護理查房···主講人：XX目錄Contents1病例簡介主要內(nèi)容2護理原則3出院指導11病例簡介姓名：王克義職業(yè)：農(nóng)民性別：男工作單位：無年齡：76歲住址：宿遷泗洪縣界集鎮(zhèn)王灘村13組婚姻：已婚供史者：患者兒子出生地：江蘇宿遷泗洪入院日期：2015-11-0614:55民族：漢族記錄日期：2015-11-0617:56基本資料現(xiàn)病史：患者10余天前無明顯誘因地出現(xiàn)腹痛不適，以右上腹為主，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，初未重視，后腹痛癥狀逐漸加重，2015.10.31就診于鎮(zhèn)醫(yī)院，腹部平片示:腸管見液氣平，彩超示膽囊積液，予藥物治療（具體不詳），癥狀無明顯緩解。于2015.11.1就診泗洪縣醫(yī)院，查腹部CT示：結(jié)腸、小腸腸管積氣，考慮腸梗阻，予補液、胃腸減壓、抗感染等治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，血壓進行性下降，少尿，神志欠清，且相關檢查提示肝腎功能指標升高，血白細胞計數(shù)升高，考慮為感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，患者肝腎功能指標逐漸正常，但患者仍神志不清，時有煩躁，期間查頭胸部CT+全腹部增強示：老年腦改變，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，左上肺少許炎癥，腸梗阻較前減輕，膽囊較大，脂肪肝。為進一步診治于2015.11.3轉(zhuǎn)入省人民醫(yī)院急診,入院時，患者神志欠佳，輕度煩躁，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛大汗，無明顯咳嗽咳痰，無咯血，無惡心嘔吐，腹痛較前稍好轉(zhuǎn)，無腹瀉，無肢體偏癱。主訴：腹痛10余天，神志模糊6天病史既往史：既往體質(zhì)一般，有血壓偏高史數(shù)年，曾間斷服藥，具體不詳，近期血壓尚可；否認“冠心病，糖尿病”史，否認有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認重大手術(shù)及外傷史，無輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生并生長于原籍，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行地區(qū)居住史；有吸旱煙史50年余，偶有飲酒，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；無冶游史；適齡婚配，育有一子一女，配偶及孩子均體健。家族史：否認家族中有結(jié)核、哮喘、腫瘤等疾病患者。病史T：36.9℃，P：82次/分，R：21次/分，BP：114/76mmHg，SPO295%

神志欠清，輕度煩躁，推車入病房，呼之能睜眼，答題欠佳，查體欠合作。全身皮膚粘膜無黃染，未及出血點及瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱、眼等未見異常。胸廓未見明顯畸形，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸運動對稱，兩肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少許濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟查體無異常。腹無膨隆，無靜脈曲張，腹軟，右上腹壓痛可疑陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphys征陰性，未觸及包塊，移動性濁音陰性，肝腎查體無異常，腸鳴音5次/分。肛門生殖器未查。余查體未見異常。體格檢查腹部CT（泗洪人民醫(yī)院2015-11-1）示：結(jié)腸、小腸腸管積氣，考慮腸梗阻。頭顱CT（江蘇省人民醫(yī)院2015-11-3）示：雙側(cè)島葉皮層下梗死灶可能，雙側(cè)篩竇炎癥。血常規(guī)（2015-11-05江蘇省人民醫(yī)院）示：WBC19.9x109/L↑，N79.50%↑，RBC3.19x1012/L↓，HGB104g/L↓，PLT239x109/L。輔助檢查入院診斷：肺部感染腸梗阻并出血消化道腫瘤待排休克膽囊炎診療計劃：完善相關檢查，進一步明確診斷，評估病情；心電、血壓監(jiān)護，替考拉寧、亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰，注射用蘭索拉唑護胃，胸腺五肽注射液增強機體免疫力，維持水電解質(zhì)平衡等治療；與家屬溝通病情，告病危，密觀病情變化。診斷與治療2015-11-0618:00搶救記錄：急查血氣提示輕度呼吸型堿中毒，低血糖。予靜脈補鉀、補糖，并監(jiān)測血糖變化。同時予心電、血壓監(jiān)護，替考拉寧、亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰，注射用蘭索拉唑護胃，胸腺五肽注射液增強機體免疫力。2015-11-0619:20患者行股靜脈穿刺，局部縫線固定。手術(shù)順利，密切觀察病情變化。病程記錄2015-11-0708:55患者復查血常規(guī)白細胞正常，但血紅蛋白及紅細胞偏低，且生化示白蛋白偏低，今日予以營養(yǎng)支持治療。加用血必凈預防膿毒血癥。入量超出量1685ml，予以澤通利尿。2015-11-0810:00神經(jīng)內(nèi)科會診予加用奧氮平處理。追問病史，患者既往可能有痔瘡，肛門指檢未觸及腫塊，指套可見有新鮮血跡，予九華痔瘡栓應用。2015-11-0910:00患者白蛋白偏低，今予輸注白蛋白糾正?；颊攥F(xiàn)神志轉(zhuǎn)清，腹痛好轉(zhuǎn)，昨有排氣，囑今停禁食，改為鼻飼流質(zhì)，繼續(xù)予吸氧、心電監(jiān)護、抗感染、補液等治療，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶等，觀察病情變化。病程記錄2015-11-0917:40搶救記錄：患者于16:30左右解暗紅色血便一次，量約400ml，急查血壓90/60mmHg左右，心率在90次/分左右，繼續(xù)予心電監(jiān)護、善寧繼續(xù)泵入，繼續(xù)予多巴胺維持血壓，同時加強補液，予止血藥應用。2015-11-1010:00患者近日有便血，為暗紅色，考慮為消化道出血，擇期行全腹部增強CT檢查?；颊哐装Y指標仍偏高，囑繼續(xù)加強抗感染補液治療，維持血壓等生命體征穩(wěn)定?；颊哐矸勖干愿?，尿淀粉酶正常，結(jié)合患者既往腹部檢查，暫不考慮急性胰腺炎，可繼續(xù)予善寧泵入。病程記錄2015-11-1110:00患者訴今有排氣三次，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無呼吸困難，無腹痛腹脹腹瀉，大便未解。24h液體出入量：入量2624ml，出量2220ml。肝腎功能及電解質(zhì)未見異常。2015-11-1210:00患者訴今有肛門排氣1次，偶有腹部不適感，無腹痛腹脹腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無呼吸困難，大便未解。24h液體出入量：入量2978ml，出量4090ml。復查胸部CT及全腹部增強CT示：右肺下葉小片狀高密度，少許炎癥？建議隨訪。兩側(cè)胸腔少量積液；兩下肺少許肺組織膨脹不全。兩肺尖及兩下肺少許陳舊灶。兩側(cè)胸膜局部增厚。主動脈、兩側(cè)髂總動脈及左側(cè)髂內(nèi)動脈起始處粥樣硬化。前列腺體積稍大，患者現(xiàn)病情較前好轉(zhuǎn)，今出院。病程記錄主診斷：肺部感染其他診斷：腸梗阻并出血消化道腫瘤待排休克膽囊炎出院診斷22護理原則護理評估患者Autar評分9分跌倒/墜床危險因素總分1分壓瘡危險因素總分14分護理診斷241氣體交換受損疼痛營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量腹痛3護理目標1、病人主訴疼痛減輕或緩解，日常生活能自理；2、病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重；3、病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦；4、患者焦慮情緒緩解，能很好配合治療。護理診斷與措施1.疼痛：與梗阻后腸管膨脹、炎癥刺激或創(chuàng)傷有關。護理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。囑病人注意休息，給予舒適的體位，保持安靜，以保存體力。指導病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如聽音樂，看報紙、雜志，參加一些力所能及的娛樂活動等。疼痛劇烈時及時報告，并協(xié)助其日常生活。

護理評價：患者疼痛緩解。護理診斷與措施護理措施：保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。

予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L/分。

嚴密觀察病人生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。

定時翻身拍背，促進有效排痰

遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。

監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。

護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關

護理診斷與措施護理措施：監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。

飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，

由護士定時、定量鼻飼管內(nèi)注入。遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。

護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與疾病消耗有關護理診斷與措施護理措施：評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預后及成功的病例。積極開導病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關知識，讓病人充分了解相關的知識。通過成功病例現(xiàn)身說法，從而減輕病人的心理負擔，同時鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)面對疾病和治療。護理評價：患者焦慮情緒明顯緩解。4.焦慮與擔心疾病預后有關導尿管護理保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡合碘消毒尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次。多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗。訓練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。病人作檢查時，可攜集尿袋前往。胃管護理胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。鼻飼服藥時應將藥片研碎，溶解后在注入。鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應少于2小時。33健康教育注意天氣的變化、保暖、避免受涼，保持整潔的環(huán)境、濕度，利于咳痰，室內(nèi)經(jīng)常通風換氣。進食清淡易消化飲食，多飲水、高蛋白飲食，不宜食油膩、辛辣及刺激性的飲食，少量多餐為宜。增強機體的抗病能力。加強鍛煉更換衣服時要注意保暖。避免吸入刺激氣體，勸患者戒煙酒，適當加強耐寒鍛煉，預防上呼吸道感染。避免腹部受涼和飯后劇烈活動；保持大便的通暢，必要時應及時服用緩瀉劑。出院后若有發(fā)熱、反復咳嗽咳痰、腹痛、腹脹、停止排氣排便等不適，及時就診。出院指導肺部感染護理查房CONTENTS目錄03二次護理診斷及護理措施02初期護理診斷及護理措施01病史介紹病史介紹病史介紹：0102030405入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病。患者，余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。肺部感染2型糖尿病高血壓?。?級）極高危組腦梗塞后遺癥期低鉀高鈉血癥病史介紹：完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關檢查。應用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4h.告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量病史介紹：診療計劃：初期護理診斷及護理措施初期護理診斷及護理措施6月21日入院當天:檢查結(jié)果回報：WBC16.82g/LN90.7%、L5.4%，提示感染；01血氣分析示PH7.595，Pco231.7mmHgP0236mmHgHCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；02凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/lDB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；03二次護理診斷與措施與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關清理呼吸道無效與感染有關體溫升高感染性休克潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥初期護理診斷及護理措施1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。3）霧化吸入和胸部叩擊霧化吸入和胸部叩擊2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上。機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔單擊此處添加文本初期護理診斷及護理措施體溫升高相關因素：與感染有關

預期目標：患者的體溫維持在正常范圍降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。初期護理診斷及護理措施預期目標：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克1.病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況4.用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物5.控制感染6.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。評價：7月2號呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音3.補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。初期護理診斷及護理措施預防措施病情監(jiān)測急救配合定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理。二次護理診斷與措施

二次護理診斷與措施完成情況完成情況6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜；5復查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析二次護理診斷與措施與氧的供需失調(diào)有關與氧的供需失調(diào)有關與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關與痰液積聚有關與痰液積聚有關與痰液積聚有關與痰液積聚有關清理呼吸道無效氣體交換受損：活動無耐力：護理

診斷：二次護理診斷與措施6月24日檢查結(jié)果回報：腹部彩超示膽囊結(jié)石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑，考慮結(jié)石或鈣化。.完