靜脈血栓的病生理基礎知識

Covidien|3/05/2024|ConfidentialCardioVascularSystem

心血管系統(tǒng)

CardiovascularSystem心血管系統(tǒng)Heart心臟Arteries動脈(Red)（紅）Veins靜脈(Blue)（蘭）第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)

-心臟和血管把心臟看作是兩個相鄰的泵。位于身體右側(cè)的泵將血液泵入到肺，攝入氧并排出二氧化碳充分氧合的血液流回身體左側(cè)的“泵”。這個泵把氧合血輸送到全身各處。將血液運離心臟的血管叫動脈，將血液運回心臟的血管叫靜脈。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)

-心臟和血管動脈多次分支，越來越細。這些小分支稱為小動脈。小動脈也多次分支，形成非常細小的血管稱為毛細血管。組織交換的場所血液到達毛細血管時就不再搏動了。血流也非常緩慢毛細血管逐漸越來越粗，成為小靜脈，小靜脈再匯成靜脈，最后，血液經(jīng)腔靜脈流回心臟。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)

–靜脈

Covidien|3/05/2024|Confidential5|靜脈壁分為4層Afibrousoutercoating纖維外膜Athinlayerofmuscle薄的肌肉層（平滑?。〢membraneousinnerlining內(nèi)皮下層Endothelium內(nèi)皮第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)

–靜脈靜脈血的壓力要比動脈血低很多。與動脈壁相比，靜脈壁薄，彈性差，平滑肌也少。靜脈瓣有防止血液倒流的作用。靜脈壁還受到正常肌肉收縮的壓迫第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)

–下肢靜脈下肢靜脈有三種類型：

1.淺靜脈位于皮下，主要為大隱和小隱靜脈

2.交通支淺靜脈與深靜脈之間的交通靜脈

3.深靜脈下肢深靜脈與動脈伴行，如髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Calfmusclepump腓腸肌泵

經(jīng)由淺靜脈&深靜脈,腿部的血液回流是通過下列：

腓腸肌泵Footpump氣腹壓&胸膜腔內(nèi)壓的變化

第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Calfmusclepump腓腸肌泵

Innormalhealthypeoplevenousreturnispromotedduringexercise健康人群靜脈回流是通過運動Contractionofthecalfmuscle(knownasthecalfmusclepump)squeezesbloodfromthesuperficialveinsintothedeepvesselsandtotheheart.腓腸肌的收縮（被稱為腓腸肌泵）擠壓血液從淺靜脈到深靜脈再到心臟Duringinactivitythemuscularpumpisnotworking,whichallowsvenousstasisandpooling.活動受阻，腓腸肌泵不能工作，導致血液淤滯和匯集Coagulationmayoccurintheseareas.凝結(jié)會在這些部位發(fā)生第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

DefinitionofVenousThromboembolism(VTE)

靜脈血栓栓塞的定義PulmonaryEmbolism第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天血栓癥的定義是在未破損的血管內(nèi)血液凝結(jié)的形成，通常是指在靜脈內(nèi)。如果血液凝結(jié)發(fā)生在下肢的深靜脈，這就是深靜脈血栓DVT)

DefinitionofDeepVeinThrombosis(DVT)

深靜脈血栓的定義第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天DefinitionofPulmonaryEmbolism(PE)

肺栓塞的定義PulmonaryEmbolism肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE)是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%的栓子是血栓性質(zhì)的，也稱為肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism，PTE）第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

WhatcausesaDVT?

引起DVT的因素？血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術中和術后的臥床時間發(fā)生在術側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術,靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷。術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE基于病因?qū)W的危險因素-血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變年齡>40歲CHF制動腹腔鏡手術下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE基于病因?qū)W的危險因素-血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?中心靜脈血管通路?感染相關內(nèi)皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導線?手術?創(chuàng)傷?靜脈擴張第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE基于病因?qū)W的危險因素-凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?年齡>40歲?麻醉?脫水?DIC?使用肝素?血小板減少?激素治療?高纖維蛋白原血癥?IBD?惡性腫瘤?真性紅細胞增多癥?妊娠?遺傳性或獲得性疾病?高凝狀態(tài)?產(chǎn)后第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE危險性鑒別和控制VTE危險性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角危險因素：治療相關危險因素：患者相關慢性危險因素：遺傳性和獲得性第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE的危險因素-治療相關麻醉(全麻)臥床休息(活動減少)化療中心靜脈導管(CVC)雌激素治療或HRT肝素導致的血小板減少入住ICU(長期)靜脈注射經(jīng)靜脈內(nèi)治療起搏器置入放療手術(大手術，普通手術或腹腔鏡手術)第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE的危險因素-患者相關航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血體溫過低制動靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(*下肢、髖關節(jié)、盆腔骨折)第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE的慢性危險因素-遺傳性和獲得性

年齡自身免疫性疾病CHFII-IV級終末期腎病種族家族史高纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)炎性風濕病惡性腫瘤骨髓增生性疾病癱瘓真性紅細胞增多癥既往發(fā)生VTE靜脈曲張靜脈機能不全第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VTE危險性鑒別和控制VTE危險性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角危險因素：治療相關危險因素：患者相關慢性危險因素：遺傳性和獲得性在金字塔最底層，患者VTE危險性相對穩(wěn)定。急性疾病或病情急劇、生活方式選擇和治療干預為VTE危險性控制提供更多機遇。危險因素具有累積性-例如，危險因素數(shù)量越多，VTE發(fā)生危險性越高1。

DVT是遺傳性和獲得性危險因素相互作用的結(jié)果1。

獨立危險因素的預測值不等。獨立危險因素將VTE易感危險性置于不同水平2。

危險因素整合后得出的總體危險性高于獨立危險因素的累加1。

研究提示“血栓形成存在危險性累積”，因此，某些危險因素即使在閾值水平上，仍可能存在VTE發(fā)生概率3。

與以前發(fā)表的大多數(shù)危險因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群VTE危險性升高可能與以下因素有關：年齡增大；共患病增多；起病更急；重癥監(jiān)護室觀察時間延長；癌癥發(fā)病率升高，癌癥強化治療措施增多；手術范圍擴大4。大多數(shù)住院患者具有靜脈血栓栓塞形成的多種危險因素1

第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天ClinicalsignsandsymptomsofDVT

DVT的臨床癥狀DVTisoftenasymptomaticDVT經(jīng)常是無癥狀的Calfpainortenderness,orboth小腿痛或觸痛，或者兩者兼具Swellingwithoedema腫脹與浮腫SwellingbelowkneeindistalDVTanduptogroininproximalDVT遠端DVT膝關節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝Increasedskintemperature皮膚溫度升高Superficialvenousdilatation淺靜脈擴張

(Ref:Gormaetal,2000)第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天ConsequencesofDVT

DVT的后果DVT解決永久性的栓子慢性靜脈功能不全PE肺栓塞CVI第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

DVT的診斷檢查

多普勒超聲檢查B超雙重成像靜脈造影阻抗體積描記法I125標記的纖維蛋白原掃描第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

DVT的診斷檢查-多普勒超聲檢查

無創(chuàng)的診斷方法通過聲波的變化顯示圖像探測血流的方向、速度和湍流反復壓迫和放松靜脈。血流突然恢復，回聲提示為正常血流有血栓存在，突然放松不會產(chǎn)生正常的血流回聲對診斷腘靜脈、股靜脈和髂靜脈的血栓很有效第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

DVT的診斷檢查-B超雙重成像

檢查頸動脈，外周動脈及內(nèi)臟血管。急性靜脈血栓癥可以區(qū)分急性（發(fā)病急，癥狀重，病程短）和慢性（病程長，發(fā)病緩慢）血栓癥。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

DVT的診斷檢查-靜脈順行造影

DVT診斷的“金標準”經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。并發(fā)癥注射部位周圍組織造影劑泄漏。注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

DVT的診斷檢查-阻抗體積描記法(IPG)

通過測量體表電阻來判斷機體組織體積改變需要大腿充氣腿套和放置在小腿的電極。腿套充氣維持45至120秒，然后快速放氣血量改變造成的電阻變化可由小腿部的電極測出，對腘靜脈及近端（向心方向）靜脈內(nèi)的血栓高度敏感。用于髖部手術病人的篩選，因為這些病人容易發(fā)生股靜脈血栓。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

DVT的診斷檢查

-I

125標記的纖維蛋白原腿部掃描

采用I

125標記的纖維蛋白原注射入靜脈，用同位素探頭測量體表放射性的增加。如果腿部任何一點的放射性與同肢體其他點或?qū)?cè)肢體的同一點相比增加20%，就考慮有血栓。如果腿部某一點的放射性當日與以前的讀數(shù)相比增加20%，也考慮有血栓。最好與其他方法聯(lián)合使用。第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MethodsofPreventingDVT

預防DVT的方法PreventionofStasisandEndothelialDamage(Mechanical)

預防血流淤滯和血管壁損傷（機械方式）Legelevationandearlyambulation

腿部抬高和早期下床活動Graduatedelasticcompression

梯度彈性加壓Intermittentpneumaticcompression間歇充氣加壓Plantarfootcompression腳底足部加壓第30頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MethodsofPreventingDVT

預防DVT的方法B.PreventionofH