主要內(nèi)容妊娠期與用藥相關(guān)生理改變?nèi)焉锲谒巹?dòng)學(xué)特點(diǎn)藥品在胎兒體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)妊娠期各階段用藥特點(diǎn)妊娠期慣用藥品及注意事項(xiàng)分娩期臨床用藥哺乳期臨床合理用藥2024/4/191妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第1頁(yè)妊娠期影響藥動(dòng)學(xué)母體生理性改變生理性指標(biāo) 改變程度心輸出量 增加30~50％心率 增加20%子宮血流量 增加95%腎血流量 增加60~80％肝血流量 增加75%血漿容量 增加50%血漿蛋白濃度 下降30%胃腸張力/運(yùn)動(dòng) 下降30%腎小球?yàn)V過(guò)率 增加50%2024/4/192妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第2頁(yè)妊娠期婦女用藥特殊性

妊娠期藥品應(yīng)用二重性

胎盤(pán)屏障特殊性

孕婦用藥規(guī)律和趨勢(shì)

制訂特殊治療方案必要性2024/4/193妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第3頁(yè)妊娠期藥品應(yīng)用二重性伴隨藥品應(yīng)用，孕婦死亡率顯著下降用藥不妥，給母體和胎兒帶來(lái)嚴(yán)重危害

藥品種類(lèi)增加，用藥機(jī)會(huì)增多，對(duì)母體和胎兒影響顯著增加2024/4/194妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第4頁(yè)胎盤(pán)屏障特殊性胎盤(pán)屏障

胎盤(pán)絨毛上皮將母血與胎兒血分開(kāi)，形成即有分隔、有相互聯(lián)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)胎盤(pán)屏障含有與其它生物膜相同對(duì)藥品選擇性通透功效，對(duì)絕大多數(shù)藥品不具“屏障”作用2024/4/195妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第5頁(yè)孕婦用藥規(guī)律和趨勢(shì)因?yàn)樗幤穼?duì)胎兒毒副作用，孕婦對(duì)用藥極其慎重，甚至恐懼孕婦用藥率從1971年86％下降為1987年46％；英國(guó)僅為35％；我國(guó)孕婦用藥率偏高，為85％2024/4/196妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第6頁(yè)制訂特殊治療方案必要性孕婦作為特殊群體，在生理、生化功效等方面表現(xiàn)出藥品作用特殊性，影響藥品吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，造成藥動(dòng)學(xué)參數(shù)差異按常規(guī)用藥時(shí)，可能達(dá)不到最低有效濃度，或大于最低中毒濃度2024/4/197妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第7頁(yè)妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

藥品吸收經(jīng)口給藥吸收因?yàn)樵屑に赜绊?，胃酸分泌降?0％；胃腸蠕動(dòng)和排空能力減弱吸入給藥吸收因?yàn)樾妮敵隽吭黾釉斐煞窝髁吭黾?；潮氣量和每分通氣量增加，使?jīng)肺泡攝取藥量增加2024/4/198妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第8頁(yè)

藥品分布血容量妊娠期增加約50％，體液總量增加約8,000ml，使藥品分布容積顯著增加藥品與血漿蛋白結(jié)合妊娠期蛋白生成速度加緊，但仍表現(xiàn)為生理性血漿蛋白低下；部分蛋白結(jié)合位點(diǎn)被內(nèi)分泌激素占據(jù)2024/4/199妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第9頁(yè)血漿蛋白結(jié)合率高藥品地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地塞米松、水楊酸、磺胺類(lèi)2024/4/1910妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第10頁(yè)

藥品代謝因?yàn)榇萍に厮皆龈?，造成膽汁郁積，多數(shù)藥品排出速度減慢；

藥品排泄心輸出量和腎血流量增加，經(jīng)腎排瀉藥品排出加緊妊娠晚期，仰臥位時(shí)間增多，腎血流量降低，藥品排出遲緩2024/4/1911妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第11頁(yè)藥品在胎兒體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)A

藥品進(jìn)入胎兒體內(nèi)路徑

藥品經(jīng)過(guò)胎盤(pán)血管合體膜(VSM)，經(jīng)臍帶靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)；

胎兒吞飲羊水經(jīng)胃腸道吸收經(jīng)臍帶靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)血液約80％流入肝臟—首過(guò)效應(yīng)經(jīng)胎兒尿液排入羊水藥品，隨胎兒吞飲羊水重吸收—羊水腸道循環(huán)2024/4/1912妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第12頁(yè)B影響藥品進(jìn)入胎兒體內(nèi)原因1.胎盤(pán)血管合體膜(VSM)厚度與面積妊娠晚期VSM厚度僅為妊娠早期10％2.胎盤(pán)通透性感染、心臟病、糖尿病、妊娠高血壓等可能破壞胎盤(pán)屏障，造成通透性增加3.藥品脂溶性

脂溶性高、極性小藥品輕易擴(kuò)散2024/4/1913妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第13頁(yè)4.藥品分子量分子量小于500藥品輕易經(jīng)過(guò)胎盤(pán)；大于1000極難經(jīng)過(guò)胎盤(pán)5.藥品解離程度藥品離子化程度與經(jīng)過(guò)胎盤(pán)藥品量成反比6.與蛋白結(jié)合能力藥品血漿蛋白結(jié)合能力與經(jīng)過(guò)胎盤(pán)藥品量成反比7.胎盤(pán)血流量2024/4/1914妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第14頁(yè)胎兒藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

羊水蛋白含量低,為母體血漿1/20~1/10，藥品以游離型為主 羊水腸道循環(huán)與胎盤(pán)吸收2.分布吸收血漿蛋白含量較母體低；肝、腦血流量大；血腦屏障不健全

2024/4/1915妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第15頁(yè)3.

代謝胎兒肝臟酶功效不完善，僅為成人30％~60％；造成一些藥品濃度高于母體藥品濃度4.排泄胎兒腎小球?yàn)V過(guò)率甚低

代謝后極性強(qiáng)水溶性高藥品較難經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障地西泮、反應(yīng)停等屬這類(lèi)2024/4/1916妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第16頁(yè)胎兒首關(guān)效應(yīng)

臍靜脈血經(jīng)肝臟、下腔靜脈回到右心房是主要通道，故肝臟藥品濃度高，形成胎兒首關(guān)效應(yīng)另一部分臍靜脈血經(jīng)靜脈導(dǎo)管繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)肝臟代謝量降低，活性藥品直接抵達(dá)心和中樞神經(jīng)系統(tǒng)2024/4/1917妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第17頁(yè)妊娠期各階段用藥特點(diǎn)妊娠母體對(duì)藥品敏感性是相對(duì)穩(wěn)定；胎兒隨胚胎周齡增加，對(duì)藥品敏感性是不一樣妊娠前期妊娠前母體接觸致畸危險(xiǎn)性藥品，或父體應(yīng)用致畸危險(xiǎn)性藥品可能引發(fā)胚胎發(fā)育異常2024/4/1918妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第18頁(yè)2.妊娠早期著床前期—對(duì)藥品高度敏感受孕后3~12周—胚胎發(fā)育和分化速度快，是藥品致畸敏感時(shí)期3.妊娠中期和晚期藥品對(duì)胎兒致畸可能性降低但神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠期間是連續(xù)發(fā)育，藥品致畸影響一直存在2024/4/1919妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第19頁(yè)藥品致畸性評(píng)價(jià)致畸原因眾多，藥品致畸為其中一個(gè)在臨床慣用藥品中，已明確近百種有致畸作用應(yīng)用致畸藥品造成畸形可能性與用藥時(shí)間長(zhǎng)短、劑量大小、用藥胎齡相關(guān)2024/4/1920妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第20頁(yè)藥品對(duì)胎兒影響(1)藥品 對(duì)胎兒危害乙醇 頭骨畸形、智力障礙碘劑 甲低烷化劑 多發(fā)畸形抗代謝藥 多發(fā)畸形四環(huán)素 骨骼發(fā)育障礙氯霉素 灰嬰綜合癥卡那霉素 聽(tīng)力、腎損害一氧化碳 智力障礙氯喹 視網(wǎng)膜損害2024/4/1921妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第21頁(yè)藥品對(duì)胎兒影響(2)藥品 對(duì)胎兒危害可松 腭裂甲睪酮 男性化抗雄性激素 女性化乙烯雌酚 宮頸癌丙硫氧嘧啶 甲腫地西泮、巴比妥 藥品依賴(lài)性碳酸鋰 心血管畸形苯妥英鈉 唇裂、腭裂雙香豆素類(lèi) 多發(fā)畸形2024/4/1922妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第22頁(yè)藥品對(duì)胎兒危害分類(lèi)4A類(lèi)：證實(shí)對(duì)胎兒無(wú)不良反應(yīng)藥品B類(lèi)：動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎畜無(wú)損害，但對(duì)人胎是否有害尚無(wú)研究報(bào)道C類(lèi)：對(duì)動(dòng)物胎畜有影響，但尚無(wú)對(duì)人類(lèi)有影響報(bào)道D類(lèi)：對(duì)胎兒有危害性，但對(duì)治療孕婦疾病又屬必須，需要超出危害時(shí)可考慮應(yīng)用X類(lèi)：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，孕婦應(yīng)禁用2024/4/1923妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第23頁(yè)妊娠期用藥標(biāo)準(zhǔn)提倡單劑，降低聯(lián)適用藥提倡使用老藥，防止使用新藥提倡使用小劑量，防止使用大劑量提倡使用A、B類(lèi)藥品，防止使用C、D類(lèi)藥品應(yīng)用明確對(duì)胎兒有害藥品時(shí)，應(yīng)先終止妊娠2024/4/1924妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第24頁(yè)妊娠期慣用藥品及注意事項(xiàng)抗感染藥青霉素、頭孢菌素類(lèi)在妊娠期間血藥濃度低，應(yīng)增加劑量；子宮內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)高劑量靜脈給藥妊娠期可安全使用藥品青霉素頭孢菌素類(lèi)、紅霉素(較難經(jīng)過(guò)胎盤(pán))2024/4/1925妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第25頁(yè)妊娠期間應(yīng)慎用抗感染藥品制霉菌素；甲硝唑、氯喹妊娠期間禁用抗感染藥品氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)、磺胺及甲氧芐氨嘧啶、呋喃類(lèi)、氯霉素；抗病毒和抗真菌藥品2024/4/1926妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第26頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)用藥阿片：抑制呼吸阿司匹林：引發(fā)出血(胎兒CNS)抗癲癇藥卡馬西平(C)

苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮、丙戊酮(D)都有致畸報(bào)道苯二氮卓類(lèi)(神經(jīng)發(fā)育)2024/4/1927妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第27頁(yè)抗高血壓藥中樞性降壓藥(B)；受體阻斷藥(C)；

受體阻斷藥(C)；血管擴(kuò)張藥(C)；鈣拮抗劑(C)；利尿藥(C,D)；ACEI(C,D)強(qiáng)心苷和抗心律失常藥品地高辛利多卡因(B,中樞抑制作用)、奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因胺(C)、胺碘酮(D)2024/4/1928妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第28頁(yè)平喘藥氨茶堿(C)、間羥舒喘寧(B)：急性發(fā)作時(shí)可選取腎上腺素降糖藥胰島素(B)、磺酰脲類(lèi)、苯乙雙胍(D)抗凝藥香豆素類(lèi)為X類(lèi)肝素為C類(lèi)(不易經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障)2024/4/1929妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第29頁(yè)性激素類(lèi)藥因孕激素不足致流產(chǎn)者，可選擇天然孕激素(黃體酮)短期治療止吐藥美克洛嗪、塞克利嗪(B)腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松、潑尼松龍(B)、地塞米松(C)2024/4/1930妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第30頁(yè)分娩期臨床用藥

鎮(zhèn)痛與麻醉哌替啶：胎兒在注射后1小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)后娩出為時(shí)宜嗎啡：不宜使用麻醉：需要麻醉時(shí)，應(yīng)為局麻或硬膜外麻醉為宜2024/4/1931妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第31頁(yè)2.

子宮收縮藥與子宮收縮抑制藥麥角制劑：用于引產(chǎn)和治療子宮出血縮宮素：小劑量用于催產(chǎn)；大劑量用于子宮止血硫酸鎂：抑制子宮平滑肌(控制劑量)硝苯地平：抑制子宮平滑肌(血壓和心率)沙丁胺醇：延緩早產(chǎn)(心臟病、糖尿病、甲抗忌用)硝酸甘油：用于產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后子宮舒張2024/4/1932妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第32頁(yè)催產(chǎn)與止血、引產(chǎn)用藥差異縮宮素小劑量用于催產(chǎn)；大劑量用于子宮止血麥角制劑：用于引產(chǎn)和治療子宮出血作用部位區(qū)分(麥角制劑缺乏選擇性)作用時(shí)程區(qū)分(麥角制劑作用時(shí)間長(zhǎng))主導(dǎo)激素水平區(qū)分(縮宮素在孕后期雌激素水平高時(shí)作用顯著)子宮平滑肌收縮形式區(qū)分(麥角制劑為強(qiáng)直性)2024/4/1933妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第33頁(yè)3.

防治子癇抽搐藥品硫酸鎂：解除痙攣、降低血壓肌肉注射時(shí)，局部疼痛、需靜脈給藥過(guò)量時(shí)肌張力下降、腱反射減弱、心肌和呼吸肌抑制鎂中毒時(shí)，應(yīng)用10％葡萄糖酸鈣10ml靜注2024/4/1934妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第34頁(yè)哺乳期臨床合理用藥影響藥品進(jìn)入乳汁原因分子量小蛋白結(jié)合率低脂溶性高弱堿性藥品特征和個(gè)體差異2024/4/1935妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第35頁(yè)藥品在新生兒體內(nèi)蓄積原因新生兒血漿蛋白含量低血漿蛋白與藥品結(jié)合能力低肝功效不健全腎小球?yàn)V過(guò)率低早產(chǎn)兒脂肪含量少2024/4/1936妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第36頁(yè)慣用藥品對(duì)乳嬰影響鎮(zhèn)痛藥 乳汁中含量低解熱鎮(zhèn)痛藥 保泰松對(duì)乳嬰毒性大鎮(zhèn)靜催眠藥 對(duì)早產(chǎn)兒可產(chǎn)生毒性抗癲癇藥 乙琥胺乳汁含量較高抗精神病藥 鋰鹽對(duì)乳嬰毒性大抗高血壓藥 利血平乳汁含量較高2024/4/1937妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第37頁(yè)抗凝藥 肝素和華法林不易進(jìn)入乳汁甲狀腺素和抗甲狀腺藥 甲狀腺素對(duì)乳嬰無(wú)影響； 丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑可引發(fā)乳嬰甲減和甲腫； 放射碘可引發(fā)乳嬰甲狀腺損害避孕藥 高劑量時(shí)引發(fā)乳嬰毒性反應(yīng)抗菌藥品 氯霉素、磺胺類(lèi)、四環(huán)素、異煙肼、甲硝唑?qū)θ閶攵拘源?024/4/1938妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第38頁(yè)思索題妊娠期經(jīng)口給藥吸收、分布特點(diǎn)解釋羊水腸道循環(huán)影響藥品進(jìn)入胎兒體內(nèi)原因及機(jī)制影響藥品從胎兒體內(nèi)排出原因及機(jī)制藥品在新生兒體內(nèi)蓄積主要原因比較麥角制劑和縮宮素藥理作用差異簡(jiǎn)述妊娠期用藥標(biāo)準(zhǔn)藥品經(jīng)乳汁排出規(guī)律2024/4/1939妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第39頁(yè)1.藥品對(duì)胎兒損害主要包含______、______。2.新生兒用藥特有反應(yīng)有______、______等。3._____________與_____________結(jié)合成復(fù)合物后激發(fā)對(duì)應(yīng)生理效應(yīng)能力叫內(nèi)在活性。

4.新生兒藥品分布特點(diǎn)是：①_____________,②脂肪含量低，③_____________，④血腦屏障發(fā)育不完善。

5.藥品不良反應(yīng)是藥品在_____________和_____________時(shí)由藥品引發(fā)有害和不期望產(chǎn)生反應(yīng)。6.影響胎盤(pán)對(duì)藥品轉(zhuǎn)運(yùn)原因有：-______、______、______、________、________。

2024/4/1940妊娠期合理用藥專(zhuān)家講座第40頁(yè)

一、單項(xiàng)選擇題

1.臨床藥理學(xué)研究重點(diǎn)是（）

A.藥效學(xué)

B.藥動(dòng)學(xué)

C.毒理學(xué)