婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查整改報告202*年年底**市衛(wèi)計委組織專家對我院醫(yī)療質(zhì)量與安全進行了全面細致的督導檢查，并提出了寶貴的意見與建議。202*年5月**衛(wèi)健委隨文下發(fā)了對我院進行的醫(yī)療質(zhì)量與安全督查反饋通報。我院領導高度重視，針對存在的問題，并結合我院實際，制定了以下整改措施：一、組織實施1、成立了**市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組。組長：副組長：成員：下設辦公室在質(zhì)控科，處理辦公室日常事務。2、召開會議，就此次檢查存在的問題進行院內(nèi)通報。3、組織討論，制定措施并落實責任和人員。二、整改措施1、醫(yī)院管理方面。醫(yī)務科組織全院臨床醫(yī)師學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，增強依法執(zhí)業(yè)意識，加強醫(yī)護人員“三基三嚴”培訓；202*我院擬加大人才引進力度，進一步提高醫(yī)療專業(yè)技術人員與開放床位、占職工數(shù)的比例，合理安排醫(yī)務人員崗位，逐步取締跨類別職業(yè)與超范圍職業(yè)現(xiàn)象；醫(yī)務科對我院衛(wèi)生業(yè)技術人員技術考評檔案進行自查，查漏補缺，健全規(guī)范；醫(yī)院信息管理環(huán)節(jié)，院領導正著手積極協(xié)調(diào)有關部門，分階段有條件推進實施；醫(yī)務科進一步加強“三好一滿意”的宣傳，細化醫(yī)德醫(yī)風建設考評量化制度和改進措施，并定期向領導班子匯報，醫(yī)德醫(yī)風與晉級、評優(yōu)等掛鉤。2、醫(yī)療服務質(zhì)量與安全方面我院質(zhì)控科制定了《**市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案》，建立了科室醫(yī)療、護理質(zhì)控小組，每月開展一次科室質(zhì)控自查，質(zhì)控科采用定期查和隨時查的方式，以維護醫(yī)療質(zhì)量安全；醫(yī)務科完善門急診工作，并固定1-2名人員開展急診急救業(yè)務員知識學習及技術培訓，嘗試開展多學科會診建設工作；醫(yī)務科對患者糾紛投訴進行總結分析并整改；加強醫(yī)療技術準入制度，積極推進我院與陜西省腫瘤醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院的合作項目，開拓我院新業(yè)務、新技術，并爭取實現(xiàn)我院重點學科零的突破；我院領導先后考察了幾家兄弟醫(yī)院，質(zhì)量控制工作與績效掛鉤的工作正在有條不紊的研究階段；醫(yī)務科建立麻醉不良事件登記制度，開展手術、麻醉分級動態(tài)授權管理，并督導手術麻醉科建立麻醉后復蘇室；手術、麻醉醫(yī)師進行分級管理，明確二三級手術目錄，建立高風險技術目錄。3、檢驗質(zhì)量與安全管理方面我院檢驗科進一步完善危急值管理制度，落實檢驗報告雙人簽字制度，規(guī)范實驗室安全管理與檢驗質(zhì)量，充分利用LIS的監(jiān)管功能。4、影像質(zhì)量與安全管理方面我院放射診療許可證正在積極辦理之中，將有條件的開展影像的量化與質(zhì)控工作。5、護理質(zhì)量與安全管理方面護理部制定《**市婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》，組織學習護理操作規(guī)范，全面提高護士綜合素質(zhì)；質(zhì)控科對護理部質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)問題，及時進行追蹤評價。6、藥事質(zhì)量與安全管理方面醫(yī)務科加強麻醉藥品管理，規(guī)范精神藥品處方；組織全院醫(yī)師學習了臨床抗菌藥物使用基本原則，正確掌握抗菌藥物給藥方法，嚴格抗菌藥物聯(lián)合應用指標，制定圍手術期抗菌藥物給藥方案，不定期抽查處方，并進行點評，制定了獎懲制度；檢驗科有條件的開展細菌耐藥監(jiān)測，指導臨床合理使用抗菌藥物；質(zhì)控科加強抗菌藥物的監(jiān)管措施；有條件逐步建立臨床藥師制。7、醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理方面進一步加強我院醫(yī)務人員的院感知識培訓，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染控制重要性的認識；已與**市疾病預防控制中心聯(lián)系，根據(jù)2012版《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》的要求，出具環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告單。8、醫(yī)療廢物管理院感科已制定《**市婦幼保健院突發(fā)環(huán)境事件應急預案》，并在環(huán)保局備案，規(guī)范完善了醫(yī)療廢物管理制度。三、監(jiān)督落實就整改方面逐一落實到相關科室，由科室負責人落實整改完成，醫(yī)療質(zhì)量領導小組參照相關制度負責監(jiān)督落實情況。四、今后工作方向我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風的建設，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務態(tài)度明顯提高，職工法制觀念增強，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格。我們一定以此次市衛(wèi)計委督查和整改為契機，在市衛(wèi)計委領導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務實，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機的結合起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進