雌孕激素的協(xié)同和拮抗作用如何在臨床工作中恰當(dāng)應(yīng)用雌孕激素？

question

01雌孕激素的合成與分泌question02雌孕激素的生理功能question03雌孕激素的協(xié)同和拮抗第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天女性的月經(jīng)周期卵巢的周期激素的周期內(nèi)膜的周期卵泡排卵黃體白體雌增殖期分泌期月經(jīng)期雌雌孕孕第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天卵巢是女性性腺，女性性激素主要由卵巢分泌，如雌激素、孕激素及少量雄激素。雌激素：卵泡膜細(xì)胞、顆粒黃體細(xì)胞妊娠黃體→胎兒胎盤單位孕激素：顆粒黃體細(xì)胞、卵泡膜黃體細(xì)胞妊娠黃體→胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞雌孕激素的合成與分泌第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天生殖內(nèi)分泌軸中樞皮層下丘腦垂

體子宮促性腺激素釋放激素（GnRH）FSH---促性腺激素---LH排卵雌激素孕激素(+)(–)(–)(–)卵巢第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌激素合成的兩細(xì)胞-兩促性腺激素學(xué)說LH膽固醇雄烯二酮睪酮雌酮雌二酮FSH雄烯二酮睪酮芳香化酶卵泡膜細(xì)胞顆粒細(xì)胞基底層第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用子宮內(nèi)膜◆雌激素◆使子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體增殖和修復(fù)，促進內(nèi)膜的修復(fù)、增殖甚至增生◆孕激素◆對抗雌激素的的內(nèi)膜增殖作用，使腺體分泌，間質(zhì)蛻膜樣變，有利于受精卵的著床及發(fā)育拮抗第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用子宮肌◆雌激素◆促進子宮平滑肌細(xì)胞的增生肥大，使肌層增厚；增進血運，促使和維持子宮發(fā)育；增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性◆孕激素◆降低子宮平滑肌的興奮性和對縮宮素的敏感性，抑制子宮收縮，有利于胚胎及胎兒宮內(nèi)生長拮抗第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用宮頸◆雌激素◆使宮頸口松弛、擴張，宮頸黏液分泌增加，內(nèi)含水分、鹽類及糖蛋白增加，性狀變稀薄，富有彈性和易拉成絲狀，有利于精子的存活和通過◆孕激素◆使宮頸口閉合，抑制宮頸腺體分泌，黏液變黏稠，形成黏液栓阻塞宮頸口，阻止精子及微生物進入拮抗第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用陰道上皮◆雌激素◆促進陰道上皮基底層細(xì)胞增生、分化、成熟及表淺上皮細(xì)胞角化，黏膜變厚，并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，使陰道維持酸性環(huán)境◆孕激素◆加快陰道上皮細(xì)胞脫落，使中層細(xì)胞增多拮抗第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用輸卵管◆雌激素◆促進輸卵管肌層發(fā)育，促進上皮細(xì)胞的分泌活動及纖毛生長，增強輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅◆孕激素◆使輸卵管上皮纖毛細(xì)胞和管腔黏液的分泌減少，抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅拮抗第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用卵

巢◆雌激素◆增加卵泡對促性腺激素的敏感性，調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞胞漿成熟，促進顆粒細(xì)胞的增殖與分化◆孕激素◆在卵泡內(nèi)孕激素抑制EGF誘導(dǎo)的顆粒細(xì)胞的增殖；PR-A參與成熟卵泡的破裂拮抗和協(xié)同第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用外生殖器◆雌激素◆促進陰唇發(fā)育、脂肪沉積、色素沉著◆孕激素◆孕期應(yīng)用可能有導(dǎo)致女嬰外生殖器男性化的風(fēng)險不明確第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用乳房◆雌激素◆使乳腺基質(zhì)和乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促使其他第二性征的發(fā)育。通過刺激垂體PRL分泌，促進乳汁生成，大劑量雌激素可抑制乳汁分泌◆孕激素◆在雌激素作用的基礎(chǔ)上，與PRL一起促進乳腺腺泡發(fā)育；大量孕激素抑制乳汁分泌協(xié)同和拮抗第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用下丘腦垂體◆雌激素◆卵泡期早期，負(fù)反饋作用于下丘腦，抑制GnRH的釋放，并降低垂體對GnRH的反應(yīng)性，抑制垂體促性腺激素的釋放。在卵泡期晚期，雌激素的分泌達(dá)到閾值（≥200pg/ml）并維持48小時以上，發(fā)揮正反饋作用，刺激LH分泌高峰；在黃體期，協(xié)同孕激素對下丘腦有負(fù)反饋作用◆孕激素◆在月經(jīng)中期具有增強雌激素對垂體LH排卵峰的正反饋作用；在黃體期對下丘腦、垂體有負(fù)反饋作用，控制促性腺激素的分泌協(xié)同第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的生理作用代謝◆雌激素◆促進水鈉潴留；促進肝內(nèi)多種蛋白質(zhì)（SHBG、CBG、腎素底物等）的合成；促使體內(nèi)脂肪呈女性分布；促進肝臟HDL的合成及膽固醇代謝酶的合成，抑制LDL合成，降低循環(huán)中膽固醇水平，維持血管張力，保持血流穩(wěn)定；維持和促進骨質(zhì)代謝，對腸道鈣的吸收、腎臟鈣的重吸收及鈣鹽、磷鹽在骨質(zhì)中沉積均有促進作用，以維持正常骨質(zhì)◆孕激素◆競爭結(jié)合醛固酮受體，促進水鈉排泄；促使蛋白分解；興奮體溫調(diào)節(jié)中樞，可使BBT在排卵后升高0.3-0.5℃拮抗第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天雌孕激素的臨床應(yīng)用功能失調(diào)性子宮出血1子宮內(nèi)膜增生2

閉經(jīng)3絕經(jīng)期激素補充治療4其他5第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

功能失調(diào)性子宮出血第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天功血--止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天藥物與臨床2011年10月第18卷第29期第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天功血--調(diào)整周期孕激素后半周期療法雌孕激素序貫療法雌孕激素聯(lián)合療法第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜增生第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜增生的病因長期雌激素刺激、缺乏孕激素對抗不排卵肥胖內(nèi)分泌功能性腫瘤外源性雌激素雌激素替代療法絕經(jīng)后服用TAM治療乳腺癌第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天孕激素抑制排卵轉(zhuǎn)化內(nèi)膜劑量孕激素抑制排卵劑量mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜劑量mg/d序貫轉(zhuǎn)化內(nèi)膜劑量mg/d聯(lián)合黃體酮口服300200～300100地屈孕酮＞3010～205～10甲羥孕酮10

5～102.5炔諾酮0.5環(huán)丙孕酮1.01.0SchindlerAE,etal.Maturitas,2003,S7-S16第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜增生治療子宮內(nèi)膜單純性增生

——孕激素后半周期療法地屈孕酮10-20mg/d，10-14天，3-6個月甲羥孕酮10mg/d，10-14天，3-6個月甲地孕酮5-10mg/d，10-14天，3-6個月炔諾酮2.5-5mg/d，10-14天，3-6個月復(fù)方口服避孕藥1片/日，21天，3-6個月第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜增生治療子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生——孕激素連續(xù)治療地屈孕酮10-20mg/d，22天，3-6個月甲羥孕酮10mg/d，22天，3-6個月甲地孕酮5-10mg/d，22天，3-6個月炔諾酮2.5-5mg/d，22天，3-6個月復(fù)方口服避孕藥1片/日，21天，3-6個月3-6個月診刮或?qū)m腔鏡復(fù)查第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜增生治療子宮內(nèi)膜不典型增生

——大劑量孕激素連續(xù)治療甲羥孕酮（MPA）200-600mg/d，連用3個月3個月診刮或?qū)m腔鏡復(fù)查注意檢查肝功、血脂第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)期激素補充治療第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

HRT的常用給藥方案有子宮無子宮絕經(jīng)后圍絕經(jīng)期雌激素/日雌激素/日孕激素/日雌激素/日孕激素/日雌激素/日孕×10-14天第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天閉經(jīng)第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天閉經(jīng)女性性幼稚（性腺功能低落，原發(fā)性閉經(jīng)）

第一階段促進身高和乳房發(fā)育：

17β--雌二醇0.5mgqd

第二階段促進生殖器發(fā)育：

17β--雌二醇1-2mgqd子宮發(fā)育完全后定期給予孕激素或雌孕激素序貫療法第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天陰性陽性雌孕激素序貫周期法3個周期少量月經(jīng)量正常月經(jīng)量孕激素試驗雌孕激素序貫周期法3個周期后半期孕激素對有內(nèi)源性雌激素水平的患者要定期孕激素保護子宮內(nèi)膜孕激素試驗閉經(jīng)診治流程對低雌激素患者給予持續(xù)雌激素，子宮發(fā)育及子宮內(nèi)膜獲得對孕激素的反應(yīng)能力后給予孕激素第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天口服避孕藥的作用機制雌激素和孕激素口服后血藥濃度增高，通過負(fù)反饋作用抑制下丘腦促性腺釋放激素的分泌；此外血中性激素對垂體前葉也有直接抑制作用，可使垂體前葉促性腺激素分泌減少，由于FSH分泌受抑制，妨礙卵泡的生長和成熟，也取消了排卵前雌激素高峰，由于月經(jīng)中期的LH峰消失，排卵過程受到抑制。第34頁,共36頁，2024