血液凈化技術在臨床中的應用血液凈化技術在臨床中的應用武漢市第一醫(yī)院腎病內科熊飛第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液凈化（bloodpurification）

目前已廣泛應用于臨床各學科，成為許多自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、重癥肝病、重癥感染、藥物中毒等有效治療手段。

第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液凈化包括血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

血液凈化技術基本原理

原理

連續(xù)治療間斷治療

彌散

C-AV/VV-HD單純透析(HD)

對流

C-AV/VV-HF血液濾過

SUF單純超濾

彌散＋對流

C-AV/VV-HDF

血液透析濾過

吸附

高通量膜第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液透析

水電解質尿素、肌肝A

V

透析液血液血液透析示意圖排除廢物和水分第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天人工腎又稱人工透析機，是用人工方法模仿人體腎小球的過濾作用，在體外循環(huán)的情況下，去除人體血液內過剩的含氮化合物、新陳代謝產(chǎn)物或逾量藥物等，調節(jié)水和電解質平衡，以使血液凈化的一種高技術醫(yī)療儀器。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天什么是血液透析?利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器，它就相當于一個人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展1912年JohnsHopkins醫(yī)學院JohnAbel用火棉膠制成管狀透析器，并首次命名為人工腎臟。1935年黑斯首次將透析技術用于臨床。1943年荷蘭醫(yī)生Kolff制成了第一個人工腎，首次以機器代替人體的重要器官。1960年美國醫(yī)生提出了動靜脈體外分流，用二根聚四氟乙烯管分別插入橈動脈和頭靜脈。這是血液透析史上的突破性進展，標志著慢性透析成為現(xiàn)實。1966年Brescia用手術方法建立了動靜脈內瘺，這是透析史上重要的里程碑。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1946年在倫敦，哈默.史密斯醫(yī)院使用的由科爾夫發(fā)明的早期人工腎。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液凈化系統(tǒng)（透析器）透析液供給系統(tǒng)自動控制系統(tǒng)組成第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天人工腎透析回路組成示意圖

第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液透析利用人工半透膜的原理，將患者血液與透析液同時引進透析器（人工腎），在透析膜兩側呈反向流動，借助膜兩側的溶質濃度梯度、滲透壓梯度和水壓梯度，清除身體里的廢物和多余的水分。缺點通常需要每周3次往返醫(yī)院必需按照透析中心的要求和安排決定透析時間需要依賴機器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手術造瘺有專業(yè)醫(yī)護人員幫助完成無需在家儲備治療物品通常每周只需治療3次經(jīng)?？梢院推渌覆∪诉M行交流優(yōu)點可隨時得到緊急救護，具有安全感第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析

（PeritonealDialysis,PD）

第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1.CAPD----連續(xù)性不臥床腹膜透析2.APD----自動化腹膜透析腹膜透析有兩種第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析

PD是利用腹膜作為半透膜，向腹腔內送入透析液，借助兩側的毛細血管內血漿及腹膜腔內的透析液中的溶質濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除代謝廢物和潴留過多的水份，達到清除毒素、脫水、糾正酸中毒和電解質紊亂的治療目的。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析于20世紀20年代初開始應用于臨床；至20世紀60年代Tenckhoff發(fā)明了慢性PD管；至20世紀70年代CAPD和CCPD的概念被確定，開始了現(xiàn)代腹膜透析的進程；目前腹膜透析已成為血液凈化的重要分支，故PD成為ESRD一體化治療的首選方法；在我國香港，80%以上的透析患者選擇腹膜透析治療。發(fā)展史第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理透析膜面積≈體表面積半透膜特性結構包括

毛細血管內靜止液層(1～3um)

內皮細胞層（0.5um）毛細血管基底膜(0.2～0.5um)

間質(0.1～100)

間皮細胞層(0.9um)

腹腔內靜止液層(不定)

第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理

彌散毒素清除的主要機制溶質從濃度高一測向濃度低一側的跨膜轉運跨膜轉運速度濃度梯度分子量大小其它D/P值透析液/血漿濃度比第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理滲透水分清除的主要機制透析液和血液的滲透壓梯度透析液內的滲透劑

—葡萄糖濃度1.5%2.5%4.25%第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天居家治療,生活自主

無需依賴機器

治療時間靈活

無需穿刺

學習簡單飲食較自由

需要插管手術需要注意生活衛(wèi)生習慣需要定期到醫(yī)院門診隨訪(1-2次/月)腹膜透析的優(yōu)點&不足第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PD的裝置PD的基本構架包括

腹透液第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天插管方法切口：旁正中線，臍下2-3cm處，長2-4cm。位置：膀胱直腸陷凹（男）/子宮直腸陷凹（女）步驟：局麻—切開皮膚—逐層分離皮下組織—腹直肌前、后鞘—

腹膜切口—放置腹透管—荷包縫合—逐層縫合—隧道—

固定導管第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天國內主要用于急慢性肝功能衰竭的支持治療，為自身肝細胞功能再生及功能恢復創(chuàng)造條件。在國外主要作為肝移植前的暫時維持手段及移植后的肝臟最初無功能狀態(tài)時的暫時替代。人工肝的應用第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血漿置換采用血漿分離器將患者血漿從全血中分離并棄去，同時代之以新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等溶液。此方法在去除血液中膽紅素、內毒素、細胞毒性因子等有害物質的同時，補充多種生物活性成分。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床適應癥急性腎衰竭慢性腎衰竭藥物或毒物中毒其他SIRSARDS重度血型不合妊娠重癥壞死性胰腺炎擠壓綜合征冷球蛋白血癥水電解質紊亂重癥肝炎、肝衰竭、肝性腦病血小板減少性紫癜多發(fā)性骨髓瘤高脂血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肌無力第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液凈化治療時機及治療方式的選擇

現(xiàn)代的血液凈化已不是過去僅針對腎功能衰竭而進行的血透治療，而是面向全身各臟器功能失常時的扶助治療手段。

換言之，我們要面對的不僅僅是腎臟病人，還有全院各科室。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急診透析指征（1）

尿毒癥腦?。唬?）

急性肺水腫；（3）

尿毒癥性心包炎；（4）

高鉀血癥，鉀>6.5mmol/L；（5）嚴重的代謝性酸中毒，

TCO2

＜10mmol/L；（6）無尿二天；第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天新世紀以來我國腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年國際RRT平均240PMP我國腎衰竭病人治療現(xiàn)狀11%+第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天如何治療腎功能衰竭？第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天20151050殘余腎功能血透

肌酐清除率(ml/min)

透析時間開始時機腹膜透析移植腹透ESRD腎臟替代的一體化治療模式第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天什么是腎移植？通過一個手術把一個健康的腎臟植入胯骨附近的腹內第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

無需透析

無需建立透析通路

接近正常腎臟功能

基本回復正常生活

飲食限制很少

就診時間可靈活安排

手術有風險

有發(fā)生術后排斥的可能

術后需要每天服藥

藥物可能有副作用腎移植的優(yōu)點&不足第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液透析血透機達72臺，形成了全省規(guī)模最大的血液凈化中心；血