杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生腎病風(fēng)濕內(nèi)科目錄1234制定整改措施效果評價安全不良事件定義回顧2015年給藥不良事件何謂護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的安全因素和事件。不可預(yù)防可預(yù)防不良事件護(hù)理不良事件分級Ⅳ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅰ級事件不良后果事件警告事件未造成后果事件隱患事件回顧2015年給藥不良事件事件一Ⅳ級不良事件醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑當(dāng)班護(hù)士正忙實習(xí)護(hù)士擅自配藥值班醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)重新配置藥液報告護(hù)士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件膀胱沖洗詢問是否會做單獨讓實習(xí)同學(xué)操作誤將靜脈用藥接入導(dǎo)尿管被家屬發(fā)現(xiàn)事件二報告護(hù)士長回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件醫(yī)囑：口服氯化鉀溶液護(hù)士取藥未及時將藥物發(fā)放給患者接班時發(fā)現(xiàn)將藥物發(fā)放給患者事件三報告護(hù)士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件異煙肼0.4g/天發(fā)放成0.2g/天責(zé)任組長核對患者藥物立即更改吃法重新向患者宣教報告護(hù)士長事件四回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件別嘌醇50mg/d發(fā)放為500mg/d患者并未服用組長立即更改劑量報告護(hù)士長事件五回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件夜間奧曲肽3ml/h泵入未認(rèn)真觀察液體運行情況次日發(fā)現(xiàn)泵入速度與剩余藥量不符報告護(hù)士長事件六回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件患者將塞肛用的雙氯芬酸鈉栓口服發(fā)現(xiàn)后立即阻止了患者再次強調(diào)該藥的用藥方法報告護(hù)士長事件七回顧2015年給藥不良事件針對2015年發(fā)生最多的口服給藥事件，護(hù)士長組織全體護(hù)士討論，杜絕和避免口服給藥不良事件的發(fā)生。為何出現(xiàn)口服給藥錯誤護(hù)士長督察不力處理醫(yī)囑不仔細(xì)交接班重點不突出帶教不嚴(yán)護(hù)士對相關(guān)知識掌握欠缺護(hù)士長未考核培訓(xùn)效果管理環(huán)境檢查不到位床號不規(guī)范科間、班次間交接不嚴(yán)責(zé)任心不強法人護(hù)士配備不足身體倦怠班次薄弱依賴實習(xí)生操作腕帶核查走形式缺乏法律意識對安全用藥重要性認(rèn)識不足光線較暗P（計劃）科室組織相關(guān)制度培訓(xùn)，實施規(guī)范的組織管理。加強環(huán)節(jié)管理。加強實習(xí)生管理。落實身份識別制度，做好腕帶核查。營造主動報告氛圍。有效收集不良事件信息，避免本科室發(fā)生類似事件?？剖医M織質(zhì)量討論嚴(yán)格落實三級指控。D（實施）護(hù)士長組織查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及質(zhì)量討論分析。與醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)人溝通，從源頭上杜絕醫(yī)生開錯醫(yī)囑、藥放發(fā)錯藥現(xiàn)象。嚴(yán)禁實習(xí)生單獨操作，須在帶教老師的指導(dǎo)下操作，違者追責(zé)。教育護(hù)士養(yǎng)成治療對病人雙向核對的習(xí)慣。D（實施）發(fā)生不良事件后，主動上報（輕責(zé)），不主動上報（重則）。護(hù)士長不定期剖析他科（院）給藥不良事件案例。每月組織質(zhì)量討論，剖析自身問題。責(zé)任護(hù)士每日核對分管病人口服藥，責(zé)任組長每周核對所有病人口服藥，護(hù)士長不定期抽查部分患者口服藥服藥情況。C（檢查）抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。督察實習(xí)帶教落實情況。抽查身份識別制度落實情況。抽查護(hù)士對相關(guān)藥理知識掌握情況。加強與藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部溝通、協(xié)作，確保用藥安全。A(處理)護(hù)士對相應(yīng)知識掌握較好。身份識別落實到位。實習(xí)生管理規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)單獨操作現(xiàn)象。暫未出現(xiàn)口服藥不良事件的發(fā)生。S（標(biāo)準(zhǔn)化）流程標(biāo)準(zhǔn)化。檢查標(biāo)準(zhǔn)化。帶教正規(guī)化。危險最低化。杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生腎病風(fēng)濕內(nèi)科目錄1234制定整改措施效果評價安全不良事件定義回顧2015年給藥不良事件何謂護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的安全因素和事件。不可預(yù)防可預(yù)防不良事件護(hù)理不良事件分級Ⅳ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅰ級事件不良后果事件警告事件未造成后果事件隱患事件回顧2015年給藥不良事件事件一Ⅳ級不良事件醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑當(dāng)班護(hù)士正忙實習(xí)護(hù)士擅自配藥值班醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)重新配置藥液報告護(hù)士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件膀胱沖洗詢問是否會做單獨讓實習(xí)同學(xué)操作誤將靜脈用藥接入導(dǎo)尿管被家屬發(fā)現(xiàn)事件二報告護(hù)士長回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件醫(yī)囑：口服氯化鉀溶液護(hù)士取藥未及時將藥物發(fā)放給患者接班時發(fā)現(xiàn)將藥物發(fā)放給患者事件三報告護(hù)士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件異煙肼0.4g/天發(fā)放成0.2g/天責(zé)任組長核對患者藥物立即更改吃法重新向患者宣教報告護(hù)士長事件四回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件別嘌醇50mg/d發(fā)放為500mg/d患者并未服用組長立即更改劑量報告護(hù)士長事件五回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件夜間奧曲肽3ml/h泵入未認(rèn)真觀察液體運行情況次日發(fā)現(xiàn)泵入速度與剩余藥量不符報告護(hù)士長事件六回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件患者將塞肛用的雙氯芬酸鈉栓口服發(fā)現(xiàn)后立即阻止了患者再次強調(diào)該藥的用藥方法報告護(hù)士長事件七回顧2015年給藥不良事件針對2015年發(fā)生最多的口服給藥事件，護(hù)士長組織全體護(hù)士討論，杜絕和避免口服給藥不良事件的發(fā)生。為何出現(xiàn)口服給藥錯誤護(hù)士長督察不力處理醫(yī)囑不仔細(xì)交接班重點不突出帶教不嚴(yán)護(hù)士對相關(guān)知識掌握欠缺護(hù)士長未考核培訓(xùn)效果管理環(huán)境檢查不到位床號不規(guī)范科間、班次間交接不嚴(yán)責(zé)任心不強法人護(hù)士配備不足身體倦怠班次薄弱依賴實習(xí)生操作腕帶核查走形式缺乏法律意識對安全用藥重要性認(rèn)識不足光線較暗P（計劃）科室組織相關(guān)制度培訓(xùn)，實施規(guī)范的組織管理。加強環(huán)節(jié)管理。加強實習(xí)生管理。落實身份識別制度，做好腕帶核查。營造主動報告氛圍。有效收集不良事件信息，避免本科室發(fā)生類似事件。科室組織質(zhì)量討論嚴(yán)格落實三級指控。D（實施）護(hù)士長組織查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及質(zhì)量討論分析。與醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)人溝通，從源頭上杜絕醫(yī)生開錯醫(yī)囑、藥放發(fā)錯藥現(xiàn)象。嚴(yán)禁實習(xí)生單獨操作，須在帶教老師的指導(dǎo)下操作，違者追責(zé)。教育護(hù)士養(yǎng)成治療對病人雙向核對的習(xí)慣。D（實施）發(fā)生不良事件后，主動上報（輕責(zé)），不主動上報（重則）。護(hù)士長不定期剖析他科（院）給藥不良事件案例。每月組織質(zhì)量討論，剖析自身問題。責(zé)任護(hù)士每日核對分管病人口服藥，責(zé)任組長每周核對所有病人口服藥，護(hù)士長不定期抽查部分患者口服藥服藥情況。C（檢查）抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。督察實習(xí)帶教落實情況。抽