一例支氣管肺炎患兒

個(gè)案教學(xué)查房一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房入院病情介紹0102鑒別診斷03護(hù)理問題/護(hù)理目標(biāo)/護(hù)理措施04查房流程疾病相關(guān)知識(shí)02一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房one

two

three

four

基本信息入科查體實(shí)驗(yàn)室檢查治療及用藥一、入院病情介紹一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房1、基本信息姓名：丁卉妍性別：女年齡：4歲主訴：發(fā)熱五天，咳嗽三天現(xiàn)病史：患兒于五天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃左右，熱峰39.4℃，熱型不規(guī)則，三天前患兒出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重，呈陣發(fā)性連聲咳，咳痰量不多，無痰中帶血，無嗆咳、氣促，無氣喘，門診擬“支氣管肺炎”收住我科。病程中患兒無犬吠樣咳嗽，無聲嘶喉鳴，咳畢后無雞鳴樣回音，無呼吸困難，無咳血，無嘔吐、腹瀉，無頭痛，食納、睡眠一般，大小便未見異常。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房2、查體T：37.3℃P：116次/分R：22次/分Wt：15.5kg一般情況：神志清楚，反應(yīng)尚好，精神可，生長(zhǎng)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，無呼吸困難，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，五官功能正常，咽紅，頸軟，食欲正常，無咀嚼及吞咽困難，睡眠好，大小便正常，心理狀態(tài)較恐懼，既往無過敏史及家族史。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房查體皮膚黏膜：全身皮膚未見黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。瞳孔：雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形。肺部：雙側(cè)呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。腹部：腹軟，無壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾臟肋下未及腫大一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房聽診一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房3、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房血生化：

一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房器械檢查一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、治療及用藥一級(jí)護(hù)理測(cè)TPR

q2h霧化治療Bid抗感染頭孢他啶、紅霉素清熱解毒熱毒寧營(yíng)養(yǎng)心肌心先胺止咳化痰沐舒坦平喘氨茶堿

治療用藥一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房

d1

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d8d9住院經(jīng)過14:18:38.5℃恬倩口服18:51:39.0℃安乃近im22:51:38.6℃恬倩口服持續(xù)發(fā)熱體溫波動(dòng)37.9-39.4℃入院心肌酶譜異常:心先胺咳嗽氣喘:

沐舒坦氨茶堿霧化治療間斷發(fā)熱復(fù)查胸片體溫正常08:45甲強(qiáng)龍靜滴08:33阿奇霉素靜滴08:41:

39.0℃恬倩口服16:45:

38.5℃恬倩口服常規(guī)治療復(fù)查胸片一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房二、疾病相關(guān)知識(shí)一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房支氣管解剖圖一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房肺解剖圖一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房什么是“支氣管肺炎”？一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房支氣管肺炎[1]概念：是累及支氣管壁和肺泡的炎癥。常為細(xì)菌和病毒感染所致，細(xì)菌以肺炎鏈球菌多見，病毒以呼吸道合胞病毒最多見。[1]沈曉明.兒科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2012（7）407-408一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房1、主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥狀2、體征：呼吸增快、發(fā)紺、肺部啰音3、重癥肺炎的表現(xiàn)：1）循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎（面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖異常）和急性心衰a、心律突然加快，大于180/minb、呼吸突然增快，大于60/minc、心音低鈍、奔馬律d、突然極度的煩躁不安，面色發(fā)灰或蒼白，明顯發(fā)紺。e、肝臟迅速增大。F、尿少或無尿，顏面眼瞼或下肢浮腫.臨床表現(xiàn)一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房2）神經(jīng)系統(tǒng)：輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁或嗜睡。腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥，可有呼吸不規(guī)則，腦膜刺激征等。3）消化系統(tǒng)：常有腹脹、吐瀉、食少，重癥可引起中樞性腸麻痹、腸鳴消失。腹脹嚴(yán)重時(shí)，可使呼吸困難加重。臨床表現(xiàn)一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房急性支氣管炎：一般不發(fā)熱或僅有低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕羅音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫。支氣管哮喘：主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線提示肺紋理增多、排序紊亂和肺氣腫。肺結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。三、鑒別診斷一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房四、護(hù)理護(hù)理問題01護(hù)理目標(biāo)02護(hù)理措施03效果評(píng)價(jià)04一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理診斷2015-08-051、清理呼吸道低效：與患兒痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)2、體溫過高：與炎癥感染有關(guān)3、舒適度的改變：與體溫過高、腹痛有關(guān)4、患兒恐懼：與環(huán)境變化及害怕輸液注射有關(guān)5、活動(dòng)無耐力：與持續(xù)高熱、心肌受損有關(guān)6、家長(zhǎng)焦慮：與缺乏相關(guān)的疾病護(hù)理知識(shí)有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭08-068、氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-05護(hù)理診斷：清理呼吸道低效與患兒痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間呼吸道分泌物及時(shí)清除，呼吸道通暢。護(hù)理措施：1、保持病室安靜，每日通風(fēng)換氣2次，每次15-30分鐘，室溫保持在18-22℃，濕度55%-60%。病房備溫濕度測(cè)試儀，每天測(cè)量一次.2、患兒入院后給予窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為1分，為低危度，密切觀察患兒面色、呼吸、心律等變化，觀察患兒咳嗽咳痰情況，及時(shí)清理呼吸道分泌物防止發(fā)生痰堵，必要時(shí)床邊備吸痰器吸痰。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房3、指導(dǎo)并協(xié)助患兒家長(zhǎng)學(xué)會(huì)正確的拍背手法：五指并攏，掌心微彎曲呈空心掌，利用腕部力量從肺底到肺尖反復(fù)叩擊背部，力度適中，順序?yàn)橛上轮辽希瑥膬蛇叺街虚g。每4—6小時(shí)拍背一次，拍背時(shí)間根據(jù)患兒耐受情況而定，以利于痰液排出。4、囑患兒多飲溫開水，以達(dá)到稀釋痰液有利于排出，指導(dǎo)并教會(huì)患

兒有效咳嗽的方法。5、遵醫(yī)囑藥物對(duì)癥治療，并觀察藥物的療效及有無副作用。08-08評(píng)價(jià)：患兒可自行咳出大量白色粘痰，呼吸道通暢.08-12評(píng)價(jià)：患兒痰量明顯減少，咳出白色泡沫樣痰，呼吸道通暢,窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)評(píng)為1分。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-05護(hù)理診斷：體溫過高：與炎癥感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間體溫得到有效監(jiān)測(cè)。護(hù)理措施：1、病室內(nèi)保持適宜的溫濕度。2、保持衣著被蓋適中，床單元整潔、舒適、平整。出汗時(shí)，及時(shí)擦干汗液并更換衣物，同時(shí)注意保暖。3、告知患兒家長(zhǎng)臥床休息的好處，減少患兒活動(dòng)量，減少消耗。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、指導(dǎo)家長(zhǎng)及時(shí)給患兒補(bǔ)充水分，給患兒高熱量、高蛋白、富含

營(yíng)養(yǎng)、高維生素易消化飲食，避免過硬的，辛辣刺激性及油膩

的飲食。5、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，高熱時(shí)每30分鐘測(cè)量體溫同時(shí)觀察有

無高熱伴隨癥狀，如肢體抖動(dòng)，易驚等高熱驚厥表現(xiàn)。6、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液及使用退熱藥，觀察用藥后效果，護(hù)理記錄及

時(shí)準(zhǔn)確。08-08評(píng)價(jià)：體溫波動(dòng)于正常范圍08-13評(píng)價(jià)：患兒未出現(xiàn)異常體溫一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-05護(hù)理診斷：舒適度的改變：與體溫過高、腹痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間為患兒提供有效的護(hù)理，減輕或消除患兒的不適感，增加患兒舒適度護(hù)理措施：1、每日晨午間護(hù)理兩次，保持床鋪整潔，無渣屑?；純阂卤缓癖∵m度，及時(shí)更換潮濕衣被。2、協(xié)助患兒飯后漱口以保持口腔清潔。3、患兒腹痛時(shí)，根據(jù)面部表情測(cè)量圖給予患兒疼痛評(píng)分為3分，耐心安撫患兒，講故事，播放音樂分散其注意力。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、觀察患兒腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，及有無伴隨癥狀。5、協(xié)助患兒取俯臥位來緩解疼痛。6、各種檢查、治療和護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，盡量使患兒安靜休息，并有愛傷觀念。7、告知家長(zhǎng)要避免腹腔淋巴結(jié)炎的誘發(fā)因素，如受涼，吃生冷刺激食物。08-08評(píng)價(jià)： 患兒不適感減輕，疼痛評(píng)分為0分，舒適感增加。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-05護(hù)理診斷：患兒恐懼與環(huán)境變化及害怕輸液注射有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：2-3天內(nèi)患兒恐懼感減弱，能配合治療護(hù)理措施：1、主動(dòng)熱情接待，介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師與患兒及家屬熟悉，介紹病室小朋友相互熟悉，減輕陌生感。2、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。3、鼓勵(lì)患兒說出內(nèi)心感覺，分析產(chǎn)生恐懼的原因。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、向家屬了解患兒個(gè)性，愛好習(xí)慣，多與患兒接觸及交流，協(xié)助生活護(hù)理等。5、輸液時(shí)使用靜脈留置針，減少輸液穿刺的痛苦,并告知患兒及家長(zhǎng)留置針使用的好處及注意事項(xiàng).6、注射時(shí)多鼓勵(lì)患兒,以分散患兒注意力,操作后及時(shí)表?yè)P(yáng)患兒，增強(qiáng)患兒信心，減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的恐懼。08-08評(píng)價(jià)：患兒恐懼感減弱，能夠配合治療。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-05護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力：與持續(xù)高熱、心肌受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間能保持最佳活動(dòng)水平，活動(dòng)后無不適。護(hù)理措施：1、入院后給予壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為37分，為低危。2、觀察患兒日常精神、活動(dòng)情況，以及發(fā)生高熱時(shí)的精神狀況。3、急性期臥床休息，病情穩(wěn)定時(shí)先在床上活動(dòng)，無不適可過渡到床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)至正?；顒?dòng)量。最大活動(dòng)量以活動(dòng)后心率小于160次/分，呼吸小于60次/分為宜。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，觀察藥物療效與有無副作用。08-09評(píng)價(jià)：患兒病情平穩(wěn)，下床活動(dòng)后無不適感08-12評(píng)價(jià)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)評(píng)為39分一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-05護(hù)理診斷：家長(zhǎng)焦慮：與缺乏疾病護(hù)理知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1-2天內(nèi)患兒家長(zhǎng)能夠掌握疾病護(hù)理知識(shí)，焦慮感減輕護(hù)理措施：1、向患兒家長(zhǎng)講解疾病的病因、表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí)，及有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)。2、指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒合理飲食，如米粥、果汁、魚湯、爛面條等。3、給予患兒進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為2分，為低危。告知家長(zhǎng)相關(guān)預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)看護(hù)。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、向家長(zhǎng)解釋各項(xiàng)操作、用藥、治療的目的和意義，以取得理解和配合。5、指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助觀察患兒的病情變化，如發(fā)現(xiàn)體溫異常、面色口唇青紫、煩躁、精神萎靡、呼吸急促等，及時(shí)通知護(hù)士和醫(yī)生。08-07評(píng)價(jià):家長(zhǎng)已掌握大部分相關(guān)知識(shí)，焦慮感減輕能夠積極配合治療。08-12評(píng)價(jià)：跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)評(píng)為1分.一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-05護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭，心力衰竭護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理護(hù)理措施：1、觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度，生命體征及末梢循環(huán)情況等。2、按時(shí)巡視病房，做好床頭交接班特別是夜間，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。3、輸液時(shí)注意控制輸液速度，不宜過快。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、急性期臥床休息，減少活動(dòng)量。5、必要時(shí)床邊備好搶救藥品及器材。08-13

評(píng)價(jià)：患兒無并發(fā)癥發(fā)生。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃時(shí)間：08-06護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒病情能得到及時(shí)有效的監(jiān)測(cè)。護(hù)理措施：1、密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律，面色情況。2、遵醫(yī)囑給予霧化吸入bid，霧化前不宜進(jìn)食過飽，避免霧化時(shí)引起嗆咳導(dǎo)致誤吸。3、霧化治療前后協(xié)助患兒翻身拍背，以利排痰,霧化結(jié)束后協(xié)助患兒洗臉，漱口。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房4、及時(shí)有效清理患兒咳出痰液，保持呼吸道通暢。5、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗感染藥物。08-10評(píng)價(jià)：患兒無呼吸困難、發(fā)紺。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房敬請(qǐng)點(diǎn)評(píng)敬請(qǐng)點(diǎn)評(píng)一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房窒息風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估單項(xiàng)目病情分值年齡3歲以上03個(gè)月-3歲1小于3個(gè)月2嘔吐無0偶爾嘔吐1頻繁嘔吐2意識(shí)狀態(tài)Ramsay評(píng)分2級(jí)01、3-4級(jí)15-6級(jí)2留置管道無0胃管1相關(guān)癥狀每項(xiàng)一分 相關(guān)癥狀：①頻繁咳嗽②消化道疾?、塾袉芸娶芪桂B(yǎng)困難⑤吸吮費(fèi)力⑥喉軟骨發(fā)育不良⑦進(jìn)食后惡心⑧有胃潴留⑨腦發(fā)育不良⑩持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑〉4分為高危度,床懸掛警示標(biāo)識(shí),班班交接,啟用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施表,首次在護(hù)理記錄記錄,下降為中、低危度時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上;4-2分為為中危度,每周二五復(fù)評(píng),床頭懸掛警示標(biāo)識(shí);0-1分為低危度，每周二復(fù)評(píng)；中、低危度首次及每次復(fù)評(píng)均記錄在護(hù)理記錄單。一例支氣管肺炎患兒護(hù)理查房項(xiàng)目病情分值年齡＜1意識(shí)認(rèn)知異常1感覺視覺聽力異常1精神躁動(dòng)狂躁重度抑郁焦慮1行動(dòng)需要協(xié)助（人或物）1藥物使用（利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓劑、降糖藥等）1既往史有跌倒、墜床史1防墜床∕跌倒患者

風(fēng)險(xiǎn)因素備注：1、根據(jù)病情選擇評(píng)估的意外事件項(xiàng)目。2、精神項(xiàng)目；符合1項(xiàng)即為4分；病房患兒年齡為6月-3歲基于增加專用床擋。3、總分≥4分提示為高危人群，應(yīng)立即啟動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施并班班交接。4、總分≤4