩，利于社會(huì)穩(wěn)定。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第10頁德國醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(socialmedicalinsurance)

是國家經(jīng)過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定百分比繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員（有時(shí)可包含其家眷）醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第11頁

“人生病了最怕什么，最怕沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。”這不是廣告，是一位德國教授在向大家介紹德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)開場(chǎng)白。在德國，幾乎全部有收入人都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)高收入者能夠自己選擇是參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)or法定醫(yī)療保險(xiǎn)低收人者必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)德國醫(yī)療保險(xiǎn)第12頁法定醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)：維持、恢復(fù)或改進(jìn)投保人健康情況。以宣傳、咨詢和提供醫(yī)療待遇方式幫助投保人并引導(dǎo)他們健康生活。參加者：可為義務(wù)保險(xiǎn)者和自由保險(xiǎn)者。就業(yè)者、失業(yè)者、領(lǐng)取養(yǎng)老金退休人員、大學(xué)生和就業(yè)前實(shí)習(xí)生等德國醫(yī)療保險(xiǎn)第13頁義務(wù)保險(xiǎn)者義務(wù)保險(xiǎn)者是指稅前月收入不超出法定義務(wù)界限居民必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。（1998年標(biāo)準(zhǔn)是德國西部6300馬克，德國東部5250馬克）按照相關(guān)要求，投保者配偶及其兒女在一定情況下也能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第14頁自由保險(xiǎn)者自由保險(xiǎn)者是指稅前月收入高于法定義務(wù)界限就業(yè)者、對(duì)象主要包含公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等自由保險(xiǎn)者能夠在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)之間進(jìn)行選擇選擇了私人保險(xiǎn)企業(yè)自由保險(xiǎn)者，不得隨意退出而轉(zhuǎn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)保險(xiǎn)者能夠自行決定是否改為參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第15頁社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)歷史悠久1883年《勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)法》頒布后，相繼產(chǎn)生了鄉(xiāng)鎮(zhèn)、同業(yè)者及工廠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。1949年聯(lián)邦德國成立后，負(fù)擔(dān)法定醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)愈加齊全：德國醫(yī)療保險(xiǎn)第16頁

普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)手工業(yè)同業(yè)工會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)聯(lián)邦礦工聯(lián)合會(huì)（德國礦工醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)者）海員醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)等德國醫(yī)療保險(xiǎn)第17頁Insurancepremiumrate因?yàn)檎恢苯訁⒓臃ǘㄡt(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施和管理，所以，政府沒有統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也不實(shí)施統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率政策，費(fèi)率高低由各類保險(xiǎn)企業(yè)自行確定。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)平均費(fèi)率為投保人稅前收入13.6％，由雇主、雇員雙方各承但二分之一。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第18頁Operativemanagement主體1——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)性質(zhì)：不隸屬于政府，是含有法人地位、按企業(yè)法管理機(jī)構(gòu)。管理：強(qiáng)調(diào)法定醫(yī)療保險(xiǎn)自治標(biāo)準(zhǔn)，即由投保雇主與雇員共同管理。德國除前面7大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)外，還有300多家企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)，以及一些醫(yī)療保險(xiǎn)互助組織。按照要求，假如一家大型企業(yè)想直接管理本企業(yè)職員法定醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠向政府相關(guān)部門申請(qǐng)，成立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)，自行管理。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第19頁

主體2——政府不是淡化政府監(jiān)督、管理職責(zé)；除了立法和回復(fù)法律咨詢外，多年來，政府還組織實(shí)施了法定醫(yī)療保險(xiǎn)三步改革。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第20頁法定醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容主要包含

（1）疾病預(yù)防和疾病早期診療（2）疾病治療（3）病愈后身體康復(fù)（4）生病期間護(hù)理（5）喪葬待遇（6）婦女孕期及哺乳期間相關(guān)待遇（7）當(dāng)病假超出6周時(shí)，投保者能夠從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基礎(chǔ)工資80％病假補(bǔ)助，最長為78周等。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第21頁醫(yī)療保險(xiǎn)范圍還包含其它住院服務(wù)看牙醫(yī)家庭補(bǔ)助金死亡補(bǔ)助金社會(huì)附加條款過分負(fù)擔(dān)條款德國醫(yī)療保險(xiǎn)第22頁預(yù)防服務(wù)女人20歲后、男人45歲以后，每年可無償享受生殖系統(tǒng)防癌普檢。35歲后，每兩年可做一次心血管系統(tǒng)功效和糖尿病普查。不滿六歲小孩有權(quán)力要求作檢驗(yàn)，以提前發(fā)覺各種隱患疾病。十歲以后孩子能夠要求作一次普查，看一看有沒有身體、智力發(fā)育障礙。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第23頁就診德國是家庭醫(yī)生制，差不多每個(gè)人都有自己家庭醫(yī)生，有了病就去看這個(gè)醫(yī)生。假如病重、或者需要檢驗(yàn)，家庭醫(yī)生就開轉(zhuǎn)診單，讓病人去看?？漆t(yī)生，或者去醫(yī)院。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第24頁藥品費(fèi)用支付取藥時(shí)，病人要依據(jù)包裝大小負(fù)擔(dān)一個(gè)別費(fèi)用。小包裝普通是20片，病人花4歐元。中包裝是50片，病人花4.5歐元。大包裝是100片，病人花5歐元。全部超出個(gè)別，都由保險(xiǎn)企業(yè)負(fù)擔(dān)。低收入人，能夠申請(qǐng)無償。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第25頁牙醫(yī)服務(wù)支付小孩子牙齒矯形需要家庭先預(yù)付20%費(fèi)用，假如治療過程全部結(jié)束，到達(dá)了預(yù)期目標(biāo)，保險(xiǎn)企業(yè)將退回這個(gè)別預(yù)付治療費(fèi)。不過假如治療中途停頓，保險(xiǎn)企業(yè)將不退錢。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第26頁慢病支付假如是慢性病，病人不能工作，六個(gè)月后保險(xiǎn)企業(yè)將支付病人“工資”（六個(gè)月內(nèi)由雇主支付工資）。假如是同一個(gè)病，三年內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)最多支付78周工資。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第27頁其它支付假如病人行動(dòng)困難，不能自己步行去看醫(yī)生或者去醫(yī)院，可能從醫(yī)生那里得到一張打車“藥單”。依據(jù)病情，這張藥單能夠是出租車，也能夠是救護(hù)車。假如病人沒有無償證實(shí)，他要自己付車費(fèi)13歐元，其它個(gè)別由保險(xiǎn)企業(yè)負(fù)擔(dān)。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第28頁住院支付住院時(shí)，病人天天要交個(gè)別費(fèi)用。費(fèi)用是天天9歐元，但每年不超出14天。假如是重病，需要長久住院，超出14天，就不需要交錢了。有工作人，每四年能夠申請(qǐng)一次三個(gè)星期療養(yǎng)。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第29頁醫(yī)生及費(fèi)用支付德國有超出11000醫(yī)生和快要50000牙醫(yī)被保險(xiǎn)人，都持有一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡。病人持卡就能夠看醫(yī)生。德國醫(yī)生都與保險(xiǎn)企業(yè)有協(xié)議，醫(yī)生直接與保險(xiǎn)企業(yè)結(jié)賬，病人不需操心。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第30頁醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及門診醫(yī)生費(fèi)用結(jié)算德國原來醫(yī)療保險(xiǎn)制度在治療尤其是在住院問題上，是由醫(yī)生、醫(yī)院來決定。醫(yī)生開藥，醫(yī)院住病人都要由聯(lián)邦地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第31頁

從1996年開始試行“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)一些常見病種設(shè)置費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，開始約40個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，還將深入擴(kuò)充。如胯骨手術(shù)，核定治療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是馬克。假如超出該標(biāo)準(zhǔn)，必須得到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)可，不然超出個(gè)別只能由醫(yī)院自己消化處理。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第32頁

按“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)大約占25％，其余75％是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽署日住院費(fèi)用包干協(xié)議，再進(jìn)行結(jié)算。投保病人門診是由診所醫(yī)生處理，診所醫(yī)生治療后開出藥方，病人憑藥方到藥店購藥。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接對(duì)診所醫(yī)生進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，而是經(jīng)過保險(xiǎn)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第33頁德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)本身特點(diǎn)：1.互助調(diào)劑這是法定醫(yī)療保險(xiǎn)在改造繳費(fèi)義務(wù)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上十分強(qiáng)調(diào)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)平均繳費(fèi)率為本人工資13.6％詳細(xì)每個(gè)人繳費(fèi)額不一樣，但都可一樣享受同等質(zhì)量法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第34頁2.社會(huì)自治全部醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)者不隸屬于政府某一部門，而是實(shí)施自我管理社會(huì)自治機(jī)構(gòu)。從聯(lián)邦地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)看，在管理上全國總部一級(jí)設(shè)有理事會(huì)，在理事會(huì)下設(shè)置一個(gè)決議機(jī)構(gòu)，由相關(guān)教授、雇主代表、工會(huì)方面代表等參加。這種管理不但確保了醫(yī)療保險(xiǎn)所包括主要方面意見能直接反應(yīng)到?jīng)Q議機(jī)構(gòu)，而且雇主可直接了解到法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用情況，促成雇主及時(shí)繳費(fèi)。工會(huì)和雇主還能夠經(jīng)過這種方式直接進(jìn)行對(duì)話。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第35頁3.政事分開政府衛(wèi)生部門不參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)操作。德國衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)法律起草，經(jīng)議會(huì)經(jīng)過后頒布實(shí)施負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)一些主要問題宏觀調(diào)控工作。比如，德國當(dāng)前專業(yè)醫(yī)生數(shù)量過多，衛(wèi)生部要研究怎樣經(jīng)過制訂某種政策，來改變這種情況，限制醫(yī)務(wù)人員過快增加。衛(wèi)生部還對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)增加過快負(fù)有責(zé)任。經(jīng)過與各方教授研究提出限制醫(yī)療費(fèi)增加過快辦法，并證求各方意見，以法律形式頒布各種改進(jìn)辦法

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第36頁4.協(xié)議管理德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公法實(shí)施機(jī)構(gòu)，除實(shí)施社會(huì)自治標(biāo)準(zhǔn)外，其性質(zhì)和職能與行政管理機(jī)關(guān)無多少差異，詳細(xì)職權(quán)均由法律明文要求或授權(quán)，并含有一定處罰權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院和診所醫(yī)生實(shí)施協(xié)議管理，但其協(xié)議在性質(zhì)上類似于行政協(xié)議，一旦出現(xiàn)糾紛，由公法法院（社會(huì)法院）進(jìn)行處理，而非民事法院處理。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議推行負(fù)有監(jiān)督檢驗(yàn)職能，一旦發(fā)覺問題能夠采取必要辦法。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第37頁德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制

在德國社會(huì)保障體系中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)有著非常主要地位。這不但因?yàn)橛屑s90％國民參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，還因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)著收繳及分轉(zhuǎn)其它各類社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)職能。大家極為關(guān)注對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督。經(jīng)過一百多年實(shí)踐，德國已形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自我管理、自我監(jiān)督為主、國家監(jiān)督為輔監(jiān)督機(jī)制。另外，德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也要接收公眾和保險(xiǎn)系統(tǒng)中其它“協(xié)議搭檔”監(jiān)督德國醫(yī)療保險(xiǎn)第38頁醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)管理委員會(huì)每6年選舉產(chǎn)生一屆。組員由被選舉出雇主與被保險(xiǎn)者均等人數(shù)代表組成管理委員會(huì)相當(dāng)于股份企業(yè)監(jiān)事會(huì)，由代表推選出董事長，并監(jiān)督業(yè)務(wù)運(yùn)作。各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部章程、準(zhǔn)則及費(fèi)率確實(shí)定與變更等重大事件必須經(jīng)管理委員會(huì)決議經(jīng)過。除董事長獲取固定收入外，其它管理委員會(huì)組員工作都屬義務(wù)，不領(lǐng)取酬勞。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第39頁醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)負(fù)擔(dān)本企業(yè)監(jiān)督職能。管理委員會(huì)不但要確立企業(yè)自我管理章程、指導(dǎo)方針、業(yè)務(wù)部門辦事準(zhǔn)則等相關(guān)要求，還應(yīng)監(jiān)督其執(zhí)行情況。在實(shí)際運(yùn)作中，各醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)管理部門都設(shè)有一套自行監(jiān)督管理體系。首先，在業(yè)務(wù)部門，從投保、費(fèi)用收繳到報(bào)銷等每一步驟，都要求工作人員進(jìn)行對(duì)應(yīng)核驗(yàn)；其次，在管理部門有不一樣項(xiàng)目標(biāo)管理人員，進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控、審閱

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第40頁醫(yī)學(xué)監(jiān)督管理助手醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部監(jiān)督管理不可缺乏專業(yè)助手。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)服務(wù)部（簡稱MDK）是給醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)提供專業(yè)技術(shù)咨詢服務(wù)和提議獨(dú)立管理機(jī)構(gòu)。它管理委員會(huì)是由各類醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)州協(xié)會(huì)管理委員會(huì)組員代表組成，

雇傭?qū)I(yè)醫(yī)生為其工作。法定醫(yī)療保險(xiǎn)一些項(xiàng)目必須經(jīng)過MDK認(rèn)可，企業(yè)才能負(fù)擔(dān)該保險(xiǎn)項(xiàng)目標(biāo)費(fèi)用。保險(xiǎn)企業(yè)能夠委托MDK進(jìn)入醫(yī)院或直接對(duì)被保險(xiǎn)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第41頁聯(lián)邦、州和地域三級(jí)國家監(jiān)督聯(lián)邦一級(jí)，對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)（包含費(fèi)用負(fù)擔(dān)機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)）實(shí)施監(jiān)督，當(dāng)前由聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。設(shè)在柏林聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)局是負(fù)責(zé)聯(lián)邦直屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)監(jiān)督管理政府機(jī)關(guān),含有對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡金和護(hù)理保險(xiǎn)平衡基金進(jìn)行宏觀調(diào)控與管理職能；還負(fù)責(zé)對(duì)法定養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律及經(jīng)濟(jì)情況方面監(jiān)督檢驗(yàn)；還含有對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員培訓(xùn)與考評(píng)監(jiān)督權(quán)。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第42頁州一級(jí)，州健康部和勞動(dòng)與社會(huì)管理部門負(fù)責(zé)州保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與州直屬社會(huì)保險(xiǎn)企業(yè)及州一級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。地域一級(jí)，地域官方監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理德國醫(yī)療保險(xiǎn)第43頁國家監(jiān)督工作德國法律要求，國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)必須每5年對(duì)全部醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)（包含協(xié)會(huì)與業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)）進(jìn)行一次監(jiān)督檢驗(yàn)，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)負(fù)擔(dān)。國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)依據(jù)國家法律和醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)自我管理章程、準(zhǔn)則等對(duì)企業(yè)日常業(yè)務(wù)運(yùn)行、管理以及年度預(yù)算執(zhí)行情況等進(jìn)行監(jiān)察。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)如變更章程條款或保險(xiǎn)費(fèi)率，須報(bào)經(jīng)國家監(jiān)督部門同意，保險(xiǎn)企業(yè)年度預(yù)算須報(bào)國家監(jiān)督部門立案德國醫(yī)療保險(xiǎn)第44頁

小結(jié)1．

歷史悠久，強(qiáng)制性保險(xiǎn)為主2．

疾病基金會(huì)或保險(xiǎn)企業(yè)自主監(jiān)督管理，權(quán)利很大，二分之一委員來自投保者，有民主性，群眾性3．健康保險(xiǎn)基金大個(gè)別來自投保者，保險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)，13.6%工資交納保費(fèi)。全國50%衛(wèi)生支出中來自法定疾病保險(xiǎn)金。居民貢獻(xiàn)、居民參加、居民享受，非國家包攬。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第45頁醫(yī)療保險(xiǎn)改革伴隨法定醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出不停增加，繳費(fèi)人口逐步降低，法定醫(yī)療保險(xiǎn)碰到不少問題。為消除不合理保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)和錯(cuò)誤經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)社會(huì)互助與提升個(gè)人負(fù)責(zé)意識(shí)，政府和社會(huì)各界要求改革。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第46頁（一）改革原因在德國全部福利費(fèi)用支出中，醫(yī)療費(fèi)用僅次于養(yǎng)老金，排在第二，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度在給公眾帶來福利同時(shí)，也給政府帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1991年德國政府醫(yī)療支出1800億馬克，約合930億歐元，年已上升到1430億歐元；醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)GDP比重從當(dāng)初8.7％上漲到現(xiàn)在10.6％，次于美國和瑞士，居第三。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第47頁

參加醫(yī)療保險(xiǎn)公眾需繳納保險(xiǎn)費(fèi)也水漲船高。80年代，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只占工人稅前工資8.2％，而現(xiàn)已升到14.3％。增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧空已達(dá)30億歐元，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)到了瀕臨破產(chǎn)地步。政府希望經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)改革大幅降低政府支出，緩解財(cái)政赤字壓力，并以此帶動(dòng)整個(gè)德國社會(huì)福利制度改革。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第48頁（二）改革辦法1989年，政府推出一系列辦法，意在阻止法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率不停上漲。1989年《衛(wèi)生改革法》，建立保險(xiǎn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，樹立成本意識(shí)。1991年議會(huì)一項(xiàng)法律，要求全部社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)都能夠自由決定是否向市場(chǎng)開放，擴(kuò)充被保險(xiǎn)人群范圍。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第49頁

1993年，政府推出《衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》加強(qiáng)職業(yè)醫(yī)生人數(shù)控制，調(diào)整法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)；改革費(fèi)用報(bào)銷方法，限制醫(yī)院、醫(yī)生在治療以及藥品和康復(fù)等方面費(fèi)用支出，在一定程度上提升個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)百分比。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第50頁

1994年，新險(xiǎn)種－－法定護(hù)理保險(xiǎn)誕生。它減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)重，將家庭義務(wù)護(hù)理社會(huì)化，為處理社會(huì)老齡化問題開辟了新徑。

1996年，被保險(xiǎn)者開始有權(quán)自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)投保；國家建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡機(jī)制，調(diào)整不合理市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)互助標(biāo)準(zhǔn)。03－04年，德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入第三步改革階段，即加強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)自我負(fù)責(zé)意識(shí)，提升個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)百分比。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第51頁德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“04年第一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)字證實(shí)，改革取得了成效?！钡聡册t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了10年來首次贏利：利潤額快要10億歐元，而在03年第一季度卻是虧損6.3億歐元。詳細(xì)地說，醫(yī)藥開支降低了15.4%，病假開支降低11.4%。按照這個(gè)趨勢(shì)，德國醫(yī)療衛(wèi)生部門年能到達(dá)節(jié)約100億歐元目標(biāo)，約300個(gè)公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將繼續(xù)保持贏利趨勢(shì)（這些機(jī)構(gòu)在03年共虧損29億歐元）。改革有利有弊成效尚難定論德國醫(yī)療保險(xiǎn)第52頁醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生不滿04年1月份開始生效新法律很不得人心，因?yàn)樵摲蔀楦倪M(jìn)財(cái)政情況作出了許多嚴(yán)厲要求，比如：患者看病或住院都必須多交錢，醫(yī)療費(fèi)自理個(gè)別占總醫(yī)療費(fèi)10%。德國社會(huì)民主黨所以在6月13日選舉中失敗。德國醫(yī)療保險(xiǎn)第53頁改革影響一些投保人雖在選舉時(shí)表現(xiàn)出不滿情緒，但已日漸減弱。對(duì)于改革成敗，公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（德國有89%人是公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用戶，11%人是私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用戶）仍保持慎重態(tài)度。他們認(rèn)為改革正在取得結(jié)果，但要評(píng)價(jià)改革影響，還需等候一段時(shí)間。

德國醫(yī)療保險(xiǎn)第54頁改革目標(biāo)明確政府希望醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)過采取節(jié)約辦法降低職員繳納保險(xiǎn)費(fèi)，但政府這一愿望不會(huì)很快得到實(shí)現(xiàn)。烏拉·施密特希望職員04年繳納保險(xiǎn)費(fèi)比率由原來

14%降到13.6%，05年降到13%以下。德國政府面臨人口老齡化形勢(shì)，同時(shí)也意識(shí)到從久遠(yuǎn)來說現(xiàn)在進(jìn)行改革是很不夠。所以，德國政府已開始研究新計(jì)劃:一個(gè)中心提議是實(shí)施“公民保險(xiǎn)制”——一個(gè)德