1一、評(píng)審細(xì)則總體框架和基本要求評(píng)審細(xì)則總分1000分分為兩大部分：（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效（650分）（二）綜合服務(wù)能力（350分）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第1頁2第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功效（650分）第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)辦法（45分）第二章隊(duì)伍建設(shè)（100分）第三章臨床科室建設(shè)（170分）第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(100分)第五章中藥藥事管理（80分）第六章中醫(yī)護(hù)理（60分）第七章文化建設(shè)（55分）第八章預(yù)防保健（40分）說明：臨床與重點(diǎn)?？瓶傆?jì)270分，成為重中之重！中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第2頁3第二部分綜合服務(wù)能力（350分）第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）醫(yī)院設(shè)置、功效和任務(wù)（7分）

醫(yī)院服務(wù)（17分）應(yīng)急管理（9分）

臨床醫(yī)學(xué)及教育（7分）第二章患者安全（30分）第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

醫(yī)療技術(shù)管理（15分）醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

其它科室質(zhì)量管理（85分）病歷（案）質(zhì)量管理（20分）第四章藥事管理（35分）第五章護(hù)理質(zhì)量管理（35分）第六章醫(yī)院管理（40分）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第3頁4二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行方法》，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第4頁5二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)---二甲甲等（一）二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1．總分≥900分；2．第一部分每章分值不低于該章總分85%；3．第二部分得分≥300分；4．關(guān)鍵指標(biāo)全部符合要求。第一部分總分能夠低于600分中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第5頁6二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)---二級(jí)乙等（二）二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1．總分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；

綜合服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)符合要求數(shù)≥5。一樣第一部分能夠低于600分中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第6頁7二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)---不合格（三）有以下情形之一，評(píng)審結(jié)論即定為不合格：1．總分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)符合要求數(shù)＜5。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第7頁8二、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》關(guān)鍵指標(biāo)《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最主要，若未到達(dá)要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全指標(biāo)，列為“關(guān)鍵指標(biāo)”，具備否決作用。（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)12項(xiàng)（二）綜合服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)7項(xiàng)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第8頁9（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)一：科室綜合考評(píng)目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提升中醫(yī)臨床療效相關(guān)指標(biāo)。關(guān)鍵指標(biāo)二：能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作到達(dá)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔〕11號(hào)）明確提出4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第9頁10（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)三：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)百分比≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)百分比未到達(dá)60%，但符合以下要求：百分比1-百分比2≥5%；百分比1計(jì)算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）*100%百分比2計(jì)算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第10頁11（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)四：醫(yī)院和臨床科室命名符合要求，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外二……，不得出現(xiàn)其它命名。關(guān)鍵指標(biāo)五：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)診療方案基礎(chǔ)上，科室制訂最少3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并表達(dá)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查2個(gè)臨床科室6個(gè)病種中,符合要求中醫(yī)診療方案數(shù)≥4個(gè)。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第11頁12（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)六：非藥品中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)百分比≥10%。關(guān)鍵指標(biāo)七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)平均百分比≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)百分比≥30%；或百分比≤10%，但較上年度增加超出7個(gè)百分點(diǎn)；或10%<百分比≤20%，但較上年度增加超出了5個(gè)百分點(diǎn)；或20%<百分比<30%，但較上年度增加了3個(gè)百分點(diǎn)。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第12頁13（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)八：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)診療方案基礎(chǔ)上，科室制訂本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并表達(dá)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法綜合利用，診療方案基本要素齊全。所抽查1個(gè)重點(diǎn)?？?個(gè)病種中，符合要求中醫(yī)診療方案數(shù)≥2個(gè)。關(guān)鍵指標(biāo)九：重點(diǎn)?？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查1個(gè)重點(diǎn)?？?份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案病歷數(shù)≥2份。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第13頁14（一）中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)十：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)要求，供給商資質(zhì)齊全并對(duì)其定時(shí)評(píng)定。關(guān)鍵指標(biāo)十一：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查2個(gè)科室中每個(gè)科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)≥2項(xiàng)。關(guān)鍵指標(biāo)十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分≥17分。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第14頁15（二）綜合服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)一：醫(yī)院功效、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配置和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)鍵指標(biāo)二：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，最少同時(shí)使用姓名、年紀(jì)兩項(xiàng)等項(xiàng)目查對(duì)患者身份，確保對(duì)正確患者實(shí)施正確操作。關(guān)鍵指標(biāo)三：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第15頁16（二）綜合服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥品管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥品合理應(yīng)用培訓(xùn)及考評(píng)。關(guān)鍵指標(biāo)五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度和辦法及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。關(guān)鍵指標(biāo)六：由具備資質(zhì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。關(guān)鍵指標(biāo)七：搶救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備一直保持在待用狀態(tài)。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第16頁17三、評(píng)審教授手冊(cè)補(bǔ)充說明當(dāng)前二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則正式版未頒布。此次培訓(xùn)使用為試評(píng)版日后評(píng)審工作以正式版為準(zhǔn)（不會(huì)有重大調(diào)整）其后說明是三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院手冊(cè)說明，是對(duì)評(píng)審工作中問題解答。日后如無正式版要求，以此解釋內(nèi)容準(zhǔn)。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第17頁18評(píng)審細(xì)則評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)《說明》和《補(bǔ)充說明》，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中一些問題進(jìn)行了詳細(xì)說明，這些問題也是大家應(yīng)查時(shí)迫切想知道內(nèi)容，請(qǐng)大家認(rèn)真研讀。獲取路徑：①網(wǎng)上下載②各衛(wèi)生局中醫(yī)評(píng)審辦公室（評(píng)審群共享文件中有）。《說明》內(nèi)容較多不一一列舉。后面內(nèi)容只是舉例。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第18頁191.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定1.關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)分按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中“評(píng)分細(xì)則”要求進(jìn)行打分，而關(guān)鍵指標(biāo)符合要求是否判定按照評(píng)審關(guān)鍵指標(biāo)說明進(jìn)行判定，如中醫(yī)藥服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)百分比≥60%，按照評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分時(shí)按照要求“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分?！狈种禐?分，扣完為止。但判定是否經(jīng)過時(shí)，則按照關(guān)鍵指標(biāo)判定要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)百分比≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)百分比未到達(dá)60%，但比上年度增加超出了5.0個(gè)百分點(diǎn)。”中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第19頁201.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定綜合服務(wù)功效部分關(guān)鍵指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)則中不得分情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。如指標(biāo)2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程?！敝挥惺恰拔粗朴喪中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而假如是統(tǒng)計(jì)不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為0分，則不能判定為不合格。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第20頁211.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定2.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分,扣完為止，不倒扣分。3．檢驗(yàn)時(shí)限問題：評(píng)審前三年指、、三年；本年度指年；近一年指從檢驗(yàn)日開始往前倒推一年。4.抽病歷，不特指，運(yùn)行病歷和歸檔病歷均可。檢驗(yàn)病歷時(shí)要由教授從病案信息庫中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供。5.在對(duì)重點(diǎn)?？坪团R床科室進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，備選科室不包含預(yù)防保健科和重癥醫(yī)學(xué)科。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第21頁221.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定6.醫(yī)藥服務(wù)功效部分“隊(duì)伍建設(shè)”部分指標(biāo)：指標(biāo)2.1.3：中藥人員也包含畢業(yè)于中藥專業(yè)，但職稱為西藥人員。指標(biāo)2.1.7：檢驗(yàn)時(shí)，不再進(jìn)行訪談，查閱相關(guān)證實(shí)材料即可，對(duì)于科主任培訓(xùn)，院內(nèi)組織培訓(xùn)也可。指標(biāo)2.3.5：檢驗(yàn)開展培訓(xùn)和考評(píng)相關(guān)材料，并從文件匯編中所附題目中抽取題目對(duì)5名非中醫(yī)類別醫(yī)師進(jìn)行考評(píng)。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第22頁231.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定7.中醫(yī)藥服務(wù)功效部分“臨床科室建設(shè)”部分指標(biāo)：指標(biāo)3.1.3：按照文件匯編中“國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號(hào)通知”要求進(jìn)行檢驗(yàn)。指標(biāo)3.2:檢驗(yàn)時(shí)從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南臨床科室中抽取2個(gè)臨床科室，其中從內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和其它科室各抽1個(gè)（不含已抽取確定為檢驗(yàn)對(duì)象重點(diǎn)專科）和急診科進(jìn)行檢驗(yàn)，共3個(gè)科室。對(duì)每個(gè)科室分別打分，最終求平均分作為每項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際得分。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第23頁241.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定7.中醫(yī)藥服務(wù)功效部分“臨床科室建設(shè)”部分指標(biāo)：對(duì)3.3.1—3.3.4和3.4項(xiàng)進(jìn)行檢驗(yàn)評(píng)定時(shí)，由教授在臨床科室中隨機(jī)抽取2個(gè)科室，其中從內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和其它科室各抽1個(gè)（不含已抽取確定為檢驗(yàn)對(duì)象重點(diǎn)?？疲┻M(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)每個(gè)科室分別打分，最終求平均分作為每項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際得分。對(duì)3.3.5進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，由教授在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第24頁251.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定指標(biāo)3.3和3.4：假如抽查到科室為國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)診療方案未覆蓋到科室，檢驗(yàn)診療方案時(shí)能夠按照醫(yī)院自己制訂診療方案和臨床路徑進(jìn)行檢驗(yàn)，但必須符合國家中醫(yī)藥局對(duì)診療方案制訂要求和思緒。（重點(diǎn)?？撇糠窒峦┲笜?biāo)3.5.6：電子病歷檢驗(yàn)時(shí)，如是計(jì)算機(jī)打印文檔，不算是電子病歷。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第25頁261.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定指標(biāo)3.8：中醫(yī)診療設(shè)備種類按文件中大類計(jì)算。指標(biāo)3.9.1：中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，不按照服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算，按照文件匯編中技術(shù)目錄進(jìn)行檢驗(yàn)。指標(biāo)3.9.3:進(jìn)行檢驗(yàn)評(píng)定時(shí)，由醫(yī)院提供開設(shè)病房臨床科室名單和設(shè)置病區(qū)中醫(yī)綜合治療室科室名單及相關(guān)證實(shí)材料，并從設(shè)置病區(qū)中醫(yī)綜合治療室科室中隨機(jī)抽取3個(gè)科室實(shí)地考查。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第26頁271.關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)判定指標(biāo)3.9.4：“一體化服務(wù)（整合性中醫(yī)藥服務(wù)）”指醫(yī)院要選擇一個(gè)病種進(jìn)行試點(diǎn)，整合醫(yī)院相關(guān)資源，包含人員、設(shè)備等，使病人從入院到出院在一個(gè)科室就得到全方面綜合性診療服務(wù)。指標(biāo)3.10:處方情況評(píng)價(jià)方法：查看評(píng)審前一年度報(bào)表，并抽查評(píng)審當(dāng)月某天處方。如該天處方百分比遠(yuǎn)低于該年度處方百分比，則再抽查另外一天處方以深入核實(shí)。中成藥和西藥在一張?zhí)幏街邪粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則概要專家講座第27頁282.幾點(diǎn)注意評(píng)審教授組組員名單相對(duì)保密分發(fā)表格資料保密評(píng)審教授不單獨(dú)接收邀請(qǐng)到醫(yī)院指導(dǎo)（回避制度）必須經(jīng)過培訓(xùn)評(píng)審教授才能參加今后評(píng)價(jià)工作教授庫實(shí)