麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)

2021/3/29星期一1麻醉記錄是對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。作用：1.確保麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平2.為臨床麻醉教學(xué)、科研提供寶貴的第一手材料3.是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。2021/3/29星期一2完整清晰準(zhǔn)確及時(shí)麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束立即完成；麻醉后應(yīng)隨訪48小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。

字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。一致正副頁(yè)記錄必須一致?？偟囊螅?021/3/29星期一3手術(shù)前2021/3/29星期一4手術(shù)中2021/3/29星期一5手術(shù)后2021/3/29星期一6麻醉術(shù)前訪視記錄：是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需要注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/3/29星期一71、現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量。病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。

2、既往史及個(gè)人史：有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史，有無(wú)長(zhǎng)期使用安眠藥史，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，是否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀。

4、過(guò)敏史：有無(wú)藥物（包括麻醉藥）過(guò)敏史。

3、麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。

麻醉前訪視2021/3/29星期一8麻醉前訪視術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí):患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術(shù)腰麻2021/3/29星期一9麻醉前訪視肺功能：肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能等。肺功能檢查主要用于以下目的1、早期檢出肺、呼吸道病變2、鑒別呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位。3、評(píng)估肺部疾病的病情嚴(yán)重程度。4、評(píng)估外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。簡(jiǎn)易測(cè)定：1.屏氣30秒2.吹火柴15cm3.吹蠟燭90cm4.吹氣3秒內(nèi)高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術(shù)腰麻未檢2021/3/29星期一10麻醉前訪視美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：

第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。

第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。

第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。

第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。

一、二級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。三級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)?！癊”字系急診手術(shù)，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術(shù)腰麻未查竇性心律肺紋理粗2021/3/29星期一111麻醉藥：記錄麻醉用藥（可簡(jiǎn)單）名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。麻醉中管理芬太尼0.1mg2021/3/29星期一122監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O2021/3/29星期一133術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min2021/3/29星期一144呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/122021/3/29星期一155輸血輸液：注明輸液名稱、量、標(biāo)明起止時(shí)間，輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓2021/3/29星期一166附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg2021/3/29星期一177麻醉劑總量：是指整個(gè)麻醉過(guò)程的總用藥量麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg2021/3/29星期一188麻醉方法：腰麻或腰硬聯(lián)合、穿刺間隙（如：L1～2）、針深（4cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：靜脈復(fù)合麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明氣管導(dǎo)管型號(hào)等。

麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg全麻+氣管插管7.02021/3/29星期一199麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定記錄與麻醉小結(jié)中麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg全麻+氣管插管7.0√明視經(jīng)口237.0I2021/3/29星期一209麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定記錄與麻醉小結(jié)中麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12